門靜脈高壓相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓晚期護(hù)理查房匯報(bào)人:提升護(hù)理質(zhì)量，關(guān)愛生命健康CONTENTS目錄門靜脈高壓與肺動(dòng)脈高壓概述01病例分析02護(hù)理評(píng)估03護(hù)理目標(biāo)與措施04并發(fā)癥觀察與護(hù)理05健康教育06CONTENTS目錄總結(jié)與改進(jìn)建議07門靜脈高壓與肺動(dòng)脈高壓概述01門靜脈高壓定義及病因010203門靜脈高壓的病理學(xué)定義門靜脈高壓是門靜脈系統(tǒng)壓力持續(xù)升高的病理性改變，多繼發(fā)于肝硬化等疾病。其核心機(jī)制為血管阻力增加或血流受阻，導(dǎo)致來自腸道及脾臟的血液無法正?；亓髦粮闻K。門靜脈高壓的病因分析主要病因涵蓋肝硬化（占主導(dǎo)）、肝外阻塞性疾病（如腫瘤/結(jié)石）及門靜脈血栓。肝硬化通過纖維化及結(jié)節(jié)再生改變肝內(nèi)結(jié)構(gòu)，最終引發(fā)門靜脈回流障礙。門靜脈高壓的典型臨床表現(xiàn)常見癥狀包括腹水（腹腔積液致腹脹）、黃疸及消瘦，嚴(yán)重者可出現(xiàn)食管靜脈曲張破裂出血。癥狀的多樣性反映了門靜脈系統(tǒng)及肝臟功能的進(jìn)行性損害。肺動(dòng)脈高壓定義及分類010302肺動(dòng)脈高壓的臨床定義肺動(dòng)脈高壓指靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓≥20mmHg，需排除心臟疾病等繼發(fā)因素，特發(fā)性或遺傳性病例需通過右心導(dǎo)管確診，屬罕見進(jìn)行性血管病變。病因?qū)W分類體系依據(jù)WHO最新指南分為五大類：特發(fā)性/遺傳性、左心疾病相關(guān)、肺部疾病/缺氧性、慢性血栓栓塞性及其他罕見類型，分類直接影響治療方案選擇。診斷路徑與特征癥狀典型癥狀包括勞力性呼吸困難、胸痛及暈厥，需結(jié)合心電圖、超聲心動(dòng)圖篩查，確診依賴右心導(dǎo)管測壓，同時(shí)評(píng)估心功能分級(jí)指導(dǎo)臨床決策。兩者病理生理聯(lián)系2314門靜脈高壓的病理生理機(jī)制解析門靜脈高壓源于血流受阻導(dǎo)致壓力升高，常見于肝硬化、肝纖維化等疾病。其病理表現(xiàn)為肝臟血流增加、脾淤血及腹水形成，進(jìn)而加劇肝臟功能損傷。肺動(dòng)脈高壓的病理生理機(jī)制分析肺動(dòng)脈高壓以肺動(dòng)脈壓力升高為特征，可引發(fā)右心室肥厚及心衰。主要機(jī)制包括內(nèi)皮功能障礙、血管收縮及血栓形成，共同導(dǎo)致肺血管阻力上升。門靜脈高壓對(duì)肺動(dòng)脈高壓的交互影響門靜脈高壓通過肝臟血流減少、肺血管血栓風(fēng)險(xiǎn)增加及內(nèi)皮功能障礙等途徑，顯著加劇肺動(dòng)脈高壓的病理進(jìn)程，形成惡性循環(huán)。門靜脈與肺動(dòng)脈高壓的臨床關(guān)聯(lián)表現(xiàn)兩者均表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛等癥狀，但門靜脈高壓晚期更易合并肺動(dòng)脈高壓，且癥狀更為嚴(yán)重，需警惕雙重病理疊加效應(yīng)。病例分析02患者基本信息及病史患者基礎(chǔ)信息概覽患者張三，男性，65歲，退休工人，已婚，聯(lián)系方基礎(chǔ)信息為診療提供社會(huì)背景參考，便于后續(xù)醫(yī)療決策的制定與實(shí)施。主訴與現(xiàn)病史摘要患者主訴呼吸困難、乏力、腹脹持續(xù)1年，伴咳嗽、咯血。外院曾按“肺炎”治療未改善，需進(jìn)一步明確病因與治療方案。既往病史關(guān)鍵點(diǎn)患者高血壓病史10年，藥物控制穩(wěn)定；有闌尾切除術(shù)史；否認(rèn)重大臟器疾病，為鑒別診斷提供重要依據(jù)。個(gè)人及家族史分析長期吸煙飲酒史，父母均有高血壓遺傳傾向。家族無心臟病及傳染病史，需關(guān)注生活方式對(duì)當(dāng)前癥狀的影響。體格檢查及輔助檢查結(jié)果0102030401030204生命體征監(jiān)測與評(píng)估生命體征監(jiān)測涵蓋血壓、脈搏、呼吸及體溫等核心指標(biāo)，異常數(shù)據(jù)如高血壓或低體溫需及時(shí)干預(yù)，以防范病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。心肺功能聽診分析通過心臟雜音、呼吸音等聽診結(jié)果，識(shí)別肺動(dòng)脈高壓等潛在病變，為后續(xù)診療決策提供關(guān)鍵臨床依據(jù)。血液與尿液實(shí)驗(yàn)室檢測血常規(guī)及尿蛋白等指標(biāo)可系統(tǒng)性評(píng)估患者生理狀態(tài)，輔助判斷并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及疾病發(fā)展趨勢。心電與超聲影像學(xué)診斷心電圖篩查心律失常，超聲心動(dòng)圖精準(zhǔn)呈現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)與功能，兩者協(xié)同支撐肺動(dòng)脈高壓的診療方案制定。診斷與分型01020304臨床癥狀評(píng)估要點(diǎn)PoPH患者常見非特異性癥狀如呼吸困難、胸痛等，需結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)確診。早期精準(zhǔn)評(píng)估對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要，建議建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制。影像學(xué)診斷技術(shù)應(yīng)用彩色多普勒超聲與增強(qiáng)CT可量化門靜脈及肺動(dòng)脈壓力，精準(zhǔn)識(shí)別并發(fā)癥。影像數(shù)據(jù)為制定個(gè)體化治療策略提供客觀依據(jù)。金標(biāo)準(zhǔn)檢測流程右心導(dǎo)管檢查可測定PVR和mPAP等核心參數(shù)，是PoPH確診及分型的必要手段。建議納入標(biāo)準(zhǔn)診療路徑以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。疾病分級(jí)管理策略基于血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)將PoPH分為輕中重三級(jí)，中重度需立即干預(yù)。分級(jí)體系有助于優(yōu)化資源配置和治療強(qiáng)度把控。護(hù)理評(píng)估03身體狀況評(píng)估04030201生命體征監(jiān)測管理系統(tǒng)監(jiān)測門靜脈高壓合并肺動(dòng)脈高壓患者的血壓、心率及呼吸頻率等關(guān)鍵指標(biāo)，建立動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)檔案，為臨床決策提供客觀依據(jù)，確保病情變化及時(shí)預(yù)警。皮膚黏膜體征分析專業(yè)評(píng)估蜘蛛痣、瘀斑及腹壁靜脈曲張等特征性表現(xiàn)，結(jié)合門靜脈高壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，為病情嚴(yán)重程度判定及后續(xù)診療方案制定提供可視化依據(jù)。心肺功能系統(tǒng)評(píng)估采用聽診觸診聯(lián)合呼吸模式觀察法，重點(diǎn)識(shí)別呼吸困難、肺部啰音等肺動(dòng)脈高壓典型體征，形成量化評(píng)估報(bào)告以指導(dǎo)分級(jí)診療策略。營養(yǎng)狀態(tài)綜合測評(píng)通過BMI測算結(jié)合血清蛋白等生化指標(biāo)，構(gòu)建營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，為制定個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)方案提供數(shù)據(jù)支持，改善患者預(yù)后指標(biāo)。心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)評(píng)估通過系統(tǒng)觀察患者情緒波動(dòng)（如焦慮、抑郁等）及主觀感受反饋，精準(zhǔn)評(píng)估其心理狀態(tài)，為制定差異化心理支持方案提供科學(xué)依據(jù)。社會(huì)支持系統(tǒng)分析全面考察患者家庭關(guān)懷度、經(jīng)濟(jì)支持能力及社區(qū)資源利用率，強(qiáng)化社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)可顯著提升治療依從性與整體生存質(zhì)量。生活質(zhì)量量化評(píng)估采用WHO生活質(zhì)量簡表等標(biāo)準(zhǔn)化工具，客觀評(píng)估患者生理功能、情感狀態(tài)及社會(huì)參與度，支撐個(gè)性化護(hù)理方案設(shè)計(jì)。定制化心理干預(yù)基于評(píng)估數(shù)據(jù)實(shí)施認(rèn)知行為療法、情緒調(diào)節(jié)訓(xùn)練等靶向干預(yù)，有效緩解患者心理負(fù)荷并增強(qiáng)疾病應(yīng)對(duì)能力。護(hù)理診斷1·2·3·4·生命體征監(jiān)測管理系統(tǒng)監(jiān)測患者心率、血壓及呼吸頻率等關(guān)鍵指標(biāo)，實(shí)時(shí)記錄數(shù)據(jù)變化趨勢。異常數(shù)值將觸發(fā)預(yù)警機(jī)制，確保醫(yī)生及時(shí)介入評(píng)估，為臨床決策提供精準(zhǔn)依據(jù)。心肺功能專業(yè)評(píng)估采用聽診觸診等標(biāo)準(zhǔn)化流程，重點(diǎn)識(shí)別肺部啰音與心臟雜音特征性表現(xiàn)。通過動(dòng)態(tài)對(duì)比評(píng)估肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展，支撐個(gè)體化治療方案制定。腹部體征專項(xiàng)檢查精準(zhǔn)測量肝脾腫大程度，量化評(píng)估腹水與下肢水腫情況。檢查數(shù)據(jù)直接反映門靜脈高壓分級(jí)，為并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警提供客觀指標(biāo)。系統(tǒng)性體格檢查涵蓋身高體重等基礎(chǔ)指標(biāo)采集，結(jié)合心肺腹部四肢重點(diǎn)檢查。建立患者整體健康檔案，為后續(xù)分級(jí)護(hù)理實(shí)施提供結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)支持。護(hù)理目標(biāo)與措施04氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)與措施02030104氣體交換功能評(píng)估與監(jiān)測通過血?dú)夥治黾俺掷m(xù)氧飽和度監(jiān)測，精準(zhǔn)評(píng)估患者氧合與通氣功能。結(jié)合FEV1/FVC等肺功能指標(biāo)動(dòng)態(tài)追蹤，為臨床決策提供客觀數(shù)據(jù)支持。呼吸道優(yōu)化管理方案實(shí)施個(gè)體化呼吸道干預(yù)措施，包括規(guī)范化吸痰流程與支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用。通過預(yù)防痰栓及感染風(fēng)險(xiǎn)，有效提升氣道通暢度與氣體交換效率。臨床營養(yǎng)支持體系構(gòu)建制定高蛋白高熱量營養(yǎng)方案，采用經(jīng)口/腸內(nèi)營養(yǎng)雙路徑支持。確?；颊叽x需求，強(qiáng)化免疫功能，為呼吸功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。系統(tǒng)性呼吸康復(fù)計(jì)劃開展階梯式呼吸訓(xùn)練，涵蓋深呼吸技術(shù)及有效咳痰方法。通過規(guī)范化指導(dǎo)提升患者肺通氣效能，顯著改善呼吸困難臨床癥狀?；顒?dòng)無耐力護(hù)理目標(biāo)與措施活動(dòng)無耐力程度評(píng)估通過系統(tǒng)觀察患者日常活動(dòng)表現(xiàn)，如行走距離及上下樓梯能力，量化評(píng)估其活動(dòng)耐力水平，為后續(xù)護(hù)理方案制定提供科學(xué)依據(jù)。階段性護(hù)理目標(biāo)設(shè)定基于評(píng)估數(shù)據(jù)，與患者及家屬協(xié)商制定階段性康復(fù)目標(biāo)，如每日定量行走，確保目標(biāo)可測量、可實(shí)現(xiàn)，便于動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理策略。多維度護(hù)理支持體系整合物理治療、呼吸訓(xùn)練及營養(yǎng)干預(yù)等綜合措施，定期評(píng)估患者體能改善情況，動(dòng)態(tài)優(yōu)化支持方案以提升護(hù)理效能。科學(xué)有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)制定個(gè)體化有氧運(yùn)動(dòng)方案，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)前熱身及過程監(jiān)護(hù)，通過散步等低強(qiáng)度活動(dòng)逐步增強(qiáng)患者心肺功能與耐力水平。體液過多護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)規(guī)劃本階段護(hù)理工作旨在通過系統(tǒng)性干預(yù)措施，有效控制患者腹水與下肢水腫癥狀，維持體液穩(wěn)態(tài)平衡，從而顯著提升患者臨床舒適度與整體生存質(zhì)量。出入量精準(zhǔn)監(jiān)測嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)尿量、腹水引流及嘔吐物計(jì)量監(jiān)測，建立動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)檔案，為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)優(yōu)化治療方案提供客觀、準(zhǔn)確的臨床決策支持依據(jù)。限鈉飲食管理實(shí)施每日≤2g鈉鹽的嚴(yán)格膳食控制，重點(diǎn)規(guī)避腌制食品等高鈉風(fēng)險(xiǎn)食物，通過科學(xué)營養(yǎng)干預(yù)降低體液潴留風(fēng)險(xiǎn)，控制病情進(jìn)展。利尿治療監(jiān)護(hù)規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑利尿方案，同步監(jiān)測尿量、電解質(zhì)及體重腹圍變化，建立并發(fā)癥預(yù)警機(jī)制，確保藥物治療安全性與有效性雙重達(dá)標(biāo)。并發(fā)癥觀察與護(hù)理05肺栓塞觀察與護(hù)理措施肺栓塞核心概念與病理機(jī)制肺栓塞是由血栓等固體物質(zhì)阻塞肺動(dòng)脈引發(fā)的急癥，可導(dǎo)致肺循環(huán)障礙及低氧血癥，需重點(diǎn)關(guān)注其病理機(jī)制及對(duì)心肺功能的直接影響。臨床評(píng)估與動(dòng)態(tài)監(jiān)測要點(diǎn)通過癥狀體征、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合評(píng)估病情，持續(xù)監(jiān)測生命體征、氧合狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，確保及時(shí)干預(yù)。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案執(zhí)行實(shí)施氣道管理、氧療支持及多參數(shù)監(jiān)測，同步開展早期康復(fù)訓(xùn)練，以優(yōu)化呼吸功能并降低深靜脈血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)策略依據(jù)代謝需求定制高蛋白高熱量膳食方案，兼顧微量營養(yǎng)素補(bǔ)充，加速組織修復(fù)并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。肝性腦病觀察與護(hù)理措施2314患者綜合評(píng)估體系通過系統(tǒng)采集病史、癥狀及體征數(shù)據(jù)，建立多維評(píng)估模型，精準(zhǔn)量化意識(shí)狀態(tài)與營養(yǎng)水平，為分級(jí)診療和動(dòng)態(tài)監(jiān)測提供科學(xué)依據(jù)。關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測機(jī)制構(gòu)建生命體征、肝腎功能及血氨水平的實(shí)時(shí)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，建立早期預(yù)警系統(tǒng)，通過行為認(rèn)知量表追蹤神經(jīng)精神變化，提升干預(yù)時(shí)效性。營養(yǎng)干預(yù)方案設(shè)計(jì)采用階梯式蛋白質(zhì)管控策略，定制高熱量低蛋白膳食組合，配合腸道吸收評(píng)估體系，實(shí)現(xiàn)代謝負(fù)荷的精準(zhǔn)調(diào)控與營養(yǎng)支持。并發(fā)癥防控體系實(shí)施腸道功能動(dòng)態(tài)管理方案，結(jié)合分級(jí)皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，通過體位管理聯(lián)合新型敷料應(yīng)用，系統(tǒng)降低感染與壓瘡發(fā)生率。消化道出血觀察與護(hù)理措施出血監(jiān)測關(guān)鍵指標(biāo)重點(diǎn)監(jiān)測患者嘔吐物及糞便的性狀、顏色與出血量，同步追蹤血壓、心率及血紅蛋白等核心指標(biāo)變化，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血征兆并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。急救流程與容量管理優(yōu)先建立靜脈通路快速擴(kuò)容，配合止血藥物精準(zhǔn)干預(yù)，嚴(yán)格監(jiān)測藥物反應(yīng)。強(qiáng)調(diào)患者制動(dòng)與情緒管理，防止出血惡化。再出血預(yù)防策略通過腹水控制、營養(yǎng)支持及電解質(zhì)管理降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范使用利尿劑并監(jiān)測尿量變化，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?；颊咝睦砀深A(yù)方案系統(tǒng)性開展疾病認(rèn)知教育，緩解患者焦慮情緒，同步提升家屬照護(hù)能力，確保治療依從性與長期管理效能。健康教育06疾病知識(shí)教育01020304門靜脈高壓病理機(jī)制概述門靜脈高壓源于肝臟血流動(dòng)力學(xué)異常，主要表現(xiàn)為門脈系統(tǒng)壓力持續(xù)升高，常見于肝硬化患者。臨床需重點(diǎn)監(jiān)測腹水、脾功能亢進(jìn)等并發(fā)癥，以評(píng)估疾病進(jìn)展及預(yù)后。肺動(dòng)脈高壓的致病因素分析肺動(dòng)脈高壓病因復(fù)雜，涉及慢性肺病、遺傳易感性等多重機(jī)制。門脈高壓患者更易并發(fā)肺血管重塑，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力顯著增加，需警惕心肺聯(lián)合病變風(fēng)險(xiǎn)。肺動(dòng)脈高壓的臨床診斷路徑典型癥狀包括進(jìn)行性呼吸困難及運(yùn)動(dòng)耐量下降，確診需結(jié)合CT肺動(dòng)脈造影、右心導(dǎo)管等檢查。強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別以優(yōu)化干預(yù)時(shí)機(jī)，改善患者生存率。肺動(dòng)脈高壓綜合治療原則以控制癥狀、延緩肺血管重構(gòu)為核心目標(biāo)，采用靶向藥物、氧療等多模式干預(yù)。治療方案需個(gè)體化定制，并定期評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整策略。飲食指導(dǎo)低鹽飲食管理策略針對(duì)門靜脈高壓患者，建議每日鈉攝入量控制在2克以內(nèi)，以有效降低血容量及門靜脈壓力，減少腹水風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)緩解心腎負(fù)荷，確保治療安全性。優(yōu)質(zhì)蛋白攝入方案優(yōu)先選擇魚類、瘦肉等高生物價(jià)蛋白來源，適量補(bǔ)充以維持組織修復(fù)與免疫功能，嚴(yán)格避免過量攝入導(dǎo)致肝臟代謝負(fù)擔(dān)加重。分頻次科學(xué)進(jìn)食模式實(shí)施每日5-6次的小劑量進(jìn)食方案，通過穩(wěn)定血糖與血壓水平優(yōu)化消化系統(tǒng)效率，提升營養(yǎng)利用率并降低一次性攝入風(fēng)險(xiǎn)。刺激性食物禁忌清單明確禁止辛辣、油炸及高脂食品攝入，此類物質(zhì)易引發(fā)消化道黏膜損傷或出血，推薦清淡易消化飲食以保障胃腸功能穩(wěn)定。休息與活動(dòng)指導(dǎo)休息管理策略針對(duì)門靜脈高壓合并肺動(dòng)脈高壓患者，需制定科學(xué)的休息方案，避免過度消耗體能。合理休息可有效緩解臨床癥狀，降低心臟負(fù)荷，同時(shí)提升患者整體機(jī)能狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度調(diào)控依據(jù)患者個(gè)體差異及臨床評(píng)估結(jié)果，設(shè)計(jì)分級(jí)運(yùn)動(dòng)方案。推薦低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練如步行，但需嚴(yán)格規(guī)避高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，確保心肺功能安全閾值?；顒?dòng)安全規(guī)范日常活動(dòng)中需遵循緩速原則，杜絕突發(fā)性體位變化。若出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)異常體征，應(yīng)立即終止活動(dòng)并啟動(dòng)醫(yī)療干預(yù)程序，同步加強(qiáng)生命體征監(jiān)測。心理干預(yù)機(jī)制建立系統(tǒng)化心理支持體系，通過專業(yè)疏導(dǎo)技術(shù)緩解患者焦慮情緒。結(jié)合呼吸調(diào)控等非藥物療法，優(yōu)化患者心理生理雙重適應(yīng)能力?？偨Y(jié)與改進(jìn)建議07本次護(hù)理查房總結(jié)01020304門靜脈高壓相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓晚期患者護(hù)理目標(biāo)與核心措施本次查房聚焦晚期門靜脈高壓合并肺動(dòng)脈高壓患者的專業(yè)化護(hù)理，核心目標(biāo)為優(yōu)化氧合功能及緩解呼吸困難。通過半臥位體位管理、精準(zhǔn)氧療及呼吸參數(shù)監(jiān)測等標(biāo)準(zhǔn)化措施，確?；颊吲R床安全。門靜脈高壓合并肺動(dòng)脈高壓護(hù)理關(guān)鍵經(jīng)驗(yàn)提煉基于典型病例實(shí)踐，總結(jié)出維持血氧飽和度＞90%的氧流量動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)方案，建立呼吸模式異常變化的預(yù)警機(jī)制，為同類患者提供可復(fù)制的護(hù)理路徑。護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)策略建議建議通過制度化查房機(jī)制實(shí)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)共享，針對(duì)性開展?？谱o(hù)理能力培訓(xùn)，構(gòu)建門靜脈高壓合并肺動(dòng)脈高壓的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系，確保護(hù)理服務(wù)同質(zhì)化提升。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式的臨床啟示本次查房驗(yàn)證系統(tǒng)化護(hù)理流程與多學(xué)科協(xié)作的價(jià)值，強(qiáng)調(diào)通過規(guī)范化操作與團(tuán)隊(duì)協(xié)作實(shí)現(xiàn)患者全病程管理，