1010醫(yī)院感染評(píng)分細(xì)則

附件2?1:

湖南省醫(yī)院感染管理年度督查和評(píng)價(jià)細(xì)則（基層版1）（總分100

分）（適用于一級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

一、醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作督查評(píng)價(jià)（42分）

條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值督查評(píng)價(jià)方法得分扣分

理由

該項(xiàng)

得分

1-1醫(yī)院感染管理的組

織體系

（共3分）

1、成立醫(yī)院感染管理小組，由基層醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，實(shí)

把手負(fù)責(zé)制；（0.5分）

2、醫(yī)院感染管理小組成員組成及職責(zé)符合《醫(yī)院感染管理辦法》

（衛(wèi)

生部令第48號(hào)）第七條要求，建立感控會(huì)議制度，定期研究、協(xié)

調(diào)和解

決有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問題（1~2次/年）；（0.5分）

3、指定負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的部門及負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的兼職或?qū)?/p>

職人

員，并明確職責(zé)（1分）；專（兼）職人員要求每年不少于1次參

加省級(jí)或

市以上醫(yī)院感染管理專業(yè)課程崗位培訓(xùn)（1分）。

1、院感管理小組組長(zhǎng)訪

談，查閱文件資料，實(shí)地

考查院感工作情況。

2、查閱資料及會(huì)議記

錄。

3、4、提問并抽查科級(jí)

工作記錄本及其他相關(guān)資

料。

1-2醫(yī)院感染管理的規(guī)

章制度

（共2分）

1、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基

本要

求》，制定和完善切合醫(yī)院實(shí)際的醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。

包括但不

限于：醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置

預(yù)案、消

毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、消毒藥械及一次性用品管理制度、重

點(diǎn)科室醫(yī)

院感染管理制度、醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲制度、職業(yè)暴露

處理方案、

醫(yī)療廢物管理制度等；（1分）

2、醫(yī)院感染管理部門有年度工作計(jì)劃，有實(shí)施、有評(píng)價(jià)、有總結(jié),

體

現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（1分）

查閱資料。

條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值督查評(píng)價(jià)方法得分扣分

理由

該項(xiàng)

得分

1-3醫(yī)院感染管理

對(duì)醫(yī)院布局和

流程的要求

（共2分）

L布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活

區(qū)等

區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，布局合理，標(biāo)識(shí)清楚，通風(fēng)良好；（1分）

2、醫(yī)院建筑（尤其是重點(diǎn)部門）在新建、擴(kuò)建或改建前，須有醫(yī)

院感

染專兼（職）人員參與圖紙?jiān)O(shè)計(jì)討論；醫(yī)院感染管理部門應(yīng)參與

工程驗(yàn)收。

（1分）

查醫(yī)院重點(diǎn)部門設(shè)計(jì)圖

紙簽名留樣和內(nèi)部文件。

1-4醫(yī)院感染防控知識(shí)

的培訓(xùn)與教育

（共5分）

1、有年度全院各級(jí)各類工作人員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和技能

培訓(xùn)I

計(jì)劃，培訓(xùn)計(jì)劃內(nèi)容詳實(shí)（目的、對(duì)象、內(nèi)容、形式）；（1分）

2、培訓(xùn)資料完整（講義、課件、簽到、照片及考卷等），有實(shí)施、

有

考核、有記錄；（1分）

3、有培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)、追蹤考查，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)；（1分）

4、臨床科室有醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄,每季度一次；（1分）

5、醫(yī)務(wù)人員熟悉或掌握本年度培訓(xùn)內(nèi)容。（1分）

查閱資料，提問。

1-5醫(yī)院感染病例

監(jiān)測(cè)

（共4分）

1、有住院患者和門診患者的醫(yī)院感染與醫(yī)源性感染登記本；（1

分）

2、發(fā)生醫(yī)院感染的住院患者的病歷中感染相關(guān)情況的描述、檢查、

分

析、診斷、處理、轉(zhuǎn)歸等記錄詳實(shí)完整；門診病歷記載醫(yī)源性感

染相關(guān)內(nèi)

容；（1分）

3、制定并執(zhí)行醫(yī)院感染與醫(yī)源性感染聚集性發(fā)生、暴發(fā)及突發(fā)事

件報(bào)

告與控制的規(guī)章制度和處置預(yù)案；（1分）

4、醫(yī)院感染與醫(yī)源性感染暴發(fā)事件發(fā)生時(shí)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)逐級(jí)上

報(bào)，

相關(guān)部門及時(shí)組織調(diào)查和干預(yù)，采取相應(yīng)的控制措施，有分析報(bào)

告及總結(jié)。

（1分）

1、查閱資料。

2、查院感病歷。

3、4查發(fā)生院感聚集性

發(fā)生、暴發(fā)等事件的資料，

無(wú)事件發(fā)生考察處理能

力。

條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值督查評(píng)價(jià)方法得分扣分

理由

該項(xiàng)

得分

1-6消毒滅菌管理

（共6分）

L進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損

黏

膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；耐熱、耐濕的手

術(shù)器械，

應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。（1分）

2、接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。

(1

分）

3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一人一

用

一滅菌。（1分）

4、應(yīng)根據(jù)消毒對(duì)象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑必須由醫(yī)療

機(jī)

構(gòu)統(tǒng)一采購(gòu)，購(gòu)入時(shí)索要《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、

《消毒產(chǎn)品衛(wèi)

生安全評(píng)價(jià)報(bào)告》等證明文件，建立進(jìn)貨驗(yàn)收和出入庫(kù)登記賬冊(cè)。

嚴(yán)格按

照消毒劑使用說(shuō)明書中的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)正確使用。

醫(yī)務(wù)人員

應(yīng)掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影

響因素等，

保證消毒效果的可靠。（0.5分）

5、被骯病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診

療器

械、器具和物品，應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》

（WS/T367-2012）有

關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（0.5分）

6、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)，功能區(qū)域（污染區(qū)域、清潔區(qū)域）清

楚，

工作流程（清洗消毒、包裝滅菌、存儲(chǔ)發(fā)放）清晰，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照

《醫(yī)院消

毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》

（WS310.2-2009）

規(guī)定對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗消毒，并使用壓力蒸汽滅

菌法滅菌

并進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)（‘58.1.壓力蒸汽滅菌"節(jié)選見附件1）。

沒有設(shè)置消

毒供應(yīng)室的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以委托經(jīng)地級(jí)市以上衛(wèi)生計(jì)生行政

部門認(rèn)定

合格的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗、

消毒和滅

菌。（0.5分）

7、無(wú)菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。無(wú)菌物品必須

保持

包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包

者姓名或

編號(hào)、滅菌器編號(hào)、滅菌批次號(hào)等標(biāo)識(shí)，按滅菌日期順序置于無(wú)

菌物品存

放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。（0.5分）

8、從無(wú)菌容器中取用無(wú)菌物品時(shí)應(yīng)使用無(wú)菌持物鉗（銀）。從無(wú)

菌容

器（包裝）中取出的無(wú)菌物品，雖未使用也不可放入無(wú)菌容器

（包裝）內(nèi)，

應(yīng)重新滅菌處理后方可使用。（0.5分）

9、有小型滅菌器的管理制度與使用流程，滅菌器類型與滅菌物品、

時(shí)

間、程序選擇匹配正確，有效果監(jiān)測(cè)。（0.5分）

1、2、3、抽查2個(gè)普通

臨床科室查看使用、監(jiān)測(cè)

情況和記錄、報(bào)告單。

4、抽查1個(gè)小型滅菌器

使用科室工作情況與記錄

資料。

條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值督查評(píng)價(jià)方法得分扣分

理由

該項(xiàng)

得分

1-7手衛(wèi)生規(guī)范

（共6分）

1、配備足夠、規(guī)范和便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，應(yīng)配備流動(dòng)水洗手設(shè)施、

干

手裝置、速干手消毒劑，張貼六步洗手圖示，重點(diǎn)部門應(yīng)配備非

手觸式水

龍頭，取消塊狀肥皂洗手；（2分）

2、開展對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的宣傳教育與培訓(xùn)；（1分）

3、醫(yī)務(wù)人員知曉《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，操作正確率和依從性

逐年

提高；（2分）

4、有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、操作正確率和依從性的督導(dǎo)

檢查。

（1分）

1、抽查2個(gè)臨床科室。

2、4、查相關(guān)資料。

3、抽查考核4位工作人

員。

1-8隔離技術(shù)、職業(yè)防

護(hù)與無(wú)菌技術(shù)操作

管理

（共3分）

1、有符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的基本隔離設(shè)施與具體措施，隔

離標(biāo)

識(shí)清楚；（1分）

2、在相應(yīng)的地點(diǎn)備有適宜的防護(hù)用品，包括手套、外科口罩和

N95

口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時(shí)配備眼罩、防護(hù)面罩等,

防護(hù)用

品達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；（1分）

3、醫(yī)務(wù)人員正確落實(shí)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》中的隔離、防護(hù)要求

與無(wú)

菌技術(shù)操作規(guī)范。（1分）

1、2、抽查2個(gè)科室（除

胃鏡室、口腔科和感染性

疾病科外）的設(shè)施、標(biāo)識(shí)、

用品等配備。

3、現(xiàn)場(chǎng)考查執(zhí)行情況。

1-9醫(yī)院感染的職業(yè)暴

露處理

（共3分）

L建立并落實(shí)職業(yè)暴露處理的程序，有處理、報(bào)告及追蹤等相關(guān)

記錄；

（1分）

2、工作人員了解職業(yè)暴露處理方法和規(guī)定；（1分）

3、考查院科兩級(jí)及時(shí)處理職業(yè)暴露事件的能力。（1分）

查醫(yī)院正式文件、資料、

記錄，詢問醫(yī)務(wù)人員2人。

1-10消毒藥械與一次性

用品的管理

（共3分）

一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購(gòu)，購(gòu)入時(shí)索要

《醫(yī)療

器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》及附件、《醫(yī)

療器械經(jīng)營(yíng)

企業(yè)許可證》等證明文件，并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，建立出入庫(kù)登記賬

冊(cè)。用前

應(yīng)檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有相

應(yīng)的中文

標(biāo)識(shí)等，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)不得使用。使用中發(fā)

生熱原反

應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止使用，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)

療機(jī)構(gòu)主

管部門；（1分）

查閱醫(yī)院正式文件和資

料，抽查臨床科室正在使

用的消毒劑、消毒器械、

衛(wèi)生用品、一次性用品各

一種。

每項(xiàng)1分。

條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值督查評(píng)價(jià)方法得分扣分

理由

該項(xiàng)

得分

1-10消毒藥械與一次性

用品的管理

（共3分）

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)

家有

關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。使用后的

一次性使

用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。（1分）

3、醫(yī)院消毒藥械和一次性用品管理的正式文件中應(yīng)有醫(yī)院感染管

理部

門對(duì)《消毒產(chǎn)品分類目錄》中的消毒劑、消毒器械、生物指示物、

化學(xué)指

示物、滅菌包裝物、納入消毒劑、消毒器械管理的其他物品、衛(wèi)

生用品以

及一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的相關(guān)證件進(jìn)行準(zhǔn)入審核的內(nèi)容。（1

分）

1-11手術(shù)部位感染的防

控

（共2分）

L制定外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制規(guī)章制度和工作規(guī)范，手術(shù)

器械

清洗滅菌符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求。（1分）

2、落實(shí)手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施，如正確清潔手術(shù)部位皮膚

和去

除影響手術(shù)操作的毛發(fā)，正確外科洗手與手消毒，無(wú)菌操作符合

要求，正

確手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前有效控制糖尿病患者的血糖水

平，術(shù)后

密切觀察患者手術(shù)部位切口情況，開展手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)。（1分）

1、查閱資料。

2、查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查

落實(shí)情況，查看2例手術(shù)

部位感染病歷資料。

1-12抗菌藥物管理

（共3分）

L開展針對(duì)醫(yī)師的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法與常見感染診療方

案的培

訓(xùn)。（1分）

2、嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，合理使用抗菌藥物。

規(guī)范抗

菌藥物的種類、劑量、給藥時(shí)間和途徑，嚴(yán)格遵循〃能口服的不

注射，能肌肉

注射的不靜脈注射〃的用藥原則。（1分）

3、開展住院患者與門診患者抗菌藥物臨床使用率、聯(lián)合使用率、

使用指

征、藥品選擇、用藥方式等合理用藥指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與反饋。（1分）

1、3查閱資料。

2、查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查

落實(shí)情況，查看住院病歷

與門診病歷等有關(guān)資料。

每項(xiàng)1分。

二、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染質(zhì)量管理督查評(píng)價(jià)（42分）

條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值督查評(píng)價(jià)方法得分扣分

理由

該項(xiàng)

得分

2-1消毒供應(yīng)中

心的醫(yī)院感

染管理

（共7分）

1、布局合理，周圍無(wú)污染源，內(nèi)部三區(qū)清晰，區(qū)域間有實(shí)際屏障，

天

花板、墻壁、地面光滑、無(wú)裂隙、易于清潔消毒。工作流程符合

醫(yī)院感染

防控要求，物流由污到潔；（1分）

2、有針對(duì)消毒供應(yīng)中心特點(diǎn)的消毒隔離制度、措施，有健全的工

作制

度、工作程序、操作規(guī)范并實(shí)施到位；（1分）

3、有物品回收、消毒、清洗、敷料制作、組裝、滅菌、儲(chǔ)藏、發(fā)

送等

必要的房間和設(shè)備（清洗消毒器、超聲清洗機(jī)、制水設(shè)備、水槍、

氣槍、

干燥柜、脈動(dòng)壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、醫(yī)用封口機(jī)、快速

生物培養(yǎng)

閱讀儀等）；（1分）

4、有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度及合適、合格的防護(hù)用品并能正確使用；

（1分）

5、所有診療器械由消毒供應(yīng)室統(tǒng)一回收處理，科室不得有可重復(fù)

使用

診療器械自備包，或者按《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)

院消毒供應(yīng)

中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》以及《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清

洗消毒及

滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求執(zhí)行；（1分）

6、進(jìn)行器械清洗、消毒、滅菌流程環(huán)節(jié)管理，有相應(yīng)的質(zhì)量檢查

記錄。

有外來(lái)器械的管理和準(zhǔn)入制度，交接、處理及保存等記錄完整；

（1分）

7、沒有設(shè)置消毒供應(yīng)室的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，正式委托經(jīng)地級(jí)市以上

衛(wèi)生

計(jì)生行政部門認(rèn)定的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器

械進(jìn)行清

洗、消毒和滅菌。（1分）

L現(xiàn)場(chǎng)檢查。

2、查閱資料，按照《醫(yī)院

消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、

《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消

毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、

《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消

毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》檢

查。

3、現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備、設(shè)施。

4、查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看防

護(hù)用品準(zhǔn)備和使用情況。

5、查閱資料、記錄，并現(xiàn)

場(chǎng)查看。

6、查閱資料、記錄等。

7、抽查滅菌包兩個(gè)。

8、查閱委托資料、質(zhì)量檢

查記錄等。

條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值督查評(píng)價(jià)方法得分扣分

理由

該項(xiàng)

得分

2-2手術(shù)室的醫(yī)院感染

管理

（共5分）

1.獨(dú)立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識(shí)清楚、清潔衛(wèi)生。連臺(tái)

手術(shù)之

間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理。（1分）

2.凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科

口罩、

鞋。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如在同一手術(shù)間進(jìn)行，應(yīng)先

安排非感

染手術(shù)、再安排感染手術(shù)。（1分）

1、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

2、查閱資料。

3、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

4、查閱資料并現(xiàn)場(chǎng)考核。

5、查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查。

2-2手術(shù)室的醫(yī)院感染

管理

（共5分）

3.手術(shù)器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、

包裝、

滅菌應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸

汽滅菌。

滅菌后的手術(shù)器械包應(yīng)存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)。麻醉用具定

期清潔、

消毒。可復(fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡(jiǎn)易呼吸器等須

〃一人一

用一消毒〃，清潔、干燥、密閉保存。（1分）

4、手術(shù)室應(yīng)建立醫(yī)務(wù)人員感染控制基本知識(shí)崗前培訓(xùn)制度、手術(shù)

人員

手衛(wèi)生制度、感染手術(shù)的管理制度、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全制度、術(shù)

后切口感

染的隨防制度、手術(shù)部（室）清潔消毒隔離制度以及手術(shù)部（室）

外來(lái)器

械管理制度等醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度；（1分）

5、每個(gè)手術(shù)間應(yīng)只設(shè)1張手術(shù)臺(tái)；外科手術(shù)洗手設(shè)施應(yīng)符合

WS/T313

要求，有特殊感染病人如開放性肺結(jié)核、炭疽等病人的隔離措施

及術(shù)后的

消毒措施。（1分）

2-3內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染

管理

（共4分）

1、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受相關(guān)的醫(yī)

院感染

管理知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度；（1分）

2、設(shè)立單獨(dú)的清洗消毒室，室內(nèi)通風(fēng)良好并有排氣裝置，不同部

位

的內(nèi)鏡洗消設(shè)施分開；（1分）

3、內(nèi)鏡的清洗消毒符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的通知》

要求；（1分）

4、操作人員防護(hù)用品配備齊全，防護(hù)到位。（1分）

1、查閱資料。

2、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

3、查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查。

4、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值督查評(píng)價(jià)方法得分扣分

理由

該項(xiàng)

得分

2-4檢驗(yàn)科的醫(yī)院感染

管理

（共3分）

1、布局合理，區(qū)域間有實(shí)際屏障；（1分）

2、工作人員掌握醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)，有本科室消毒隔離制度

并

落實(shí)；（1分）

3、操作臺(tái)及各種物體表面、地面每日定時(shí)清潔消毒。（1分）

L現(xiàn)場(chǎng)檢查。

2、查閱資料和抽查2名

醫(yī)務(wù)人員感控知識(shí)掌握情

況。

3、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

2-5口腔科的醫(yī)

院感染管理

（共4分）

1、布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置。如開展拔牙、

口腔外傷縫合等項(xiàng)目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室。器械、器具等診療

用品配

置數(shù)量應(yīng)與診療工作量相符合，使用防虹（回）吸手機(jī)。（1分）

2、進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原

則，

必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進(jìn)行可能造成粘膜破

損的操

作時(shí)，所用器械必須滅菌。（1分）

3、口腔綜合治療椅、操作臺(tái)面及所使用儀器、物體表面至少每天

清潔

和消毒，有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒。（1分）

4、診療過(guò)程實(shí)施有效的感染防控和職業(yè)防護(hù)措施。（1分）

1、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

2、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

3、4現(xiàn)場(chǎng)檢查。

2-6感染性疾病

科的醫(yī)院感

染管理

（共4分）

L感染性疾病科門診布局合理，分區(qū)明確，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)

檢

分診制度；（1分）

2、病房建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及等相關(guān)法律

法

規(guī)和規(guī)范，建立健全醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)

防和控

制傳染病醫(yī)源性感染；（1分）

工醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，配備必

要

的防護(hù)設(shè)施和用品，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照區(qū)域與流程要求著裝，正

確使用

防護(hù)用品；（1分）

4、傳染性疾病應(yīng)急事件反應(yīng)迅速有效，加強(qiáng)傳染病患者的管理。

(1

分）

1、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

2、抽查醫(yī)師、護(hù)士各一

名相關(guān)制度落實(shí)情況。

3、查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查。

4、查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查。

條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值督查評(píng)價(jià)方法得分扣分

理由

該項(xiàng)

得分

2-7產(chǎn)房的醫(yī)院感染管

理

（共6分）

1、區(qū)域相對(duì)獨(dú)立、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；

建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于20m2。（1分）

2、凡進(jìn)入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)

用

外科口罩、鞋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。接觸產(chǎn)婦所有診療物品

應(yīng)〃一人

一用一消毒或滅菌〃，產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)〃一人一換〃。落

實(shí)接產(chǎn)外

科手消毒。（1分）

3、對(duì)傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)

婦，

應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進(jìn)行助產(chǎn)，

所用物

品做好標(biāo)識(shí)單獨(dú)處理。分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。

（1分）

人流室參照產(chǎn)房執(zhí)行。（3分）

1、現(xiàn)場(chǎng)檢查;

2、查資料，現(xiàn)場(chǎng)查看工

作流程和物品處理情況。

3、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

2-8中醫(yī)臨床科室（共

4分）

1.保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污

染應(yīng)

及時(shí)更換。配有洗手設(shè)施和干手用品。（1分）

2.進(jìn)行針灸穿刺操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進(jìn)行穿

刺部

位的皮膚消毒；針灸針具（毫針、耳針、頭針、長(zhǎng)圓針、梅花針、

三棱

針、小針刀等）做到〃一人一針一用一滅菌〃，火罐〃一人一用

一消毒〃。（1

分）

3.進(jìn)行拔罐、刮族、中藥足浴等操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)

程，

必要時(shí)進(jìn)行操作部位的皮膚消毒；相關(guān)器具和物品做到〃一人一

用一消

毒”或〃一人一用一滅菌〃。（1分）

4.一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)

使

用，用后按損傷性醫(yī)療廢物處理；可重復(fù)使用的針灸針具及拔罐、

刮旗

中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進(jìn)行清洗與滅菌。（1分）

現(xiàn)場(chǎng)查看

條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值督查評(píng)價(jià)方法得分扣分

理由

該項(xiàng)

得分

2-9治療室、換藥室、

注射室

（共3分）

1、保持室內(nèi)物體表面、地面清潔。室內(nèi)應(yīng)設(shè)流動(dòng)水洗手池，洗手

液、

干手設(shè)施（用品），速干手消毒劑等；手消毒劑應(yīng)標(biāo)啟用時(shí)間，

在有效期

內(nèi)使用。（1分）

2、治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污

染區(qū)；

利器盒放置于治療車的側(cè)面；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有

速干手消毒

劑。（1分）

3、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按照先清潔傷口、后感染傷口依

次

進(jìn)行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等應(yīng)就地（診室或病室）

嚴(yán)格

隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。感染性敷料

應(yīng)棄置

于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物袋內(nèi)并及時(shí)密封。（1分）

現(xiàn)場(chǎng)查看

2-10

普通病房

（共2分）

1、病房整潔，床單元應(yīng)定期清潔，遇污染時(shí)及時(shí)清潔與消毒。直

接

接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時(shí)更換。（1分）

2、病人出院或死亡后應(yīng)對(duì)床單元及其殂鄰區(qū)域進(jìn)行清潔和終末消

（1分）

三、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染質(zhì)量管理督查評(píng)價(jià)（16分）

條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值督查評(píng)價(jià)方法得分扣分

理由

該項(xiàng)

得分

條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值督查評(píng)價(jià)方法得分扣分

理由

該項(xiàng)

得分

3-1

安全注射

（共6分）

1.進(jìn)行注射操作前半小時(shí)應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的

人員

活動(dòng)。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作。（1分）

2酒己藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行注射

器〃一

人一針一管一用〃。（1分）

3.盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無(wú)法避免時(shí)，應(yīng)保證

//

人一針一管一用〃，嚴(yán)禁使用過(guò)的針頭及注射器再次抽取藥液。

（1分）

4.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明開啟日期和時(shí)

間，放置

時(shí)間超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不

得使用。滅

菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過(guò)24小E寸，

提倡使用小

包裝。（1分）

5.盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密

閉保存，

每周更換2次，同時(shí)更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、

酒精，啟封

后使用時(shí)間不超過(guò)7天。（1分）

6.藥品保存應(yīng)遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區(qū)

域，疑有

污染時(shí)應(yīng)立即停止使用并按要求處置（1分）。

查資料，現(xiàn)場(chǎng)查看

3-2各種插管后的感染

預(yù)防措施

（共3分）

1、氣管插管：如無(wú)禁忌，患者應(yīng)采用床頭抬高30-45度體位，且

盡

可能采用無(wú)創(chuàng)通氣；吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；重復(fù)使用的呼吸機(jī)管

道、霧

化器須滅菌或高水平消毒。呼吸機(jī)管道如有明顯分泌物污染應(yīng)及

時(shí)更換；

濕化器添加水應(yīng)使用無(wú)菌水每天更換。對(duì)危重病人須注意口腔P

生，實(shí)

施正確的口腔護(hù)理。（1分）

2、導(dǎo)尿管：采用連續(xù)密封的尿液引流系統(tǒng)；懸垂集尿袋并低于膀

胱

水平，不接觸地面。采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。不常規(guī)沖洗

膀胱預(yù)

防尿路感染。保持會(huì)陰部清潔。（1分）

3、血管內(nèi)置管：開展血管內(nèi)置管（包括留置針）的使用、維護(hù)及

相關(guān)感

染的預(yù)防與控制培訓(xùn)"呆持插管部位清潔，置管時(shí)遵守?zé)o菌操作,

有污染時(shí)

及時(shí)更換敷貼；連接導(dǎo)管時(shí)需做好導(dǎo)管端口的消毒。每曰評(píng)估，

及時(shí)撤管。

（1分）

查資料，現(xiàn)場(chǎng)查看

條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值督查評(píng)價(jià)方法得分扣分

理由

該項(xiàng)

得分

3-3

手術(shù)操作

（共2分）

1、擇期手術(shù)病人術(shù)前清潔手術(shù)部位皮膚，備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)

行，

手術(shù)切口皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求。手術(shù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按

照《醫(yī)

務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）的要求做好洗手和外科

手消毒（節(jié)

選見附件3）。（1分）

2、對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，盡量選擇

遠(yuǎn)

離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。術(shù)

后保持

引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。（1分）

查資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，

每項(xiàng)一分。

3-4

超聲檢查

（共2分）

1.超聲探頭（經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進(jìn)行超

聲檢

查）須做到一人一用一消毒或隔離膜等。（1分）

2.每班次檢查結(jié)束后，須對(duì)超聲探頭等進(jìn)行徹底清潔和消毒處理,

干

燥保存。（1分）

查資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，

每項(xiàng)一分。

3-5醫(yī)療廢物管理

（共3分）

L當(dāng)?shù)赜嗅t(yī)療廢物集中處置單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類、

收集后，置于醫(yī)療廢物暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并與醫(yī)療廢物集中處

置單位

進(jìn)行交接登記，記錄單至少保存3年。（1分）

2、自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時(shí)焚燒，不能焚燒的可采取

消

毒并毀形后填埋處理。（1分）

3、污水處理符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》（GB18466-

2005）的相

關(guān)要求，有條件的或20張床位及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備污水處理

設(shè)施，并

設(shè)專（兼）職人員負(fù)責(zé)，健全制度，明確職責(zé)；設(shè)備運(yùn)行正常，

藥品按時(shí)

投放、定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，登記項(xiàng)目齊全，資料保存完整，污水排放

符合國(guó)家

標(biāo)準(zhǔn)。沒有條件的或20張床位以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的污水、

傳染病病

人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒，

達(dá)到國(guó)家

規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放。（1分）

查資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，

每項(xiàng)一分。

備注：

1、此《細(xì)則》由省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管處和省醫(yī)院感染管理質(zhì)量

控制中心組織相關(guān)專家制定，征求并匯總了委基層衛(wèi)生處、婦幼保健

處及各市州衛(wèi)生行政和院感質(zhì)控中心意見，實(shí)施中相關(guān)意見建議可反

饋至委醫(yī)政醫(yī)管處或省院感質(zhì)量控制中心；

2、止匕《細(xì)則》中涉及的專科醫(yī)院和部分二級(jí)醫(yī)院沒有的學(xué)科，市

州衛(wèi)生行政在抽查評(píng)價(jià)中根據(jù)實(shí)際情況確定檢查條目，客觀進(jìn)行評(píng)價(jià)；

3、止匕《細(xì)則》為基本條款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺失的管理?xiàng)l款，要通過(guò)檢

查不斷規(guī)范和完善，持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

附件2-2:

湖南省醫(yī)院感染管理年度督查和評(píng)價(jià)細(xì)則（基層版2）（總分100

分）

（適用于個(gè)體診所、村衛(wèi)生室）

條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值督查評(píng)價(jià)方法督查評(píng)價(jià)

得分

扣分

理由

該項(xiàng)

得分

1-1

醫(yī)院感染

管理

（共3分）

醫(yī)院感染管理實(shí)行法人負(fù)責(zé)制，應(yīng)知曉醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定。

且工作人員必須

參加縣級(jí)以上醫(yī)院感染管理培訓(xùn)，三年至少一次，新上崗人員同

年必須參加一次。

查閱資料

1-2

醫(yī)院感染

管理的規(guī)

章制度

（共3分）

依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，結(jié)合實(shí)際及時(shí)修訂完善醫(yī)院感

染管理各項(xiàng)規(guī)章

制度。包括：醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告處置流程、消毒隔

離制度、手衛(wèi)生制

度、消毒藥械及一次性用品管理制度、職業(yè)暴露處理方案等。

查閱資料。

1-3

布局和流

程的要求

（共4分）

診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，布局流程應(yīng)遵循

潔污分開的原則，

診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，布局合理，標(biāo)識(shí)

清楚，通風(fēng)良好。

查現(xiàn)場(chǎng)。

1-4

感染病例

監(jiān)測(cè)

（共4分）

1、建立醫(yī)源性感染與醫(yī)院感染登記本，登記患者姓名、年齡、住

址、聯(lián)系方式、

醫(yī)源性感染與醫(yī)院感染名稱、發(fā)生時(shí)間、可能原因，登記人姓名

等；（2分）

2、制定并執(zhí)行醫(yī)院感染與醫(yī)源性感染聚集性發(fā)生、暴發(fā)及突發(fā)事

件報(bào)告與控制

的規(guī)章制度和處置預(yù)案；（1分）

3、醫(yī)源性感染與醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生時(shí)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)逐級(jí)上

報(bào)。（1分）

1、查閱資料。

2、查發(fā)生院

感聚集性發(fā)生、

暴發(fā)等事件的

資料，無(wú)事件發(fā)

生考察處理能

力。

條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值督查評(píng)價(jià)方法督查評(píng)價(jià)

得分

扣分

理由

該項(xiàng)

得分

1-5

消毒滅菌

管理

（共20分）

L進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損

黏膜、組織的

診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；（4分）

2、接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。

（2分）

3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一

滅菌。（4分）

4、應(yīng)根據(jù)消毒對(duì)象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑購(gòu)入時(shí)索要

《消毒產(chǎn)品生

產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告》等證明文

件，建立進(jìn)貨驗(yàn)收和

出入庫(kù)登記賬冊(cè)。嚴(yán)格按照消毒劑使用說(shuō)明書中的使用范圍、方

法、注意事項(xiàng)正確

使用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、

更換時(shí)間、影響

因素等，保證消毒效果的可靠。（2分）

5、被骯病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診

療器械、器具

和物品，應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367-2012）

有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（1分）

6、設(shè)消毒供應(yīng)室的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分:

清洗消毒及

滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS310.2-2009）規(guī)定對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)

療器械進(jìn)行清洗，并

使用壓力蒸汽滅菌法滅菌（〃5.8.1.壓力蒸汽滅菌"節(jié)選見附件

1）o沒有設(shè)置消毒供應(yīng)

室的，可以委托經(jīng)地級(jí)市以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

或?qū)ｉT（第三方）的

消毒供應(yīng)中心,對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗、消毒和滅菌。

（2分）

7、無(wú)菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。無(wú)菌物品必須

保持包裝完整，

注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編

號(hào)、滅菌器編號(hào)、

滅菌批次號(hào)等標(biāo)識(shí)，按滅菌日期順序置于無(wú)菌物品存放柜內(nèi)，并

保持存放柜清潔干

燥。（2分）

8、從無(wú)菌容器中取用無(wú)菌物品時(shí)應(yīng)使用無(wú)菌持物鉗（銀）。從無(wú)

菌容器（包裝）

中取出的無(wú)菌物品，雖未使用也不可放入無(wú)菌容器（包裝）內(nèi)，

應(yīng)重新滅菌處理后

方可使用。（1分）

9、有小型壓力蒸汽滅菌器的管理制度與使用流程，滅菌器類型與

滅菌物品、時(shí)

間、程序選擇匹配正確，能正確使用。（2分）

1抽查使用、

監(jiān)測(cè)情況和記

錄、報(bào)告單。

2、抽查小型

滅菌器使用情

況與記錄資料。

條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值督查評(píng)價(jià)方法督查評(píng)價(jià)

得分

扣分

理由

該項(xiàng)

得分

1-6手衛(wèi)生規(guī)范

（共5分）

L配備規(guī)范和便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，應(yīng)配備流動(dòng)水洗手設(shè)施、干手

裝置、速干手

消毒劑，張貼六步洗手圖示，取消塊狀肥皂洗手。（2分）

2、醫(yī)務(wù)人員知曉《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》并操作正確。（3分）

1、看現(xiàn)場(chǎng)。

2、考核工作

人員。

1-7隔離技術(shù)、職

業(yè)防護(hù)與無(wú)菌

技術(shù)操作管理

（共5分）

L熟悉《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的基本內(nèi)容與具備基本隔離設(shè)施。

（2分）

2、工作人員必須規(guī)范著裝，在相應(yīng)的地點(diǎn)備有適宜的防護(hù)用品，

包括手套、外

科口罩和醫(yī)用防護(hù)口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時(shí)配備

眼罩、防護(hù)面罩等，

防護(hù)用品達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。（2分）

3、正確落實(shí)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》中的隔離、防護(hù)要求與無(wú)菌技

術(shù)操作規(guī)范。

（1分）

1、設(shè)施、標(biāo)

識(shí)、用品等配

備。

2、現(xiàn)場(chǎng)查看

執(zhí)行情況。

1-8

醫(yī)院感染

的職業(yè)暴

露處理

（共5分）

1、工作人員熟練掌握職業(yè)暴露的危害、現(xiàn)場(chǎng)緊急處理方法。（2

分）

2、職業(yè)暴露后及時(shí)登記，包括時(shí)間、暴露原因、處理過(guò)程。（2

分）

3、發(fā)生職業(yè)暴露后知道聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院咨詢與處置。（1分）

詢問醫(yī)務(wù)人

員。

1-9

消毒藥械與

一次性用品的

管理

（共5分）

一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品購(gòu)入時(shí)索要《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可

證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)

品注冊(cè)證》及附件、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》等證明文件，

并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，建

立出入庫(kù)登記賬冊(cè)。用前應(yīng)檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失

效日期，進(jìn)口產(chǎn)品

應(yīng)有相應(yīng)的中文標(biāo)識(shí)等，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)不得

使用。使用中發(fā)生

熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止使用，必要時(shí)

上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政

部門；（2分）

使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。

一次性使用的

醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。（2分）

3、使用后的一次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。（1分）

抽查正在使

用的消毒劑、消

毒器械、衛(wèi)生用

品、一次性用品

各一種。

條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值督查評(píng)價(jià)方法督查評(píng)價(jià)

得分

扣分

理由

該項(xiàng)

得分

1-10

抗菌藥物

管理

（共10分）

熟練掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基木原則，合理使用抗菌藥物。（4

分）

規(guī)范使用抗菌藥物的種類、劑量、給藥時(shí)間、途徑、療程。了解

抗菌藥物不良反

應(yīng)。（3分）

嚴(yán)格遵循〃能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射〃的用藥

原則。（3分）

查閱資料。

2-1清創(chuàng)縫合室的

醫(yī)院感染管理

（共5分）

1、獨(dú)立設(shè)置、標(biāo)識(shí)清楚、清潔衛(wèi)生。清創(chuàng)健合完畢后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行

清潔消毒處理。

（1分）

2、凡進(jìn)入清創(chuàng)絳合室的人員應(yīng)更換專用的衣、帽、一次性外科口

罩。（1分）

3、清創(chuàng)縫合器械必須一用一滅菌。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用

壓力蒸汽滅菌

（可托管）o滅菌后的清創(chuàng)器械包應(yīng)存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)。

麻醉用具定期清潔、

消毒或滅菌。清創(chuàng)的器械與物品使用后盡快清洗。（2分）

4、一次性使用的清創(chuàng)縫合用品一人一用，嚴(yán)禁重復(fù)使用。（1分）

查閱資料并

現(xiàn)場(chǎng)考核。

2-2

中醫(yī)臨床

（