小兒佝僂病防治進(jìn)展一、背景：從”羅圈腿”到骨骼健康的百年之戰(zhàn)在兒科門診的走廊里，常能見到這樣的場(chǎng)景：年輕媽媽抱著剛會(huì)站的寶寶，指著孩子微微外撇的小腿焦慮地問：“大夫，這是不是佝僂?。繒?huì)不會(huì)變成O型腿？”這種刻在家長(zhǎng)心頭的擔(dān)憂，源于佝僂病對(duì)兒童骨骼發(fā)育的深遠(yuǎn)影響。作為一種因維生素D缺乏（或代謝異常）引發(fā)的慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病，佝僂病在醫(yī)學(xué)史上曾是”兒童健康的頭號(hào)公敵”——過去，我國(guó)北方地區(qū)冬季常見的”雞胸”“方顱”，南方潮濕地區(qū)高發(fā)的”串珠肋”，都是佝僂病留下的典型印記。追溯歷史，佝僂病的記載可上溯至17世紀(jì)歐洲工業(yè)革命時(shí)期，密集的城市建筑遮擋陽(yáng)光、嬰幼兒輔食單一等因素，讓倫敦街頭出現(xiàn)大量”羅圈腿”兒童。我國(guó)在上世紀(jì)50-70年代，因經(jīng)濟(jì)條件限制、母乳喂養(yǎng)率低（當(dāng)時(shí)奶粉中維生素D強(qiáng)化不足）、戶外活動(dòng)少等原因，佝僂病發(fā)病率一度高達(dá)30%-50%，成為影響兒童體質(zhì)的重要公共衛(wèi)生問題。直到上世紀(jì)80年代，隨著”嬰幼兒維生素D補(bǔ)充計(jì)劃”的推行、配方奶粉強(qiáng)化維生素D技術(shù)的普及，以及家長(zhǎng)對(duì)”曬太陽(yáng)補(bǔ)鈣”的認(rèn)知提升，我國(guó)佝僂病的流行態(tài)勢(shì)才得到根本扭轉(zhuǎn)。但歷史的經(jīng)驗(yàn)也提醒我們：佝僂病從未真正遠(yuǎn)離。2018年一項(xiàng)覆蓋全國(guó)12個(gè)省市的流行病學(xué)調(diào)查顯示，盡管典型佝僂病發(fā)病率已降至1%以下，但亞臨床維生素D缺乏（血清25-羥基維生素D＜50nmol/L）的檢出率仍高達(dá)40%，在冬季、早產(chǎn)兒、純母乳喂養(yǎng)兒等特殊群體中更超過60%。這種”隱性缺乏”如同看不見的骨骼”腐蝕劑”，不僅影響當(dāng)下的身高發(fā)育，還可能為成年后的骨質(zhì)疏松、自身免疫性疾病埋下隱患。二、現(xiàn)狀：從”典型發(fā)病”到”隱性缺乏”的防控新挑戰(zhàn)如今走進(jìn)兒科診室，像過去那樣因嚴(yán)重骨骼畸形就診的佝僂病患兒已不多見，但門診日志里”維生素D缺乏”的診斷卻越來越常見。這反映出當(dāng)前佝僂病防治的兩大轉(zhuǎn)變：（一）疾病譜的變遷：從”顯性”到”隱性”典型佝僂病的癥狀（如6月齡內(nèi)的顱骨軟化、8-10月齡的方顱、1歲左右的雞胸或O型腿）需要較長(zhǎng)時(shí)間的維生素D缺乏累積，而現(xiàn)代家長(zhǎng)對(duì)早期癥狀的敏感度提高（比如發(fā)現(xiàn)寶寶夜驚、多汗就及時(shí)就診），加上社區(qū)兒童保健系統(tǒng)的普及（多數(shù)寶寶從滿月起就開始定期體檢），使得大部分患兒在出現(xiàn)骨骼畸形前就被識(shí)別。但另一方面，由于檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步（血清25-羥基維生素D檢測(cè)已成為兒童保健常規(guī)項(xiàng)目），過去被忽視的”亞臨床缺乏”逐漸浮出水面——這些孩子可能沒有明顯的骨骼改變，卻存在神經(jīng)興奮性增高（易激惹、睡眠不安）、肌肉松弛（大運(yùn)動(dòng)發(fā)育滯后）或免疫功能下降（反復(fù)呼吸道感染）等問題。（二）高危人群的擴(kuò)展：從”貧困地區(qū)”到”都市精細(xì)養(yǎng)育”過去認(rèn)為佝僂病主要發(fā)生在經(jīng)濟(jì)落后、日照不足的地區(qū)，但現(xiàn)在的臨床觀察發(fā)現(xiàn)：城市里”過度保護(hù)型”養(yǎng)育的寶寶反而更容易出現(xiàn)維生素D缺乏。比如有的家長(zhǎng)擔(dān)心紫外線傷害皮膚，讓孩子全天候待在室內(nèi)；有的為追求”科學(xué)喂養(yǎng)”，只給寶寶吃精細(xì)輔食（如過濾后的菜泥），拒絕蛋黃、動(dòng)物肝臟等天然維生素D來源；還有的家長(zhǎng)因擔(dān)心維生素D中毒，不敢給寶寶補(bǔ)充預(yù)防量（400IU/日）的制劑。此外，早產(chǎn)兒（出生時(shí)維生素D儲(chǔ)備不足）、雙胞胎（母體供給不足）、肥胖兒（脂肪組織儲(chǔ)存維生素D導(dǎo)致循環(huán)水平降低）等特殊群體，也成為新的防控重點(diǎn)。（三）認(rèn)知誤區(qū)的存在：從”補(bǔ)鈣”到”補(bǔ)D”的觀念糾偏盡管”佝僂病主要因維生素D缺乏而非單純?nèi)扁}”的知識(shí)已普及多年，但門診中仍常見家長(zhǎng)帶著鈣爾奇、葡萄糖酸鈣來咨詢：“孩子缺鈣嗎？要不要多補(bǔ)點(diǎn)？”實(shí)際上，人體對(duì)鈣的吸收90%依賴維生素D的作用——如果維生素D不足，即使大量補(bǔ)鈣，也會(huì)因腸道吸收障礙而隨糞便排出。更值得注意的是，部分家長(zhǎng)將”曬太陽(yáng)”等同于”補(bǔ)鈣”，卻忽略了曬太陽(yáng)的時(shí)間、方式：比如隔著玻璃曬（紫外線無法穿透玻璃）、正午強(qiáng)光下暴曬（家長(zhǎng)急于求成反而導(dǎo)致孩子曬傷）、給嬰兒面部涂防曬霜（影響頭皮等暴露部位的維生素D合成）等，這些錯(cuò)誤做法都會(huì)降低日照的實(shí)際效果。三、分析：多維視角下的致病機(jī)制與影響因素要破解當(dāng)前佝僂病防控的難題，需從生物學(xué)、社會(huì)學(xué)、行為學(xué)等多個(gè)維度剖析致病因素：（一）生物學(xué)基礎(chǔ)：維生素D的”雙重來源”與代謝鏈條維生素D是一種脂溶性維生素，人體獲取的途徑有二：80%-90%通過皮膚中的7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線B（波長(zhǎng)290-315nm）照射轉(zhuǎn)化為維生素D3；10%-20%來自食物（如深海魚、蛋黃、動(dòng)物肝臟）或強(qiáng)化食品（如配方奶粉、兒童牛奶）。轉(zhuǎn)化后的維生素D3需經(jīng)肝臟羥化為25-羥基維生素D（血液中最穩(wěn)定的指標(biāo)，用于評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況），再經(jīng)腎臟羥化為1,25-二羥基維生素D（活性形式，參與鈣磷代謝）。這一過程中，任何環(huán)節(jié)的障礙都會(huì)導(dǎo)致維生素D缺乏：比如冬季日照時(shí)間短（皮膚合成減少）、慢性腹瀉（腸道吸收障礙）、肝腎疾病（羥化能力下降）、抗癲癇藥物（加速維生素D代謝）等。（二）社會(huì)因素：現(xiàn)代生活方式的”雙刃劍”效應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的生活方式改變，既為佝僂病防控提供了便利（如配方奶粉強(qiáng)化維生素D），也制造了新的挑戰(zhàn)：①居住環(huán)境改變：高層住宅、室內(nèi)活動(dòng)增多，孩子每天戶外活動(dòng)時(shí)間從過去的3-4小時(shí)縮短至0.5-1小時(shí)；②審美觀念影響：家長(zhǎng)更關(guān)注孩子的皮膚白皙（避免日曬）、體型勻稱（限制高脂飲食，而維生素D是脂溶性的）；③信息過載：網(wǎng)絡(luò)上”維生素D中毒”的個(gè)案被過度傳播，導(dǎo)致部分家長(zhǎng)不敢給孩子常規(guī)補(bǔ)充；④醫(yī)療資源不均：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)維生素D檢測(cè)的普及度不足，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生仍沿用”看癥狀+骨堿性磷酸酶”的傳統(tǒng)診斷方法，容易漏診亞臨床病例。（三）行為因素：家長(zhǎng)照護(hù)的”認(rèn)知-行為”鴻溝在門診隨訪中發(fā)現(xiàn)，即使家長(zhǎng)知道需要補(bǔ)充維生素D，實(shí)際執(zhí)行率也僅為60%-70%。常見的行為偏差包括：①補(bǔ)充時(shí)間錯(cuò)誤：有的家長(zhǎng)等孩子出現(xiàn)枕禿、夜驚才開始補(bǔ)，錯(cuò)過了出生后2周的最佳預(yù)防期；②劑量不準(zhǔn)確：將”預(yù)防量”（400-800IU/日）與”治療量”（2000-4000IU/日）混淆，要么不敢補(bǔ)，要么過度補(bǔ)；③依從性差：因?qū)殞毧咕艿蝿┪兜?、家長(zhǎng)忘記喂服等原因，導(dǎo)致補(bǔ)充不規(guī)律；④忽視食物來源：認(rèn)為”補(bǔ)了制劑就不用吃富含維生素D的食物”，而實(shí)際上天然食物中的維生素D更易吸收，且能提供其他營(yíng)養(yǎng)素（如深海魚中的DHA）。四、措施：全周期、多維度的防控體系構(gòu)建針對(duì)當(dāng)前的防控難點(diǎn)，需構(gòu)建”預(yù)防-篩查-干預(yù)-隨訪”的全周期管理體系，具體措施包括：（一）一級(jí)預(yù)防：從胎兒期開始的”儲(chǔ)備戰(zhàn)”孕期維生素D水平直接影響胎兒的儲(chǔ)備量。研究顯示，孕晚期母親血清25-羥基維生素D＜50nmol/L的新生兒，出生后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)增加2.3倍。因此，建議孕婦從孕20周起常規(guī)檢測(cè)維生素D水平，不足者每日補(bǔ)充800-1000IU（具體劑量需醫(yī)生評(píng)估）。同時(shí)，鼓勵(lì)孕婦在孕期保持每日30分鐘的戶外活動(dòng)（避開正午強(qiáng)光），既利于自身健康，也能增加胎兒的維生素D儲(chǔ)備。（二）二級(jí)篩查：社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)的”早發(fā)現(xiàn)”網(wǎng)絡(luò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為兒童保健的”前哨”，應(yīng)將維生素D篩查納入0-3歲兒童的常規(guī)體檢項(xiàng)目。具體可采用”癥狀問卷+生化檢測(cè)”的模式：①癥狀問卷：關(guān)注是否有夜驚、多汗（與環(huán)境溫度無關(guān)）、煩躁、出牙延遲等非特異性表現(xiàn)；②生化檢測(cè)：1歲內(nèi)嬰兒每3個(gè)月檢測(cè)1次血清25-羥基維生素D，1-3歲每6個(gè)月檢測(cè)1次，高危兒（早產(chǎn)、雙胎、純母乳喂養(yǎng)）縮短至每2個(gè)月1次。對(duì)于基層醫(yī)院，可推廣指尖血快速檢測(cè)技術(shù)（15分鐘出結(jié)果），降低檢測(cè)門檻。（三）三級(jí)干預(yù)：個(gè)體化的”精準(zhǔn)補(bǔ)充”方案干預(yù)需根據(jù)缺乏程度分級(jí)處理：①輕度缺乏（50-75nmol/L）：以飲食調(diào)整+日照干預(yù)為主，建議每日增加1個(gè)蛋黃、50g深海魚（如三文魚、鱈魚），同時(shí)保證每日戶外活動(dòng)1小時(shí)（上午10點(diǎn)前或下午4點(diǎn)后，暴露頭面部、手臂）；②中度缺乏（25-50nmol/L）：飲食調(diào)整+日照干預(yù)基礎(chǔ)上，補(bǔ)充維生素D制劑400-800IU/日，4周后復(fù)查；③重度缺乏（＜25nmol/L）：需在醫(yī)生指導(dǎo)下采用”突擊療法”（如口服20萬-30萬IU，分2-3次服用），之后轉(zhuǎn)為維持量（400-800IU/日），并同時(shí)補(bǔ)充鈣劑（元素鈣200-300mg/日）。（四）長(zhǎng)期隨訪：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的”成長(zhǎng)護(hù)航”對(duì)確診維生素D缺乏的兒童，需建立隨訪檔案：①3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查血清25-羥基維生素D，評(píng)估補(bǔ)充效果；②6個(gè)月時(shí)進(jìn)行骨骼發(fā)育評(píng)估（如腕部X線片、骨密度檢測(cè)），判斷是否出現(xiàn)早期骨礦化異常；③1歲時(shí)評(píng)估大運(yùn)動(dòng)發(fā)育（如獨(dú)坐、爬行、站立時(shí)間），排查肌肉松弛導(dǎo)致的發(fā)育滯后；④3歲時(shí)進(jìn)行身高、體重的長(zhǎng)期追蹤，觀察是否存在生長(zhǎng)遲緩。隨訪過程中需結(jié)合家庭環(huán)境調(diào)整方案，比如對(duì)搬家到高緯度地區(qū)的家庭，增加制劑補(bǔ)充量；對(duì)添加輔食后挑食的寶寶，指導(dǎo)家長(zhǎng)制作”維生素D強(qiáng)化餐”（如三文魚蔬菜粥、蛋黃蒸蛋羹）。五、應(yīng)對(duì)：特殊場(chǎng)景與特殊人群的”定制化”策略臨床實(shí)踐中，常遇到一些”難啃的骨頭”——這些場(chǎng)景或人群的維生素D管理需要更細(xì)致的調(diào)整：（一）純母乳喂養(yǎng)兒：“天然喂養(yǎng)”的甜蜜煩惱母乳是嬰兒最理想的食物，但其中維生素D含量極低（約25-75IU/L），即使母親每日補(bǔ)充4000IU，母乳中的維生素D水平僅能提升至100-150IU/L。因此，純母乳喂養(yǎng)兒必須從出生后2周起補(bǔ)充維生素D400IU/日（早產(chǎn)兒、低出生體重兒需增加至800IU/日）。門診中常見的誤區(qū)是家長(zhǎng)認(rèn)為”母乳最有營(yíng)養(yǎng)，不需要額外補(bǔ)充”，或擔(dān)心”補(bǔ)充制劑會(huì)影響母乳味道”。此時(shí)需向家長(zhǎng)解釋：母乳的優(yōu)勢(shì)在于免疫活性成分，而維生素D屬于”外源性營(yíng)養(yǎng)素”，必須通過補(bǔ)充來滿足需求；目前市售的維生素D滴劑多為花生油或椰子油基質(zhì)，味道清淡，不會(huì)影響寶寶的吃奶興趣。（二）早產(chǎn)兒/低出生體重兒：“提前報(bào)到”的營(yíng)養(yǎng)挑戰(zhàn)早產(chǎn)兒因在母體內(nèi)儲(chǔ)存維生素D的時(shí)間不足（胎兒80%的維生素D儲(chǔ)備在孕晚期完成），加上出生后生長(zhǎng)速率快（追趕生長(zhǎng)需要更多鈣磷），發(fā)生維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)是足月兒的3-5倍。針對(duì)這類寶寶，建議：①出生后1周內(nèi)開始補(bǔ)充維生素D800-1000IU/日；②校正胎齡滿3個(gè)月后，根據(jù)血清25-羥基維生素D水平調(diào)整為400-800IU/日；③同時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣、磷、堿性磷酸酶，避免因快速生長(zhǎng)導(dǎo)致的”功能性缺鈣”（即使維生素D充足，鈣需求增加也可能引發(fā)低鈣血癥）。（三）肥胖兒童：“隱形的”維生素D缺乏大戶肥胖兒童體內(nèi)脂肪組織增多，會(huì)”吸附”循環(huán)中的維生素D，導(dǎo)致血清25-羥基維生素D水平降低。更棘手的是，肥胖兒童往往戶外活動(dòng)少（怕熱、怕累）、飲食結(jié)構(gòu)差（偏好高糖高脂低營(yíng)養(yǎng)食物），進(jìn)一步加劇缺乏。管理這類兒童需”雙管齊下”：①營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：減少精制糖攝入，增加深海魚、菌菇（紫外線照射過的菌菇含維生素D）、強(qiáng)化牛奶的攝入；②運(yùn)動(dòng)干預(yù)：選擇游泳、騎自行車等寶寶感興趣的戶外活動(dòng)，每次30分鐘，每周5次，既促進(jìn)維生素D合成，又幫助控制體重；③心理支持：避免因”補(bǔ)D”增加孩子的心理負(fù)擔(dān)，可將補(bǔ)充制劑變成”游戲時(shí)間”（如”小恐龍要吃D滴啦”），提升依從性。（四）長(zhǎng)期居家兒童：“玻璃房里”的生長(zhǎng)困境因過敏（如嚴(yán)重濕疹需避曬）、疾病（如先天性心臟病活動(dòng)受限）或家庭原因長(zhǎng)期居家的兒童，是維生素D缺乏的”重災(zāi)區(qū)”。針對(duì)這類情況，可采用”三結(jié)合”策略：①人工光源補(bǔ)充：使用醫(yī)用紫外線燈（需嚴(yán)格遵醫(yī)囑，避免灼傷），每周2-3次，每次照射裸露皮膚10-15分鐘；②強(qiáng)化食品替代：選擇維生素D強(qiáng)化的配方奶粉、兒童牛奶（部分產(chǎn)品每100ml含維生素D100-150IU）；③定期檢測(cè)：每2個(gè)月檢測(cè)1次血清25-羥基維生素D，根據(jù)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)充量。六、指導(dǎo)：給家長(zhǎng)的”接地氣”行動(dòng)指南作為兒童照護(hù)的第一責(zé)任人，家長(zhǎng)的認(rèn)知和行為直接影響防控效果。以下是給家長(zhǎng)的實(shí)用指導(dǎo)：（一）學(xué)會(huì)”看信號(hào)”：早期識(shí)別的小技巧寶寶不會(huì)說話，但身體會(huì)發(fā)出”缺乏信號(hào)”。家長(zhǎng)需關(guān)注：①睡眠問題：夜間頻繁夜醒、哭鬧，安撫后仍難入睡（排除饑餓、尿濕）；②出汗異常：頭部多汗，即使室溫不高也會(huì)”汗?jié)裾眍^”，但手腳不涼；③情緒變化：易激惹、煩躁，比同齡寶寶更”難帶”；④發(fā)育滯后：4個(gè)月仍豎頭不穩(wěn)，7個(gè)月不會(huì)獨(dú)坐，1歲還不會(huì)扶站（排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病）。出現(xiàn)這些情況，建議及時(shí)到兒童保健科就診。（二）掌握”曬太陽(yáng)”：科學(xué)補(bǔ)D的”免費(fèi)方法”曬太陽(yáng)是最經(jīng)濟(jì)的維生素D來源，但要注意”三要素”：①時(shí)間：上午9-10點(diǎn)、下午3-4點(diǎn)，此時(shí)紫外線B段充足且強(qiáng)度適中，不會(huì)曬傷；②暴露面積：盡可能暴露頭面部、手臂（嬰兒可暴露小腿），但要保護(hù)眼睛（戴寬檐帽或用紗巾遮擋）；③時(shí)長(zhǎng)：0-6月齡寶寶每次5-10分鐘，6月齡-1歲10-15分鐘，1歲以上20-30分鐘，每周3-5次。需要提醒的是：隔著玻璃曬沒用（紫外線穿透率＜5%）；涂防曬霜會(huì)減少95%以上的維生素D合成（嬰兒建議物理遮擋防曬）；冬季即使氣溫低，只要沒有大風(fēng)，也應(yīng)帶寶寶到戶外（紫外線可穿透云層）。（三）做好”飲食賬”：天然食物的”隱形補(bǔ)充”除了制劑，日常飲食也能提供維生素D。家長(zhǎng)可參考以下”補(bǔ)D食譜”：①嬰兒（6-12月齡）：添加蛋黃（從1/4個(gè)開始，逐步增加到1個(gè)）、三文魚泥（每周2-3次）；②幼兒（1-3歲）：每日50ml強(qiáng)化牛奶（約含維生素D100IU），每周2次清蒸鱈魚（50g鱈魚約含維生素D300IU），偶爾吃點(diǎn)雞肝泥（20g雞肝約含維生素D60IU）；③學(xué)齡兒童：鼓勵(lì)吃金槍魚罐頭（水浸款，避免高鹽）、蘑菇（選擇超市里標(biāo)注”紫外線照射”的品種，維生素D含量是普通蘑菇的10倍）。需要注意的是，植物性食物（如蔬菜、水果）幾乎不含維生素D，不能作為主要來源。（四）避開”誤區(qū)雷區(qū)”：這些行為要不得①“只補(bǔ)鈣不補(bǔ)D”：鈣是”建筑材料”，D是”搬運(yùn)工”，沒有D，補(bǔ)再多鈣也白搭；②“等有癥狀再補(bǔ)”：維生素D缺乏