骨科護(hù)理記事欄模板一、患者基本信息（一）個人信息1.姓名：準(zhǔn)確記錄患者的全名，這是識別患者身份的關(guān)鍵信息，避免因姓名記錄錯誤導(dǎo)致護(hù)理操作失誤。2.性別：不同性別的患者在生理和心理特點(diǎn)上存在差異，例如女性可能在疼痛耐受方面相對較弱，護(hù)理時需要給予更多的心理安慰。3.年齡：年齡是影響骨科疾病恢復(fù)和護(hù)理方案制定的重要因素。兒童骨骼生長發(fā)育尚未完全，骨折愈合較快，但護(hù)理時需要考慮其好動、配合度低的特點(diǎn)；老年人則可能伴有多種基礎(chǔ)疾病，如骨質(zhì)疏松、心血管疾病等，骨折愈合慢，護(hù)理過程中要更加關(guān)注并發(fā)癥的預(yù)防。4.住院號：住院號是患者在醫(yī)院的唯一標(biāo)識，方便醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院信息系統(tǒng)中快速查詢患者的病歷、檢查報告等資料。（二）入院信息1.入院時間：精確到年、月、日、時，用于統(tǒng)計患者住院時長，評估治療和護(hù)理效果。2.入院診斷：詳細(xì)記錄患者入院時的主要診斷，如“右股骨頸骨折”“腰椎間盤突出癥”等，這是制定護(hù)理計劃的基礎(chǔ)。同時，要記錄可能存在的合并癥，如高血壓、糖尿病等，以便在護(hù)理過程中綜合考慮。3.入院方式：包括步行入院、輪椅入院、平車入院等。了解入院方式可以初步判斷患者的病情嚴(yán)重程度和行動能力，為后續(xù)的護(hù)理工作提供參考。二、護(hù)理評估記錄（一）一般狀況評估1.生命體征體溫：骨科患者術(shù)后可能會出現(xiàn)吸收熱，但體溫過高可能提示感染等并發(fā)癥。一般術(shù)后13天體溫在38.5℃以內(nèi)多為吸收熱，若持續(xù)高熱或體溫正常后再次升高，應(yīng)及時查找原因。脈搏：觀察脈搏的頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。骨折患者若出血較多，可能會出現(xiàn)脈搏細(xì)速；合并心血管疾病的患者可能存在心律失常等情況。呼吸：了解呼吸的頻率、深度和節(jié)律。胸部骨折患者可能會因疼痛而出現(xiàn)呼吸淺快，影響肺部氣體交換，增加肺部感染的風(fēng)險。血壓：血壓的變化可以反映患者的循環(huán)狀態(tài)。創(chuàng)傷患者可能因疼痛、失血等原因?qū)е卵獕翰▌樱哐獕夯颊咝枰芮斜O(jiān)測血壓，確保血壓控制在合理范圍內(nèi)。2.意識狀態(tài)：評估患者的意識是否清醒，有無嗜睡、昏迷等情況。顱腦損傷合并骨折的患者可能會出現(xiàn)意識障礙，需要及時發(fā)現(xiàn)并處理。3.營養(yǎng)狀況體重：了解患者的體重變化，體重過低可能提示營養(yǎng)不良，影響骨折愈合；體重過高則會增加關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，不利于康復(fù)。飲食情況：記錄患者的食欲、進(jìn)食量和飲食種類。骨折患者需要攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，以促進(jìn)骨折愈合。對于食欲不佳的患者，要分析原因并采取相應(yīng)的措施，如調(diào)整飲食口味、少食多餐等。（二）?？茽顩r評估1.骨折部位評估疼痛：疼痛是骨折患者最常見的癥狀之一。評估疼痛的部位、性質(zhì)（如刺痛、脹痛、鈍痛等）、程度（可以采用數(shù)字評分法，0分為無痛，10分為劇痛）和持續(xù)時間。疼痛劇烈可能影響患者的睡眠和康復(fù)訓(xùn)練，需要及時采取止痛措施。腫脹：觀察骨折部位的腫脹程度，有無皮膚張力性水泡。腫脹明顯可能會影響肢體的血液循環(huán)，導(dǎo)致骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。可以通過測量肢體周徑來動態(tài)觀察腫脹的變化?；危簷z查骨折部位是否存在畸形，如成角畸形、縮短畸形等?；蔚拇嬖诳赡芴崾竟钦蹚?fù)位不良，需要及時調(diào)整治療方案。異常活動：在非關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)異常的活動，提示骨折的存在。護(hù)理過程中要避免不必要的搬動，防止骨折斷端移位加重?fù)p傷。骨擦音或骨擦感：在骨折部位有時可以感覺到骨擦音或骨擦感，但在檢查時要輕柔，避免增加患者的痛苦和損傷周圍組織。2.肢體血液循環(huán)評估皮膚顏色：觀察肢體皮膚的顏色，紅潤表示血液循環(huán)良好；蒼白可能提示動脈供血不足；發(fā)紺則可能是靜脈回流受阻。皮膚溫度：用手觸摸肢體皮膚，對比雙側(cè)肢體的溫度。溫度降低可能提示血液循環(huán)障礙。毛細(xì)血管充盈時間：按壓指甲或趾甲，松開后觀察顏色恢復(fù)的時間，正常情況下在12秒內(nèi)恢復(fù)。若充盈時間延長，提示血液循環(huán)不佳。脈搏：觸摸肢體遠(yuǎn)端的動脈搏動，如橈動脈、足背動脈等。搏動減弱或消失可能提示動脈損傷或受壓。3.神經(jīng)功能評估感覺功能：檢查患者肢體的痛覺、觸覺和溫度覺。可以用棉簽輕觸皮膚，詢問患者的感覺。感覺減退或喪失可能提示神經(jīng)損傷。運(yùn)動功能：觀察患者肢體的主動運(yùn)動情況，如關(guān)節(jié)的屈伸、肌肉的收縮等。評估肌肉力量的大小，可采用六級肌力分級法。肌力減弱可能與神經(jīng)損傷或長期制動有關(guān)。（三）心理社會評估1.心理狀態(tài)：骨折患者由于突然受傷，往往會出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒。評估患者的心理狀態(tài)，了解其對疾病的認(rèn)知和擔(dān)憂，及時給予心理支持和疏導(dǎo)。例如，向患者介紹骨折的治療方法和康復(fù)過程，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。2.社會支持系統(tǒng)：了解患者的家屬、朋友對其的關(guān)心和支持程度。良好的社會支持系統(tǒng)可以幫助患者更好地應(yīng)對疾病，提高康復(fù)的依從性。同時，要評估患者的經(jīng)濟(jì)狀況，對于經(jīng)濟(jì)困難的患者，要協(xié)助其解決費(fèi)用問題。三、護(hù)理措施實(shí)施記錄（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評估：按照上述的疼痛評估方法，定時評估患者的疼痛情況，并記錄在記事欄中。2.止痛措施藥物止痛：根據(jù)患者的疼痛程度，遵醫(yī)囑給予合適的止痛藥物。對于輕度疼痛，可使用非甾體類抗炎藥；中度疼痛可選用弱阿片類藥物；重度疼痛則需要使用強(qiáng)阿片類藥物。記錄用藥的名稱、劑量、時間和效果。物理止痛：如冷敷、熱敷、按摩等。骨折早期（一般在2448小時內(nèi)）可采用冷敷，以減輕腫脹和疼痛；后期可采用熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)。按摩時要注意手法輕柔，避免加重?fù)p傷。心理止痛：通過與患者交流、聽音樂、放松訓(xùn)練等方式，分散患者的注意力，減輕疼痛的感覺。（二）體位護(hù)理1.骨折部位體位：根據(jù)骨折的部位和類型，采取合適的體位。例如，下肢骨折患者一般需要抬高患肢，高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。脊柱骨折患者要保持脊柱的軸線位，避免扭曲和旋轉(zhuǎn)。2.預(yù)防壓瘡體位：長期臥床的患者容易發(fā)生壓瘡，要定時協(xié)助患者翻身，一般每2小時翻身一次?？墒褂脷鈮|床、減壓墊等輔助器具，減輕局部皮膚的壓力。記錄翻身的時間、體位和皮膚情況。（三）傷口護(hù)理1.傷口觀察：觀察傷口的敷料是否干燥、有無滲血滲液。若敷料有浸濕，要及時更換，記錄更換敷料的時間和傷口的情況，如傷口的大小、顏色、有無紅腫、異味等。2.引流管護(hù)理：對于有引流管的患者，要保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。引流液若為鮮紅色且量較多，可能提示傷口出血；若引流液渾濁、有異味，可能提示感染。記錄引流液的情況和引流管的護(hù)理操作，如更換引流袋的時間等。（四）康復(fù)護(hù)理1.早期康復(fù)訓(xùn)練：在骨折固定穩(wěn)定的情況下，盡早開始康復(fù)訓(xùn)練。例如，四肢骨折患者在術(shù)后12天即可進(jìn)行肌肉的等長收縮訓(xùn)練，以防止肌肉萎縮。記錄康復(fù)訓(xùn)練的項(xiàng)目、時間和患者的反應(yīng)。2.中期康復(fù)訓(xùn)練：隨著骨折的愈合，逐漸增加康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和難度。如進(jìn)行關(guān)節(jié)的屈伸活動、肢體的負(fù)重訓(xùn)練等。在訓(xùn)練過程中，要注意觀察患者的疼痛和肢體的反應(yīng)，避免過度訓(xùn)練導(dǎo)致?lián)p傷。3.后期康復(fù)訓(xùn)練：骨折基本愈合后，進(jìn)行全面的康復(fù)訓(xùn)練，包括恢復(fù)日常生活活動能力的訓(xùn)練，如行走、上下樓梯等。指導(dǎo)患者正確使用輔助器具，如拐杖、輪椅等。（五）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.肺部并發(fā)癥預(yù)防：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。對于痰液黏稠不易咳出的患者，可給予霧化吸入。記錄肺部護(hù)理的措施和效果，如患者的咳嗽情況、痰液的量和性質(zhì)等。2.泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥預(yù)防：對于留置導(dǎo)尿管的患者，要保持導(dǎo)尿管通暢，定期更換導(dǎo)尿管和尿袋。鼓勵患者多飲水，以沖洗尿道，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，記錄相關(guān)情況。3.深靜脈血栓形成預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢的主動和被動運(yùn)動，如足背伸屈運(yùn)動、股四頭肌收縮訓(xùn)練等。必要時，可使用抗凝藥物和下肢靜脈泵等預(yù)防措施。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛等深靜脈血栓形成的表現(xiàn)，記錄預(yù)防措施的實(shí)施情況和效果。四、病情變化記錄（一）癥狀變化1.疼痛變化：記錄患者疼痛的程度、部位和性質(zhì)的變化。若疼痛突然加重或緩解，要分析原因，如是否與活動、用藥等因素有關(guān)。2.腫脹變化：觀察骨折部位腫脹的消退情況，通過測量肢體周徑進(jìn)行對比。腫脹持續(xù)不消退或加重，可能提示存在感染、血液循環(huán)障礙等問題。3.肢體功能變化：評估患者肢體的運(yùn)動和感覺功能的恢復(fù)情況。如患者原本不能活動的關(guān)節(jié)逐漸恢復(fù)了一定的活動度，要詳細(xì)記錄恢復(fù)的程度和時間。（二）檢查結(jié)果變化1.影像學(xué)檢查結(jié)果：記錄X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查的結(jié)果，如骨折的愈合情況、有無骨折移位等。對于檢查結(jié)果的變化，要及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整治療和護(hù)理方案。2.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：關(guān)注血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。如白細(xì)胞計數(shù)升高可能提示感染；血紅蛋白降低可能表示存在貧血。記錄檢查結(jié)果的數(shù)值和異常情況的處理措施。（三）特殊情況記錄1.突發(fā)病情變化：如患者突然出現(xiàn)呼吸困難、意識障礙等情況，要詳細(xì)記錄發(fā)作的時間、癥狀表現(xiàn)、采取的急救措施和效果。2.意外事件：若患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件，要記錄事件發(fā)生的時間、地點(diǎn)、經(jīng)過和患者的受傷情況。同時，要分析事件發(fā)生的原因，采取相應(yīng)的防范措施，防止類似事件再次發(fā)生。五、醫(yī)囑執(zhí)行記錄（一）藥物治療醫(yī)囑執(zhí)行1.用藥記錄：記錄用藥的名稱、劑量、用法、時間和用藥后的反應(yīng)。如使用抗生素后，觀察患者有無過敏反應(yīng)、胃腸道不適等。2.藥物不良反應(yīng)觀察：密切觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，及時向醫(yī)生報告。對于嚴(yán)重的不良反應(yīng)，要采取相應(yīng)的處理措施，并記錄處理過程和結(jié)果。（二）檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑執(zhí)行1.檢查安排：記錄各項(xiàng)檢查的預(yù)約時間、檢查項(xiàng)目和檢查前的準(zhǔn)備工作。如告知患者進(jìn)行腹部超聲檢查前要禁食8小時等。2.檢驗(yàn)標(biāo)本采集：記錄標(biāo)本采集的時間、項(xiàng)目和標(biāo)本的送檢情況。確保標(biāo)本及時送檢，避免影響檢查結(jié)果。（三）其他醫(yī)囑執(zhí)行1.飲食醫(yī)囑：根據(jù)患者的病情和治療需要，執(zhí)行相應(yīng)的飲食醫(yī)囑。如骨折患者需要高蛋白、高維生素飲食，糖尿病患者需要控制飲食的熱量和糖分?jǐn)z入。記錄患者的飲食情況和對飲食醫(yī)囑的執(zhí)行情況。2.活動醫(yī)囑：按照醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒印Ｈ缃^對臥床休息的患者，要確保其嚴(yán)格遵守臥床要求；允許下床活動的患者，要指導(dǎo)其正確的活動方法和注意事項(xiàng)。記錄患者的活動情況和活動后的反應(yīng)。六、護(hù)理溝通記錄（一）與患者及家屬溝通1.健康教育：向患者和家屬介紹骨折的相關(guān)知識、治療方案、護(hù)理措施和康復(fù)注意事項(xiàng)。記錄健康教育的內(nèi)容和患者及家屬的理解情況。例如，講解康復(fù)訓(xùn)練的重要性和方法后，觀察患者是否能夠正確進(jìn)行訓(xùn)練。2.心理溝通：關(guān)注患者和家屬的心理狀態(tài)，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)。記錄與患者和家屬的心理溝通情況，如患者的情緒變化、家屬的擔(dān)憂和需求等。3.意見反饋：傾聽患者和家屬的意見和建議，對于合理的意見要及時采納，并記錄處理情況。如患者反映病房環(huán)境嘈雜，要及時采取措施改善。（二）與醫(yī)生溝通1.病情匯報：定時向醫(yī)生匯報患者的病情變化，包括癥狀、體征、檢查結(jié)果等。記錄匯報的時間、內(nèi)容和醫(yī)生的指示。2.護(hù)理問題討論：對于護(hù)理過程中遇到的問題，如患者的疼痛難以控制、康復(fù)訓(xùn)練方案的調(diào)整等，與醫(yī)生進(jìn)行討論。記錄討論的結(jié)果和采取的措施。（三）與其他科室溝通1.會診溝通：當(dāng)患者需要其他科室會診時，及時與相關(guān)科室聯(lián)系，安排會診時間。記錄會診的情況和會診醫(yī)生的建議。2.轉(zhuǎn)科溝通：若患者需要轉(zhuǎn)科治療，與接收科室進(jìn)行溝通，做好患者的交接工作。記錄轉(zhuǎn)科的時間、原因和交接的內(nèi)容。七、護(hù)理效果評價記錄（一）護(hù)理目標(biāo)達(dá)成情況1.疼痛控制目標(biāo)：評估患者的疼痛是否得到有效控制，是否達(dá)到了預(yù)期的疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)。若未達(dá)到目標(biāo)，分析原因并調(diào)整護(hù)理措施。2.肢體功能恢復(fù)目標(biāo)：檢查患者肢體的運(yùn)動和感覺功能是否恢復(fù)到預(yù)期的水平。如骨折患者是否能夠獨(dú)立行走、完成日常生活活動等。3.并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：判斷是否成功預(yù)防了肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。若出現(xiàn)并發(fā)癥，記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況和處理結(jié)果。（二）患者滿意