中醫(yī)婦科題目及答案一、試述痛經(jīng)的病因病機及氣滯血瘀型的辨證論治要點痛經(jīng)的病因病機可從外感、內(nèi)傷、體質(zhì)三方面分析。外感因素以寒邪為主，經(jīng)期或經(jīng)行前后胞宮、沖任氣血變化急驟，若冒雨涉水、過食生冷，寒邪客于沖任、胞宮，血為寒凝，運行不暢，“不通則痛”；內(nèi)傷多因情志不遂，肝郁氣滯，血行受阻，或憂思傷脾，氣血生化不足，沖任失養(yǎng)，“不榮則痛”；體質(zhì)因素則與稟賦薄弱相關，素體肝腎不足者，經(jīng)行后沖任氣血更虛，胞宮失于濡養(yǎng)而痛?？傮w病機為“不通則痛”與“不榮則痛”，病位在胞宮、沖任，與肝、脾、腎密切相關。氣滯血瘀型痛經(jīng)的辨證要點為：經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按，經(jīng)血量少，行而不暢，經(jīng)色紫暗有塊，塊下痛減；伴胸脅、乳房脹痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點，脈弦或弦澀。此型因肝郁氣滯，血行瘀阻，沖任氣血運行不暢，故經(jīng)前氣血壅滯，疼痛以脹為主；經(jīng)血瘀滯，故經(jīng)色紫暗有塊，塊下則瘀滯稍通，疼痛緩解；肝郁氣滯則胸脅、乳房脹痛；舌脈均為氣滯血瘀之征。論治當以理氣行滯、化瘀止痛為法，代表方為膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）。方中桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀；當歸、丹皮養(yǎng)血活血；香附、烏藥、枳殼疏肝理氣止痛；延胡索、五靈脂化瘀止痛；甘草調(diào)和諸藥。全方氣血并調(diào)，使氣行則血行，瘀去則痛止。若脹甚于痛，加川楝子、郁金增強疏肝理氣；若經(jīng)量少、夾大血塊，加蒲黃、三七加強化瘀止血；若兼見煩躁易怒、口苦，為肝郁化熱，加梔子、夏枯草清泄肝熱。二、崩漏的“塞流、澄源、復舊”三法如何具體應用？結(jié)合血熱型崩漏舉例說明崩漏的治療需遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，明代方約之提出“塞流、澄源、復舊”三法，為崩漏治療的綱領?！叭鳌奔粗寡瑸橹委煴缆┑氖滓襟E，適用于出血期，目的是迅速控制出血，防止氣隨血脫。常用方法包括固氣攝血（如獨參湯、參附湯）、清熱涼血（如清熱固經(jīng)湯）、化瘀止血（如失笑散）等，需根據(jù)證型選擇?！俺卧础奔辞笠蛑伪?，在出血減緩或停止后，針對病因進行治療，調(diào)整月經(jīng)周期。需結(jié)合全身癥狀辨證，明確是血熱、腎虛、脾虛、血瘀等，分別施以清熱、補腎、健脾、化瘀等法。“復舊”即固本善后，通過調(diào)理肝、脾、腎，恢復沖任功能，鞏固療效，防止復發(fā)。青春期患者重在補腎調(diào)沖，育齡期患者側(cè)重疏肝健脾，更年期患者則以滋腎健脾為主。以血熱型崩漏為例，其“三法”應用如下：1.塞流：血熱型崩漏多因?qū)崯峄蛱摕崞妊校瑢崯嶙C見經(jīng)血量多、色深紅質(zhì)稠，伴口渴煩熱、舌紅苔黃、脈滑數(shù)，當清熱涼血、固沖止血，方用清熱固經(jīng)湯（生地、地骨皮、炙龜甲、牡蠣粉、阿膠、黃芩、藕節(jié)、陳棕炭、甘草、焦梔子、地榆）；虛熱證見經(jīng)血量少或量多、色鮮紅質(zhì)稠，伴五心煩熱、舌紅少苔、脈細數(shù)，方用上下相資湯（人參、沙參、玄參、麥冬、玉竹、五味子、熟地、山茱萸、車前子、牛膝），其中龜甲、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽，阿膠、生地滋陰養(yǎng)血，黃芩、梔子清熱瀉火，藕節(jié)、地榆、陳棕炭涼血止血，共奏塞流之效。2.澄源：出血減少后，需明確血熱類型。實熱者多因素體陽盛或過食辛辣，熱擾沖任，治以清熱涼血、固沖調(diào)經(jīng)，方用清經(jīng)散（丹皮、地骨皮、白芍、熟地、青蒿、黃柏、茯苓）；虛熱者因陰虛內(nèi)熱，治以滋陰清熱、固沖止血，方用兩地湯（生地、地骨皮、玄參、麥冬、阿膠、白芍）。同時需調(diào)整生活習慣，避免辛辣溫燥之品，防止熱邪復熾。3.復舊：血止后，以調(diào)理腎陰或清泄虛火為主。實熱證后期易傷陰，可佐以滋陰之品（如女貞子、旱蓮草）；虛熱證則重點滋養(yǎng)腎陰，方用左歸丸（熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠、牛膝）加減，或合二至丸（女貞子、旱蓮草）增強滋陰止血之力。通過調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能，恢復正常月經(jīng)周期。三、妊娠惡阻的辨證分型及各型代表方劑與藥物配伍特點妊娠惡阻是妊娠早期出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈厭食，甚則食入即吐的病證，又稱“子病”“病兒”。其主要病機為沖氣上逆，胃失和降，辨證首分虛實，虛者多因脾胃虛弱、肝胃不和，實者多因痰濕中阻，臨床以脾胃虛弱、肝胃不和型最為常見。1.脾胃虛弱型主癥：妊娠早期，惡心嘔吐不食，甚則食入即吐，口淡，嘔吐清涎，頭暈體倦，脘痞腹脹，舌淡，苔白，脈緩滑無力。病機：素體脾胃虛弱，孕后血聚養(yǎng)胎，沖氣較盛，沖氣上逆犯胃，胃失和降。治法：健脾和胃，降逆止嘔。代表方：香砂六君子湯（《名醫(yī)方論》）。藥物配伍：人參、白術、茯苓、甘草健脾益氣；陳皮、半夏、木香、砂仁理氣和胃、降逆止嘔；生姜溫胃止嘔，大棗調(diào)和脾胃。方中四君子湯健脾扶正，二陳湯（陳皮、半夏、茯苓、甘草）化痰和胃，木香、砂仁增強理氣和中之力，全方補而不滯，溫而不燥，使脾胃健運，沖氣調(diào)順，嘔吐自止。2.肝胃不和型主癥：妊娠早期，惡心嘔吐酸水或苦水，胸脅滿悶，噯氣嘆息，頭暈頭脹，煩渴口苦，舌淡紅，苔微黃，脈弦滑。病機：素性抑郁或恚怒傷肝，孕后血聚養(yǎng)胎，肝血偏虛，肝失條達，氣逆犯胃，胃失和降，且肝熱犯胃，故嘔吐酸苦。治法：清肝和胃，降逆止嘔。代表方：蘇葉黃連湯（《溫熱經(jīng)緯》）合左金丸（《丹溪心法》）加減。藥物配伍：蘇葉寬胸和胃、理氣安胎；黃連清泄肝胃郁熱；吳茱萸辛熱，既可制黃連之寒，又能疏肝下氣；竹茹清熱化痰、除煩止嘔；陳皮、半夏和胃降逆。蘇葉與黃連相伍，輕清芳化，清熱和胃；左金丸中黃連與吳茱萸用量7:1，苦降辛開，泄肝和胃。若嘔吐甚，加旋覆花、代赭石增強降逆之力；若熱傷津液，加沙參、麥冬、石斛養(yǎng)陰生津。3.痰濕中阻型主癥：妊娠早期，嘔吐痰涎，胸脘滿悶，不思飲食，口中淡膩，頭暈目眩，舌胖，苔白膩，脈滑。病機：素體脾虛痰濕內(nèi)盛，孕后沖氣上逆，夾痰濕犯胃，胃失和降。治法：化痰除濕，和胃止嘔。代表方：小半夏加茯苓湯（《金匱要略》）合溫膽湯（《三因極一病證方論》）加減。藥物配伍：半夏燥濕化痰、降逆止嘔；生姜溫胃散寒、和中止嘔；茯苓健脾滲濕；陳皮理氣化痰；竹茹清化痰熱；枳實下氣消痞。方中半夏與生姜為“小半夏湯”，專于降逆止嘔；茯苓健脾滲濕以杜生痰之源；溫膽湯理氣化痰、清膽和胃，諸藥合用，使痰濕得化，胃氣得和，嘔吐自止。四、產(chǎn)后惡露不絕的病因病機及血瘀型的辨證論治產(chǎn)后惡露不絕指產(chǎn)后血性惡露持續(xù)10天以上仍淋瀝不盡者，又稱“惡露不盡”“惡露不止”。其病因病機主要為沖任不固，氣血運行失常，可分為氣虛、血熱、血瘀三型。1.病因病機-氣虛：素體虛弱，產(chǎn)時耗氣，或產(chǎn)后過勞傷脾，中氣不足，沖任不固，血失統(tǒng)攝，惡露過期不止。-血熱：素體陽盛，或產(chǎn)后過食辛熱，或肝郁化熱，熱擾沖任，迫血妄行，惡露不止。-血瘀：產(chǎn)后胞宮、胞脈空虛，寒邪乘虛而入，血為寒凝；或情志不遂，氣滯血瘀；或胞衣殘留，阻滯胞宮，血不歸經(jīng)，惡露淋瀝。2.血瘀型辨證論治主癥：產(chǎn)后惡露過期不止，量時多時少，色紫暗有塊，小腹疼痛拒按，塊下痛減，舌紫暗或有瘀點，脈弦澀。病機：瘀血阻滯胞宮，新血不得歸經(jīng)，故惡露淋瀝；瘀阻不通，故小腹疼痛拒按；塊下則瘀滯稍通，疼痛緩解；舌脈為血瘀之征。治法：活血化瘀，理血歸經(jīng)。代表方：生化湯（《傅青主女科》）加味。藥物組成：當歸、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草、黃酒、童便。方義分析：當歸補血活血、化瘀生新；川芎活血行氣；桃仁活血祛瘀；炮姜溫經(jīng)散寒、暖宮止血；黃酒溫通血脈，助藥力運行；童便（現(xiàn)多用益母草代替）益陰化瘀。全方補而不滯，溫而不燥，使瘀血去、新血生，惡露自止。加減應用：若瘀久化熱，惡露臭穢，加敗醬草、紅藤清熱解毒；若腹痛劇烈，加蒲黃、五靈脂（失笑散）增強化瘀止痛；若兼氣虛，加黨參、黃芪益氣攝血；若胞衣殘留，加益母草、牛膝活血下胞。五、病例分析：患者，女，32歲，已婚，G2P1，末次月經(jīng)2023年8月15日，現(xiàn)停經(jīng)50天，近1周惡心嘔吐頻繁，食入即吐，嘔吐物為酸苦水，伴胸脅脹滿，噯氣頻作，煩熱口苦，睡眠不安，大便干結(jié)，小便短黃，舌紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。請作出中醫(yī)診斷、辨證分型、治法、方藥及方解。中醫(yī)診斷：妊娠惡阻（病名）。辨證分型：肝胃不和型（證型）。辨證依據(jù)：患者停經(jīng)50天，惡心嘔吐頻繁，符合妊娠惡阻的診斷。嘔吐物為酸苦水，胸脅脹滿，噯氣頻作，煩熱口苦，為肝郁氣滯、橫逆犯胃，肝熱犯胃之征；舌紅、苔薄黃、脈弦滑數(shù)，均屬肝胃不和、郁熱內(nèi)擾之象。治法：清肝和胃，降逆止嘔。方藥：蘇葉黃連湯合左金丸加減。藥物組成：紫蘇葉6g，黃連3g，吳茱萸1g，竹茹10g，陳皮10g，半夏9g，黃芩10g，麥冬12g，炙枇杷葉10g，生甘草3g。方解：紫蘇葉理氣和胃、安胎止嘔；黃連清泄肝胃郁熱，與吳茱萸（用量1:3）配伍，辛開苦降，泄肝和胃；竹茹、枇杷葉清熱化痰、和胃降逆；陳皮、半夏理氣和中、燥濕止嘔；黃芩加強清熱之力；麥冬養(yǎng)陰生津，防熱邪傷陰；生甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清肝和胃、降逆止嘔之效，使肝氣得疏，胃氣得和，嘔吐自止。六、試述帶下過多的辨證要點及濕熱下注型的治法與代表方帶下過多指帶下量明顯增多，色、質(zhì)、氣味異常，或伴全身、局部癥狀者。辨證首辨帶下的量、色、質(zhì)、氣味，結(jié)合全身癥狀及舌脈，區(qū)分寒熱虛實。1.辨證要點-色：白帶多屬虛、寒；黃帶多屬熱；赤帶多屬熱或虛；青帶多屬肝郁化熱；黑帶多屬腎陰虧損；赤白帶多屬濕熱或血瘀。-質(zhì)：清稀者多屬虛、寒；黏稠者多屬熱、濕；如膿如血者多屬熱毒。-氣味：無臭者多屬虛、寒；臭穢者多屬熱；惡臭者多屬熱毒或惡性病變。-伴隨癥狀：伴神疲乏力、納少便溏者多屬脾虛；伴腰膝酸軟、頭暈耳鳴者多屬腎虛；伴陰部瘙癢、灼熱者多屬濕熱；伴小腹疼痛、發(fā)熱者多屬熱毒。2.濕熱下注型治法與代表方主癥：帶下量多，色黃或呈膿性，質(zhì)黏稠，有臭氣，或伴陰部瘙癢，胸悶納呆，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。病機：濕熱內(nèi)蘊，流注下焦，損傷任帶二脈，任脈不固，帶脈失約。治法：清熱利濕，止帶。代表方：止帶方（《世補齋不謝方》）