成人支氣管肺炎大病歷書寫范文一、一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴發(fā)熱、咳嗽伴咳痰[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體日期]無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達[X]℃，熱型不規(guī)則，伴畏寒，無寒戰(zhàn)。同時出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，咳少量白色黏痰，不易咳出。自服“感冒藥”（具體藥物不詳）后，癥狀無明顯緩解。近[X]天來，咳嗽加重，咳痰增多，為黃色膿性痰，量約[X]ml/日，伴胸悶、氣促，活動后明顯，無畏寒、盜汗，無咯血、胸痛，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛等不適。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“支氣管肺炎”收入院。起病以來，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。四、既往史既往體健，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史，無手術、外傷史，無輸血史，預防接種史不詳。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。六、婚育史適齡結婚，配偶體健，夫妻關系和睦。育有[X]子/女，均體健。七、家族史父母健在，家族中無遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查（一）生命體征體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。（三）皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點，無肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結未觸及腫大。（四）頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無出血，伸舌居中，咽充血，雙側扁桃體無腫大。（五）頸部頸軟，無抵抗，雙側頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。（六）胸部胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸運動對稱，肋間隙無增寬或變窄。雙側語顫正常，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，肺下界移動度正常。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，以右下肺為著，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。（七）心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫及心包摩擦感。叩診心濁音界無擴大。聽診心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。（八）腹部腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。（九）脊柱四肢脊柱無畸形，活動自如，四肢關節(jié)無紅腫、疼痛，活動正常，雙下肢無水腫。（十）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、實驗室及器械檢查（一）血常規(guī)白細胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，淋巴細胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數(shù)[X]×10?/L。（二）C反應蛋白[X]mg/L。（三）降鈣素原[X]ng/ml。（四）痰涂片可見大量中性粒細胞，革蘭染色可見陽性球菌。（五）痰培養(yǎng)待結果回報。（六）胸部X線兩肺紋理增粗、紊亂，右下肺可見片狀模糊陰影。（七）胸部CT兩肺紋理增粗、增多，右下肺可見斑片狀滲出影，邊緣模糊，部分融合成片。十、初步診斷支氣管肺炎十一、診斷依據(jù)（一）臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱、咳嗽、咳痰，為黃色膿性痰，伴胸悶、氣促。2.查體：雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，以右下肺為著。（二）實驗室檢查1.血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高。2.C反應蛋白及降鈣素原升高。3.痰涂片可見大量中性粒細胞及陽性球菌。（三）影像學檢查胸部X線及CT提示右下肺片狀模糊陰影及斑片狀滲出影。十二、鑒別診斷（一）肺結核多有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長時間，咯血相對常見。胸部X線表現(xiàn)多位于上葉尖后段和下葉背段，可有空洞形成。痰涂片或培養(yǎng)可找到結核桿菌。該患者無典型結核中毒癥狀，胸部影像學表現(xiàn)不支持，故可暫不考慮。（二）肺癌多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、咯血、胸痛等癥狀。胸部影像學可見肺部占位性病變，可伴有肺門、縱隔淋巴結腫大。痰脫落細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查及肺穿刺活檢等有助于明確診斷。該患者無肺癌相關臨床表現(xiàn)及影像學特征，故可基本排除。（三）急性支氣管炎癥狀相對較輕，一般無明顯發(fā)熱，咳嗽、咳痰可為白色黏液痰，較少出現(xiàn)膿性痰。肺部聽診可聞及散在干、濕性啰音，但啰音部位不固定。胸部X線檢查多無明顯異?；騼H表現(xiàn)為肺紋理增粗。該患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀較明顯，且胸部影像學有片狀滲出影，故可與之鑒別。十三、診療計劃（一）一般治療1.休息：囑患者臥床休息，保證充足的睡眠，避免勞累。2.飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，以利于痰液稀釋排出。3.吸氧：根據(jù)患者胸悶、氣促情況，給予鼻導管吸氧，流量為[X]L/min，以改善缺氧癥狀。（二）抗感染治療根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結果選用敏感抗生素。在結果未回報前，經(jīng)驗性選用抗生素治療，可選用頭孢呋辛鈉[X]g加入0.9%氯化鈉注射液[X]ml中靜脈滴注，每日2次。（三）止咳祛痰治療1.氨溴索：30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次，以促進痰液排出。2.復方甘草合劑：10ml口服，每日3次，以止咳化痰。（四）對癥治療1.發(fā)熱：體溫超過38.5℃時，可給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。必要時可給予藥物降溫，如對乙酰氨基酚[X]g口服。2.胸痛：若患者伴有胸痛，可適當給予止痛藥物，如布洛芬[X]g口服。（五）病情觀察密切觀察患者的生命體征、癥狀變化，包括體溫、咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等情況。觀察痰液的顏色、量、性質(zhì)，定期復查血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原及胸部影像學等檢查，以評估治療效果。（六）健康教育向患者及家屬介紹支氣管肺炎的病因、治療方法及預防措施，指導患者正確咳嗽、咳痰，進行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以增強呼吸肌力量，改善呼吸功能。囑患者出院后注意休息，避免著涼，加強營養(yǎng)，適當進行體育鍛煉，增強機體抵抗力。十四、病程記錄（一）首次病程記錄[具體日期][具體時間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“發(fā)熱、咳嗽伴咳痰[X]天”入院?；颊哂赱具體日期]無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達[X]℃，熱型不規(guī)則，伴畏寒，無寒戰(zhàn)。同時出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，咳少量白色黏痰，不易咳出。自服“感冒藥”后，癥狀無明顯緩解。近[X]天來，咳嗽加重，咳痰增多，為黃色膿性痰，量約[X]ml/日，伴胸悶、氣促，活動后明顯。既往體健，無手術、外傷史，無輸血史，無藥物過敏史。體格檢查：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。神志清楚，精神欠佳，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，咽充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側呼吸運動對稱，語顫正常，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，肺下界移動度正常。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，以右下肺為著。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。實驗室及器械檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，淋巴細胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數(shù)[X]×10?/L。C反應蛋白[X]mg/L，降鈣素原[X]ng/ml。痰涂片可見大量中性粒細胞及陽性球菌。胸部X線提示兩肺紋理增粗、紊亂，右下肺可見片狀模糊陰影。胸部CT提示兩肺紋理增粗、增多，右下肺可見斑片狀滲出影，邊緣模糊，部分融合成片。初步診斷：支氣管肺炎。診斷依據(jù)：1.臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、咳痰，為黃色膿性痰，伴胸悶、氣促。2.實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高，C反應蛋白及降鈣素原升高，痰涂片可見大量中性粒細胞及陽性球菌。3.影像學檢查：胸部X線及CT提示右下肺片狀模糊陰影及斑片狀滲出影。鑒別診斷：1.肺結核：多有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長時間，咯血相對常見。胸部X線表現(xiàn)多位于上葉尖后段和下葉背段，可有空洞形成。痰涂片或培養(yǎng)可找到結核桿菌。該患者無典型結核中毒癥狀，胸部影像學表現(xiàn)不支持，故可暫不考慮。2.肺癌：多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、咯血、胸痛等癥狀。胸部影像學可見肺部占位性病變，可伴有肺門、縱隔淋巴結腫大。痰脫落細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查及肺穿刺活檢等有助于明確診斷。該患者無肺癌相關臨床表現(xiàn)及影像學特征，故可基本排除。3.急性支氣管炎：癥狀相對較輕，一般無明顯發(fā)熱，咳嗽、咳痰可為白色黏液痰，較少出現(xiàn)膿性痰。肺部聽診可聞及散在干、濕性啰音，但啰音部位不固定。胸部X線檢查多無明顯異常或僅表現(xiàn)為肺紋理增粗。該患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀較明顯，且胸部影像學有片狀滲出影，故可與之鑒別。診療計劃：1.一般治療：臥床休息，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，鼓勵多飲水，鼻導管吸氧。2.抗感染治療：經(jīng)驗性選用頭孢呋辛鈉[X]g加入0.9%氯化鈉注射液[X]ml中靜脈滴注，每日2次。待痰培養(yǎng)及藥敏試驗結果回報后調(diào)整抗生素。3.止咳祛痰治療：氨溴索30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次；復方甘草合劑10ml口服，每日3次。4.對癥治療：體溫超過38.5℃時給予物理降溫或藥物降溫，若伴有胸痛可適當給予止痛藥物。5.病情觀察：密切觀察患者生命體征、癥狀變化，定期復查血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原及胸部影像學等檢查。6.健康教育：向患者及家屬介紹疾病相關知識，指導正確咳嗽、咳痰及呼吸功能鍛煉。（二）日常病程記錄[具體日期][具體時間]患者入院第[X]天，仍有發(fā)熱，體溫波動在[X]℃～[X]℃之間，咳嗽、咳痰較前無明顯緩解，仍為黃色膿性痰，量約[X]ml/日，伴胸悶、氣促。查體：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。神志清楚，精神欠佳，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，以右下肺為著。今日已留取痰培養(yǎng)標本，結果待回報。繼續(xù)目前抗感染、止咳祛痰及對癥治療，密切觀察病情變化。[具體日期][具體時間]患者入院第[X]天，體溫較前有所下降，波動在[X]℃～[X]℃之間，咳嗽、咳痰稍有減輕，痰量較前減少，仍為黃色膿性痰。查體：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。雙肺呼吸音粗，濕性啰音較前減少。痰培養(yǎng)結果未回報，繼續(xù)當前治療方案。加強營養(yǎng)支持，鼓勵患者多飲水，促進痰液排出。[具體日期][具體時間]患者入院第[X]天，體溫基本恢復正常，咳嗽、咳痰明顯減輕，痰量明顯減少，為白色黏痰。查體：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。雙肺呼吸音清，僅右下肺可聞及少量濕性啰音。痰培養(yǎng)結果回報：肺炎鏈球菌生長，對頭孢呋辛鈉敏感。繼續(xù)使用頭孢呋辛鈉抗感染治療，療程共[X]天。同時繼續(xù)給予止咳祛痰治療。[具體日期][具體時間]患者入院第[X]天，無發(fā)熱，咳嗽、咳痰癥狀基本消失，偶有少量白色黏痰。查體：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。復查血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比恢復正常，C反應蛋白及降鈣