鼻咽癌術(shù)后護(hù)理查房一、前言鼻咽癌是我國南方地區(qū)高發(fā)的頭頸部惡性腫瘤，其發(fā)病率在耳鼻咽喉惡性腫瘤中居首位。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)聯(lián)合放化療的綜合治療模式已成為中晚期鼻咽癌的重要選擇，而術(shù)后護(hù)理質(zhì)量則直接影響患者的康復(fù)進(jìn)程與生活質(zhì)量。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié)，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對患者病情的系統(tǒng)梳理、護(hù)理問題的精準(zhǔn)識別及干預(yù)措施的動態(tài)調(diào)整，能有效降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提升護(hù)理同質(zhì)化水平。本次查房以1例鼻咽癌術(shù)后患者為切入點(diǎn)，圍繞“生理-心理-社會”整體護(hù)理模式，從病例特點(diǎn)、護(hù)理評估、問題分析到具體干預(yù)策略展開討論，旨在為同類患者的個(gè)性化護(hù)理提供參考，同時(shí)強(qiáng)化護(hù)理人員對頭頸部腫瘤術(shù)后復(fù)雜問題的處理能力。二、病例介紹患者張某，男性，52歲，因“反復(fù)鼻塞伴回吸性血涕半年，加重1月”入院。半年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)鼻塞，呈進(jìn)行性加重，偶有回吸涕中帶血絲，未予重視；近1月鼻塞加劇，伴右側(cè)耳悶、聽力下降，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院鼻咽鏡檢查提示“鼻咽頂后壁菜花樣新生物”，活檢病理回報(bào)“低分化鱗狀細(xì)胞癌”，完善MRI提示腫瘤侵犯右側(cè)咽旁間隙，未累及顱底，頸部淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移（cT2N0M0）。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，于xx月xx日在全麻下行“經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽癌切除術(shù)+右側(cè)咽旁間隙清掃術(shù)”，術(shù)中完整切除腫瘤，創(chuàng)面止血徹底，留置鼻咽部碘仿紗條填塞，右側(cè)鼻腔置硅膠引流管1根。術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)（BP125/78mmHg，HR76次/分，SpO?98%），主訴切口疼痛（VAS評分5分），吞咽時(shí)疼痛加重，無頭痛、惡心嘔吐，未排氣排便。術(shù)后第1日：拆除部分紗條，見鼻咽部創(chuàng)面少量滲血，引流管引出淡血性液體約30ml；患者訴口干明顯，味覺減退，能進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食；情緒焦慮，反復(fù)詢問“腫瘤切干凈了嗎？會不會復(fù)發(fā)？”。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征與一般狀況：體溫36.8℃（正常范圍），血壓波動于110-130/65-80mmHg，心率68-82次/分，呼吸16-18次/分，血氧飽和度持續(xù)≥95%，提示循環(huán)、呼吸系統(tǒng)功能穩(wěn)定。

傷口與引流觀察：鼻咽部創(chuàng)面可見少量滲血，周圍黏膜輕度腫脹；右側(cè)鼻腔引流管在位通暢，引流液顏色由術(shù)后初期的淡紅轉(zhuǎn)為淡血性，24小時(shí)引流量約50ml（符合術(shù)后早期滲液特點(diǎn)）。

頭頸部功能評估：軟腭運(yùn)動稍受限（術(shù)后水腫影響），咽反射存在但減弱；舌肌力量正常，伸舌居中；味覺減退（可能與手術(shù)刺激嗅神經(jīng)分支或術(shù)后黏膜水腫有關(guān)）；吞咽時(shí)無嗆咳，但因疼痛僅能小口進(jìn)食。

營養(yǎng)狀況：術(shù)前體重62kg（身高170cm，BMI21.5，正常范圍），術(shù)后24小時(shí)攝入流質(zhì)約300ml，未排便，血清白蛋白40g/L（正常），前白蛋白200mg/L（偏低，提示近期營養(yǎng)攝入不足）。

并發(fā)癥預(yù)警：無頸部腫脹、皮下氣腫（排除咽瘺）；無頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直（排除顱內(nèi)感染）；無耳痛、流膿（排除中耳炎）。（二）心理評估患者文化程度為高中，從事個(gè)體經(jīng)營，家庭支持良好（配偶全程陪護(hù)）。術(shù)后因疼痛、進(jìn)食困難及對預(yù)后的未知感，表現(xiàn)出明顯焦慮：夜間入睡困難（每日睡眠約4小時(shí)），反復(fù)詢問“什么時(shí)候能正常吃飯？”“放療什么時(shí)候做？副作用大不大？”，對醫(yī)護(hù)人員的解釋雖配合但注意力不集中，提示需加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。（三）社會支持評估家屬對疾病認(rèn)知較淺，僅知“鼻咽癌是癌癥”，對術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（如鼻腔清潔、飲食調(diào)整）不了解；經(jīng)濟(jì)狀況中等，能承擔(dān)基本治療費(fèi)用，但對后續(xù)放療的潛在支出存在擔(dān)憂。四、護(hù)理診斷通過系統(tǒng)評估，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下主要護(hù)理問題：

1.急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、鼻腔填塞刺激及咽旁間隙清掃后組織水腫有關(guān)（依據(jù)：VAS評分5分，主訴吞咽時(shí)疼痛加重）。

2.有感染的危險(xiǎn)：與鼻咽部開放性創(chuàng)面、鼻腔引流管留置及術(shù)后免疫力下降有關(guān)（依據(jù)：創(chuàng)面滲血、局部黏膜腫脹，患者年齡＞50歲）。

3.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與術(shù)后疼痛致進(jìn)食減少、味覺減退及消化吸收功能未完全恢復(fù)有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后24小時(shí)攝入不足基礎(chǔ)代謝需求，前白蛋白偏低）。

4.焦慮：與疾病本身的惡性屬性、術(shù)后不適及對預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)（依據(jù)：睡眠障礙、反復(fù)詢問預(yù)后相關(guān)問題）。

5.潛在并發(fā)癥：包括出血、腦脊液漏、咽瘺（依據(jù)：手術(shù)涉及鼻咽頂后壁，鄰近顱底結(jié)構(gòu)；咽旁間隙清掃可能損傷咽壁黏膜）。

6.知識缺乏（特定的）：缺乏鼻咽癌術(shù)后康復(fù)、放療配合及并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識（依據(jù)：家屬對護(hù)理要點(diǎn)不了解，患者未接受過系統(tǒng)健康宣教）。五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）急性疼痛管理目標(biāo)：術(shù)后3日內(nèi)VAS評分≤3分，患者能耐受吞咽及日常活動。

措施：

-動態(tài)評估：每4小時(shí)評估疼痛部位（鼻咽部、咽后壁為主）、性質(zhì)（灼痛、脹痛）及誘發(fā)因素（吞咽、說話），記錄評分變化。

-藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（非甾體類，減輕輕中度疼痛）聯(lián)合羥考酮（阿片類，針對中重度疼痛），注意觀察惡心、便秘等副作用（已予乳果糖預(yù)防）。

-非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（減少局部充血），用冷毛巾外敷頜面部（每次15分鐘，間隔1小時(shí)）；播放輕音樂分散注意力，教會其腹式呼吸法（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，重復(fù)10次/組）。（二）感染預(yù)防目標(biāo)：術(shù)后7日內(nèi)無發(fā)熱（體溫＜38℃），創(chuàng)面無膿性分泌物，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常（4-10×10?/L）。

措施：

-局部護(hù)理：每日2次用生理鹽水+地塞米松（5mg）行鼻腔沖洗（壓力適宜，避免沖力過大導(dǎo)致創(chuàng)面出血），沖洗后用無菌棉簽輕拭鼻腔外側(cè)；引流管每日更換引流袋，記錄引流液顏色、量（若出現(xiàn)渾濁、膿性液體，立即留取標(biāo)本送檢）。

-全身支持：遵醫(yī)囑予頭孢呋辛（二代頭孢）靜脈滴注，覆蓋革蘭陽性菌及部分陰性菌；監(jiān)測體溫（每6小時(shí)1次），若＞38.5℃，及時(shí)物理降溫（溫水擦?。┎?bào)告醫(yī)生。

-環(huán)境管理：病房每日通風(fēng)3次（每次30分鐘），紫外線消毒2次（每次60分鐘），限制探視人數(shù)（≤2人/次），家屬接觸患者前需手消毒。（三）營養(yǎng)支持目標(biāo)：術(shù)后1周內(nèi)每日攝入熱量≥1500kcal，體重?zé)o明顯下降（波動＜2%）。

措施：

-飲食指導(dǎo)：術(shù)后24-48小時(shí)以溫涼流質(zhì)（如米湯、藕粉）為主，避免過熱（加重充血）或過冷（刺激黏膜）；48小時(shí)后過渡到半流質(zhì)（如蒸蛋、肉末粥），少量多餐（6-8餐/日），選擇高蛋白（魚泥、豆腐）、高維生素（果蔬汁）食物，避免辛辣、粗糙（如餅干）。

-營養(yǎng)補(bǔ)充：若口服不足（＜1000kcal/日），遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)劑（短肽型，易吸收）鼻飼，初始速度20ml/h，逐漸增加至50ml/h；監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白變化（每周1次）。

-味覺改善：鼓勵患者嘗試酸甜口味（如蘋果汁、酸奶）刺激食欲，餐后用淡鹽水漱口（保持口腔清潔，減少異味影響）。（四）焦慮緩解目標(biāo)：3日內(nèi)患者情緒穩(wěn)定，能主動配合護(hù)理，夜間睡眠≥6小時(shí)。

措施：

-認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋手術(shù)效果（“腫瘤已完整切除，病理提示切緣陰性”），介紹術(shù)后康復(fù)進(jìn)程（“1周后可正常進(jìn)食，2周后開始放療”），發(fā)放圖文版《鼻咽癌術(shù)后康復(fù)手冊》（含常見問題解答）。

-情感支持：責(zé)任護(hù)士每日陪伴患者30分鐘，傾聽其對疾病的擔(dān)憂（如“怕拖累家人”“擔(dān)心生意耽誤”），肯定其積極配合的行為（“今天您堅(jiān)持吃了2碗粥，特別棒！”）；鼓勵家屬參與護(hù)理（如協(xié)助喂飯、按摩肩頸），傳遞家庭溫暖。

-放松訓(xùn)練：睡前指導(dǎo)進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部，依次收縮-放松各部位肌肉），必要時(shí)遵醫(yī)囑予唑吡坦（短期助眠，避免依賴）。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：住院期間無出血、腦脊液漏、咽瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

措施：

-出血觀察：密切觀察鼻腔引流液顏色、量（若突然增多＞100ml/小時(shí)，或轉(zhuǎn)為鮮紅色），患者是否有頻繁吞咽動作（提示后鼻孔出血）、面色蒼白、血壓下降；避免用力擤鼻、咳嗽（指導(dǎo)輕咳，必要時(shí)予鎮(zhèn)咳藥），保持大便通暢（予緩瀉劑，避免腹壓增高）。

-腦脊液漏識別：若引流液呈清亮水樣，滴于紗布上可見“Halo征”（中心紅色血漬，周圍淡紅色暈），或檢測葡萄糖定量＞1.67mmol/L（提示腦脊液）；一旦發(fā)生，立即取頭高位（30°），禁止鼻腔沖洗，避免用力屏氣，遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染。

-咽瘺監(jiān)測：觀察頸部是否腫脹、壓痛，皮下是否有捻發(fā)音（氣體積聚），患者是否發(fā)熱、進(jìn)食時(shí)嗆咳（液體從鼻腔流出）；術(shù)后5日起試飲水（5ml/次），無異常后逐步過渡到流質(zhì)，避免過早進(jìn)食硬質(zhì)食物。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理鼻咽癌術(shù)后并發(fā)癥多與解剖位置特殊（鄰近顱底、咽旁間隙）及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，需重點(diǎn)關(guān)注以下幾類：（一）出血觀察要點(diǎn)：

-鼻腔引流液的顏色、量（正常術(shù)后24小時(shí)＜100ml，若＞200ml或突然變鮮紅需警惕）。

-患者主訴（如“喉嚨有血腥味”“咽不下口水”），頻繁吞咽動作（可能后鼻孔出血流至咽部）。

-生命體征（血壓下降、心率增快提示失血性休克）。護(hù)理措施：

-輕度出血（引流量＜50ml/小時(shí)）：局部用腎上腺素棉片填塞，冰袋冷敷頸部；安慰患者避免緊張（情緒激動會加重出血）。

-中重度出血（引流量＞100ml/小時(shí)）：立即通知醫(yī)生，協(xié)助清理呼吸道（防止誤吸），建立靜脈通路（快速補(bǔ)液），準(zhǔn)備輸血及二次手術(shù)止血。（二）腦脊液漏觀察要點(diǎn)：

-引流液性狀（清亮、無粘性，低頭時(shí)增多）。

-伴隨癥狀（頭痛、頭暈，嚴(yán)重時(shí)惡心嘔吐）。

-實(shí)驗(yàn)室檢查（腦脊液葡萄糖定量＞1.67mmol/L，蛋白定量＞0.45g/L）。護(hù)理措施：

-體位：絕對頭高位（30°-45°），避免彎腰、用力，禁止擤鼻、咳嗽。

-局部護(hù)理：保持鼻腔清潔（用無菌棉球輕拭，勿填塞），避免顱內(nèi)壓增高（如用力排便）。

-用藥：遵醫(yī)囑予乙酰唑胺（減少腦脊液分泌），頭孢曲松（透過血腦屏障，預(yù)防顱內(nèi)感染）。（三）咽瘺觀察要點(diǎn)：

-術(shù)后5-7日（創(chuàng)面愈合關(guān)鍵期）出現(xiàn)頸部腫脹、壓痛，皮下氣腫（觸之有捻發(fā)感）。

-進(jìn)食時(shí)液體從鼻腔流出（提示咽-鼻瘺），或頸部切口滲液（提示咽-皮膚瘺）。

-發(fā)熱（＞38.5℃），血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。護(hù)理措施：

-暫停經(jīng)口進(jìn)食，改為鼻飼或靜脈營養(yǎng)（減少唾液分泌，促進(jìn)瘺口愈合）。

-局部處理：頸部膿腫需切開引流，每日換藥（用生理鹽水沖洗瘺道，填塞凡士林紗條）。

-抗感染：升級抗生素（如美羅培南），覆蓋厭氧菌（加用甲硝唑）。七、健康教育健康教育是促進(jìn)患者院外康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需貫穿住院全程，重點(diǎn)包括以下內(nèi)容：（一）術(shù)后活動指導(dǎo)早期（術(shù)后1-3日）：以床上活動為主（翻身、四肢伸展），避免低頭、劇烈轉(zhuǎn)頭（防止頸部血管受壓）。

中期（術(shù)后4-7日）：可在病房內(nèi)緩慢行走（每次10分鐘，每日3次），避免提重物（＞5kg）。

后期（出院后）：逐步增加有氧運(yùn)動（如散步、太極拳），避免游泳（鼻腔進(jìn)水增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。（二）飲食管理出院后1個(gè)月內(nèi)：以軟食為主（如面條、軟飯），細(xì)嚼慢咽（每口咀嚼20次以上），避免堅(jiān)果、油炸食品（劃傷黏膜）。

營養(yǎng)搭配：每日蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg（如雞蛋2個(gè)、瘦肉100g），多吃新鮮果蔬（補(bǔ)充維生素C促進(jìn)愈合），忌煙酒、辛辣（如辣椒、芥末）。

特殊情況：若仍有吞咽困難，可將食物打成勻漿（如用破壁機(jī)制作蔬菜肉末糊），必要時(shí)咨詢營養(yǎng)師制定個(gè)體化方案。（三）鼻腔及口腔護(hù)理鼻腔清潔：每日用生理鹽水沖洗2次（晨起、睡前），沖洗時(shí)身體前傾，避免用力回吸（防止逆行感染）；若鼻腔干燥，可涂維生素E軟膏（潤滑黏膜）。

口腔衛(wèi)生：飯后用含氟牙膏刷牙，使用牙線清理牙縫，每3個(gè)月檢查一次口腔（及時(shí)處理齲齒，避免感染擴(kuò)散）。（四）復(fù)查與隨訪出院后1個(gè)月：門診復(fù)查鼻咽鏡（觀察創(chuàng)面愈合情況）、頸部B超（排查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。

術(shù)后3個(gè)月：完善MRI（評估腫瘤控制效果）、血常規(guī)+生化（監(jiān)測營養(yǎng)及肝腎功能）。

長期隨訪：前2年每3個(gè)月1次，第3-5年每6個(gè)月1次，5年后每年1次；若出現(xiàn)鼻塞加重、血涕、頭痛等癥狀，立即就診。（五）心理調(diào)適鼓勵患者加入“抗癌互助小組”（線上或線下），分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，減少孤獨(dú)感。

家屬需關(guān)注患者情緒變化（如沉默寡言、興趣減退），及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，必要時(shí)尋求心理醫(yī)生幫助。

培養(yǎng)新愛好（如養(yǎng)花、書法），轉(zhuǎn)移對疾病的過度關(guān)注，重建生活信心。八、總結(jié)本次護(hù)理查房圍繞鼻咽癌術(shù)后患者的“全周期”需求，從生理護(hù)理到心理支持，從并發(fā)癥預(yù)防到院外指導(dǎo)，形成了一套系統(tǒng)的干預(yù)方案。通過對病例的深入分析，我們深刻認(rèn)識到：鼻咽癌術(shù)后護(hù)理絕非單一環(huán)節(jié)的工作，而是多學(xué)科協(xié)作（外科、營養(yǎng)科、心理科）、個(gè)體化評估（根據(jù)腫瘤位置、手術(shù)方式調(diào)整護(hù)