一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科創(chuàng)傷性凝血病質(zhì)量控制查房課件01前言前言凌晨三點(diǎn)的搶救室，監(jiān)護(hù)儀的警報(bào)聲混著消毒水的氣味，我站在12床患者床頭，看著血壓計(jì)數(shù)字從85/50mmHg跌到78/42mmHg，心電監(jiān)護(hù)上的HR（心率）從120次/分跳到135次/分。這是一位半小時(shí)前因車禍送來(lái)的38歲男性，全身多處挫裂傷，右股骨開(kāi)放性骨折——這樣的場(chǎng)景，在急診科幾乎每天都在上演。但讓我捏緊心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線的，不是不斷滲出的傷口血，而是他剛剛出的凝血報(bào)告：PT（凝血酶原時(shí)間）18秒（正常11-13秒），APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）52秒（正常25-35秒），纖維蛋白原1.2g/L（正常2-4g/L），血小板89×10?/L（正常100-300×10?/L）。這不是單純的失血性休克，是創(chuàng)傷性凝血?。═rauma-InducedCoagulopathy,TIC）在作祟。前言2023年《中國(guó)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治規(guī)范》明確指出，約25%的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院時(shí)已合并TIC，其死亡率是無(wú)凝血病患者的3-4倍。作為急診科護(hù)士，我們常關(guān)注“止血、補(bǔ)液、抗休克”的顯性任務(wù)，卻容易忽視凝血功能這根“隱形的生命線”。今天的質(zhì)量控制查房，我們就以這例患者為切入點(diǎn)，從“發(fā)現(xiàn)-評(píng)估-干預(yù)-質(zhì)控”全流程梳理TIC的護(hù)理要點(diǎn)，因?yàn)槊恳淮螌?duì)凝血指標(biāo)的精準(zhǔn)把控，都可能把患者從死亡線上拉回來(lái)。02病例介紹病例介紹患者王某，男，38歲，建筑工人，2025年3月15日22:40因“車禍致全身多處疼痛、出血2小時(shí)”由120送入我院急診科。致傷經(jīng)過(guò)：患者騎電動(dòng)車與貨車相撞，被甩出車外，右側(cè)身體著地，右大腿被重物擠壓約10分鐘，現(xiàn)場(chǎng)可見(jiàn)右大腿開(kāi)放性傷口（約15cm×8cm）活動(dòng)性出血，意識(shí)清楚但煩躁，急救人員予加壓包扎、建立靜脈通道（復(fù)方氯化鈉500ml）后轉(zhuǎn)運(yùn)。入院評(píng)估（23:00）：生命體征：T35.8℃（低體溫），P128次/分（細(xì)速），R26次/分（淺快），BP82/50mmHg（休克血壓）；SPO?93%（面罩吸氧5L/min）。病例介紹專科情況：意識(shí)模糊（GCS評(píng)分12分：E3V4M5），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏；右側(cè)額部頭皮裂傷（約5cm）滲血，頸軟無(wú)抵抗；右側(cè)胸廓壓痛（未及骨擦感），雙肺呼吸音粗；腹軟，右上腹壓痛（-），無(wú)反跳痛；右大腿中段前側(cè)開(kāi)放性傷口，可見(jiàn)肌肉、筋膜外露，活動(dòng)性滲血（紗布浸透），右下肢遠(yuǎn)端皮膚蒼白、皮溫低，足背動(dòng)脈未觸及；全身皮膚散在瘀斑（以腰背部為主）。輔助檢查：血常規(guī)（23:10）：Hb82g/L（正常130-175g/L），PLT91×10?/L；凝血功能（23:15）：PT18.2s，APTT54.3s，F(xiàn)IB1.1g/L，D-二聚體12.5μg/ml（正常＜0.5μg/ml）；血?dú)夥治觯?3:20）：pH7.28（酸中毒），BE-6.2mmol/L，乳酸4.8mmol/L（高乳酸血癥）。病例介紹初步處理（23:00-23:30）：緊急止血：右大腿傷口再次加壓包扎（無(wú)效后予止血帶，標(biāo)記時(shí)間23:15）；頭皮裂傷縫合。液體復(fù)蘇：快速輸注平衡鹽1000ml+濃縮紅細(xì)胞2U+新鮮冰凍血漿400ml（目標(biāo)：收縮壓維持90-100mmHg）。監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（每5分鐘記錄BP、HR），每15分鐘觀察傷口滲血、肢端循環(huán)，急查床旁超聲（排除腹腔內(nèi)出血，提示右大腿肌間血腫）。此時(shí)，患者BP升至92/58mmHg，但HR仍120次/分，右大腿傷口紗布邊緣可見(jiàn)滲血擴(kuò)大，我摸了摸他冰涼的手背——這場(chǎng)“凝血保衛(wèi)戰(zhàn)”才剛剛開(kāi)始。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估TIC的核心是“創(chuàng)傷-休克-凝血功能紊亂”的惡性循環(huán)，護(hù)理評(píng)估需從“致傷因素-生理狀態(tài)-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)”三維度切入，像剝洋蔥一樣逐層分析。致傷因素評(píng)估患者為高能量鈍性傷（車禍+擠壓），符合TIC的高危條件（ISS評(píng)分≥16分，本例初步評(píng)估為22分）。擠壓傷導(dǎo)致的組織損傷釋放大量組織因子（TF），激活外源性凝血途徑；同時(shí)，右大腿長(zhǎng)時(shí)間受壓（約10分鐘）可能引發(fā)局部缺血-再灌注損傷，進(jìn)一步加劇炎癥因子（如IL-6、TNF-α）釋放，破壞凝血-抗凝平衡。生理狀態(tài)評(píng)估1低體溫（35.8℃）：體溫每下降1℃，凝血酶活性降低10%，血小板功能下降20%。患者入院時(shí)四肢濕冷，測(cè)腋溫僅35.8℃，這是TIC的“加速器”。2酸中毒（pH7.28）：氫離子直接抑制凝血酶原激活物生成，同時(shí)降低血小板黏附、聚集能力。血?dú)鈭?bào)告中的BE-6.2mmol/L提示代謝性酸中毒，需警惕進(jìn)一步惡化。3低灌注：右下肢遠(yuǎn)端蒼白、皮溫低、足背動(dòng)脈未觸及，結(jié)合乳酸4.8mmol/L（正常＜2mmol/L），說(shuō)明存在嚴(yán)重組織低灌注，乳酸堆積反過(guò)來(lái)抑制凝血因子活性。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估TIC的實(shí)驗(yàn)室特征是“消耗性凝血障礙+纖溶亢進(jìn)”。本例患者入院時(shí)PLT、FIB降低，PT/APTT延長(zhǎng)，D-二聚體顯著升高，符合“低凝+高纖溶”雙相表現(xiàn)。需注意的是，早期凝血指標(biāo)可能“正常”（因應(yīng)激性凝血激活），但30分鐘后復(fù)查更能反映真實(shí)狀態(tài)——我們?cè)?3:45復(fù)查凝血：PT21.5s，APTT62.1s，F(xiàn)IB0.9g/L，PLT78×10?/L，這印證了TIC的進(jìn)展。心理社會(huì)評(píng)估患者意識(shí)模糊但能感知疼痛，家屬在搶救室外哭泣，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)殘廢”“人能救回來(lái)嗎”。創(chuàng)傷的突發(fā)性和嚴(yán)重后果會(huì)引發(fā)患者及家屬?gòu)?qiáng)烈的焦慮、恐懼，而負(fù)性情緒會(huì)通過(guò)交感神經(jīng)興奮加重凝血紊亂（兒茶酚胺促進(jìn)纖溶），這也是護(hù)理評(píng)估不可忽視的部分。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估，我們提煉出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1依據(jù)：右大腿傷口滲血擴(kuò)大，PLT78×10?/L，F(xiàn)IB0.9g/L，D-二聚體12.5μg/ml。2.有出血加重的風(fēng)險(xiǎn)與凝血因子缺乏、血小板減少、纖溶亢進(jìn)有關(guān)31.組織灌注無(wú)效（外周組織）與低血容量、凝血功能障礙、低體溫有關(guān)依據(jù)：右下肢遠(yuǎn)端蒼白、皮溫低，足背動(dòng)脈未觸及；乳酸4.8mmol/L；BP92/58mmHg（休克代償期）。2體溫過(guò)低與暴露性低溫、休克導(dǎo)致產(chǎn)熱減少有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容01依據(jù)：腋溫35.8℃，四肢濕冷。03依據(jù)：患者煩躁（GCS評(píng)分下降至11分），家屬反復(fù)詢問(wèn)病情，聲音顫抖。5.焦慮（家屬）/恐懼（患者）與創(chuàng)傷嚴(yán)重性、預(yù)后不確定性有關(guān)02依據(jù)：D-二聚體顯著升高，F(xiàn)IB進(jìn)行性下降，PLT持續(xù)減少。4.潛在并發(fā)癥：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）與嚴(yán)重創(chuàng)傷、凝血-纖溶失衡有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：4小時(shí)內(nèi)糾正凝血功能紊亂（PT/APTT≤1.5倍正常上限，F(xiàn)IB≥1.5g/L，PLT≥100×10?/L），維持收縮壓≥90mmHg，體溫≥36℃，預(yù)防DIC發(fā)生，同時(shí)緩解患者及家屬的焦慮。組織灌注無(wú)效——“精準(zhǔn)復(fù)蘇，兼顧凝血”液體管理：遵循“限制性液體復(fù)蘇”原則，避免過(guò)度擴(kuò)容稀釋凝血因子。本例患者入院后已輸注晶體1500ml+紅細(xì)胞2U+血漿400ml，BP92/58mmHg，繼續(xù)目標(biāo)導(dǎo)向：收縮壓維持90-100mmHg（避免過(guò)高加重出血），每小時(shí)尿量≥0.5ml/kg（本例38kg×0.5=19ml/h，實(shí)際23:00-24:00尿量25ml，達(dá)標(biāo)）。凝血支持：根據(jù)2025年《創(chuàng)傷性凝血病急診護(hù)理專家共識(shí)》，F(xiàn)IB＜1.5g/L時(shí)需補(bǔ)充纖維蛋白原（本例0.9g/L，予纖維蛋白原4g靜脈輸注）；PLT＜100×10?/L且有活動(dòng)性出血時(shí)輸注單采血小板（本例78×10?/L，申請(qǐng)血小板1個(gè)治療量）。組織灌注無(wú)效——“精準(zhǔn)復(fù)蘇，兼顧凝血”保溫復(fù)溫：使用升溫毯（設(shè)置38℃）覆蓋軀干，避免暴露；輸注液體、血液制品前經(jīng)溫箱加熱至37℃（避免低溫血加重低體溫）；監(jiān)測(cè)肛溫（更準(zhǔn)確），目標(biāo)每小時(shí)升溫0.5-1℃（24:00肛溫36.2℃，達(dá)標(biāo)）。出血加重風(fēng)險(xiǎn)——“動(dòng)態(tài)觀察，主動(dòng)干預(yù)”傷口管理：右大腿傷口每15分鐘觀察滲血范圍（用記號(hào)筆標(biāo)記邊緣），發(fā)現(xiàn)23:45滲血擴(kuò)大3cm，立即報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整止血帶壓力（避免長(zhǎng)時(shí)間阻斷血流），并準(zhǔn)備床旁超聲評(píng)估深部血腫（提示肌間血腫5cm×4cm，無(wú)進(jìn)行性增大）。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：每30分鐘復(fù)查凝血功能（24:15復(fù)查：PT19.3s，APTT55.2s，F(xiàn)IB1.3g/L，PLT92×10?/L），動(dòng)態(tài)繪制“凝血指標(biāo)趨勢(shì)圖”，為調(diào)整治療提供依據(jù)。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予氨甲環(huán)酸1g（首劑）靜脈輸注（抑制纖溶亢進(jìn)），觀察有無(wú)血栓風(fēng)險(xiǎn)（如雙下肢腫脹、意識(shí)改變）。出血加重風(fēng)險(xiǎn)——“動(dòng)態(tài)觀察，主動(dòng)干預(yù)”環(huán)境控制：搶救室溫度調(diào)至24-26℃，關(guān)閉門窗減少對(duì)流；患者身體覆蓋保溫毯（非普通棉被，減少輻射散熱）。ACB氣道加溫：面罩吸氧改為加溫濕化吸氧（溫度37℃），減少呼吸道散熱。避免醫(yī)源性失溫：盡量縮短暴露時(shí)間（如查體、換藥時(shí)僅暴露必要部位），使用預(yù)熱的生理鹽水沖洗傷口。3.體溫過(guò)低——“多維度保溫，避免失溫”潛在DIC——“早識(shí)別，早阻斷”觀察“DIC預(yù)警信號(hào)”：皮膚瘀斑是否擴(kuò)大（本例腰背部瘀斑無(wú)新增），黏膜有無(wú)出血（口腔、鼻腔無(wú)滲血），靜脈穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血（23:30穿刺點(diǎn)滲血，按壓5分鐘后停止）。監(jiān)測(cè)D-二聚體及FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）：24:15復(fù)查D-二聚體10.2μg/ml（較前下降），提示纖溶被部分抑制。多學(xué)科協(xié)作：與檢驗(yàn)師溝通“急查凝血”的時(shí)效性（從采血到出報(bào)告＜20分鐘），與外科醫(yī)生討論是否需手術(shù)止血（本例因凝血未糾正，暫保守治療）。焦慮/恐懼——“共情溝通，信息透明”對(duì)患者：意識(shí)模糊時(shí)輕聲安慰“我們?cè)谌饶悖瑐谝呀?jīng)止血了”，觸摸手背傳遞安全感；意識(shí)轉(zhuǎn)清后（00:30GCS評(píng)分13分），用簡(jiǎn)單語(yǔ)言解釋“現(xiàn)在血壓穩(wěn)定了，凝血藥在幫助止血，你配合保暖和不動(dòng)，恢復(fù)會(huì)更快”。對(duì)家屬：每30分鐘更新病情（“現(xiàn)在血壓穩(wěn)定，凝血指標(biāo)在好轉(zhuǎn)，需要再觀察2小時(shí)”），避免使用“可能”“大概”等模糊詞匯；解釋止血帶使用時(shí)間（不超過(guò)2小時(shí)，已標(biāo)記23:15，計(jì)劃01:15松綁），減少家屬疑慮。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TIC的并發(fā)癥像“多米諾骨牌”，一個(gè)處理不當(dāng)就可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：失血性休克進(jìn)展觀察：HR＞120次/分、BP＜90/50mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h、乳酸＞4mmol/L（本例00:30乳酸3.2mmol/L，提示灌注改善）。護(hù)理：嚴(yán)格記錄每小時(shí)出入量（包括隱性失血：傷口滲血約200ml/小時(shí)），動(dòng)態(tài)調(diào)整輸液速度（避免中心靜脈壓＞12cmH?O，防止肺水腫）。DIC觀察：皮膚黏膜廣泛出血（如注射部位瘀斑、鼻出血）、微循環(huán)障礙（指端發(fā)紺、甲床充盈時(shí)間＞3秒）、多器官功能障礙（如少尿、意識(shí)改變）。護(hù)理：一旦懷疑DIC，立即備血（冷沉淀、血小板），避免肌內(nèi)注射（減少出血風(fēng)險(xiǎn)），監(jiān)測(cè)血?dú)猓ň璐x性酸中毒加重）。低溫相關(guān)并發(fā)癥（如心律失常）觀察：心電圖有無(wú)J波（低溫特征性改變）、心率是否＜50次/分（本例HR維持110-120次/分，無(wú)異常波形）。護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，復(fù)溫過(guò)程中避免升溫過(guò)快（每小時(shí)＜2℃），防止外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓驟降。07健康教育健康教育凌晨1點(diǎn)，患者BP穩(wěn)定在102/65mmHg，HR105次/分，右大腿滲血明顯減少，凝血指標(biāo)：PT16.8s，APTT48.2s，F(xiàn)IB1.6g/L，PLT105×10?/L——他暫時(shí)“闖過(guò)”了TIC的急性期。這時(shí)候，健康教育要“分階段、個(gè)性化”。急性期（24小時(shí)內(nèi)）：對(duì)患者：強(qiáng)調(diào)“制動(dòng)”的重要性（右下肢絕對(duì)制動(dòng)，避免加重出血）；解釋“保溫毯”“加熱輸液”的必要性（“身體暖了，血才容易止住”）；指導(dǎo)深呼吸（“別太緊張，慢慢吸氣呼氣，能幫血壓穩(wěn)定”）。對(duì)家屬：說(shuō)明“凝血功能恢復(fù)需要時(shí)間”（可能需2-3天），避免催促“為什么還不手術(shù)”；教會(huì)觀察患者意識(shí)（“如果他叫不醒，或者說(shuō)胡話，要馬上叫護(hù)士”）。健康教育恢復(fù)期（24小時(shí)后）：飲食指導(dǎo)：待胃腸功能恢復(fù)（腸鳴音正常、無(wú)腹脹）后，從流質(zhì)（溫牛奶、米湯）過(guò)渡到高蛋白飲食（魚(yú)肉、雞蛋），補(bǔ)充維生素K（菠菜、西蘭花）促進(jìn)凝血因子合成?；顒?dòng)指導(dǎo)：逐步恢復(fù)床上活動(dòng)（如翻身、抬腿），避免突然坐起（防止體位性低血壓）；右下肢避免負(fù)重（需骨科評(píng)估后決定）。隨訪計(jì)劃：出院后1周復(fù)查凝血功能（重點(diǎn)看PT、FIB），如有皮膚瘀斑、鼻出血、黑便，立即就診。08總結(jié)總結(jié)站在清晨5點(diǎn)的搶救室，看著王某的監(jiān)護(hù)儀上HR穩(wěn)定在95次/分，體溫36.8℃，他閉著眼睛說(shuō)“手不冷了，傷口沒(méi)那么疼了”——這是對(duì)我們12小時(shí)努力最好的回報(bào)。這次查房讓我深刻體會(huì)到：TIC的護(hù)理不是“被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑”，而是“主動(dòng)評(píng)估-動(dòng)態(tài)干預(yù)-多學(xué)科協(xié)作”的閉環(huán)管理。從關(guān)