(新)醫(yī)保培訓(xùn)考試題(附答案)一、單項選擇題（共20題，每題1.5分，共30分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當堅持的原則不包括（）。A.安全規(guī)范B.公開透明C.收支平衡D.高效便民2.2023年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“雙通道”管理藥品的核心目的是（）。A.擴大醫(yī)院藥品供應(yīng)范圍B.解決談判藥品“進院難”問題C.降低藥店運營成本D.提高醫(yī)?；鹗褂眯?.關(guān)于DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費，以下表述錯誤的是（）。A.以出院患者為對象B.根據(jù)疾病嚴重程度、治療方式等進行分組C.每組對應(yīng)固定醫(yī)保支付標準D.醫(yī)療機構(gòu)超支部分由醫(yī)?；鹑~補償4.參保人員使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)時，以下行為符合規(guī)定的是（）。A.借用他人電子憑證掛號B.憑本人電子憑證在定點藥店購買感冒藥C.用電子憑證為家人代開高血壓處方藥D.向他人出售個人電子憑證驗證碼5.醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查時，檢查人員不得少于（）。A.1人B.2人C.3人D.4人6.下列不屬于醫(yī)?；鸾怪Ц斗秶氖牵ǎ?。A.應(yīng)當由工傷保險支付的醫(yī)療費用B.因第三人侵權(quán)造成傷害的醫(yī)療費用（第三人未支付）C.參保人員在境外就醫(yī)的費用D.體育健身、養(yǎng)生保健消費7.2023年起，職工醫(yī)保個人賬戶可支付的費用不包括（）。A.配偶在定點醫(yī)院的門診費用B.本人購買的商業(yè)健康保險費用C.父母在定點藥店購買的高血壓藥費用D.子女接種國家免疫規(guī)劃外的疫苗費用8.關(guān)于醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，以下功能描述錯誤的是（）。A.實時抓取醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)B.自動識別“掛床住院”“虛記費用”等違規(guī)行為C.對高值藥品使用量進行動態(tài)預(yù)警D.替代人工審核完成全部費用結(jié)算9.定點醫(yī)療機構(gòu)申請納入醫(yī)保協(xié)議管理時，需滿足正式運營至少（）。A.3個月B.6個月C.12個月D.18個月10.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算時，住院費用的醫(yī)保支付比例按照（）執(zhí)行。A.參保地政策B.就醫(yī)地政策C.全國統(tǒng)一標準D.就醫(yī)地與參保地協(xié)商標準11.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”與“乙類藥品”的主要區(qū)別是（）。A.甲類藥品療效更優(yōu)B.乙類藥品需先由個人自付一定比例C.甲類藥品僅限三級醫(yī)院使用D.乙類藥品不納入醫(yī)保支付范圍12.醫(yī)療機構(gòu)通過偽造、變造門診病歷騙取醫(yī)?；穑鶕?jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，最高可處騙取金額（）的罰款。A.2倍B.5倍C.8倍D.10倍13.關(guān)于DIP（區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費），以下說法正確的是（）。A.以病種為核心，不考慮病例組合B.分值越高的病種，醫(yī)保支付標準越低C.年度醫(yī)保基金總額預(yù)算與醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量掛鉤D.僅適用于二級及以下醫(yī)療機構(gòu)14.參保人員在定點零售藥店購藥時，醫(yī)保基金可支付的是（）。A.中藥飲片（目錄內(nèi)）B.保健食品C.化妝品D.醫(yī)療器械（非治療性）15.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議有效期一般為（）。A.1年B.2年C.3年D.5年16.2023年醫(yī)保政策中，“長處方”管理的適用疾病不包括（）。A.高血壓B.糖尿病C.感冒D.冠心病17.參保人員因急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，符合醫(yī)保規(guī)定的費用（）。A.不予支付B.全額由個人承擔C.按參保地政策比例支付D.按就醫(yī)地政策比例支付18.關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中的“飛行檢查”，以下表述錯誤的是（）。A.檢查前不通知被檢機構(gòu)B.重點核查高風(fēng)險領(lǐng)域C.僅由醫(yī)保行政部門單獨實施D.檢查結(jié)果向社會公開19.定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供超出診療需要的檢查（如無指征的全身CT），屬于（）。A.合理診療行為B.過度醫(yī)療行為C.正常醫(yī)療服務(wù)D.患者自主選擇行為20.參保人員重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，其待遇享受原則是（）。A.同時享受兩種醫(yī)保待遇B.以繳費時間較長的險種為準C.以待遇較高的險種為準D.由參保人員自行選擇其一享受二、多項選擇題（共15題，每題2分，共30分。每題至少有2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.下列屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定的參保人員義務(wù)的是（）。A.妥善保管本人醫(yī)保憑證B.不得重復(fù)享受醫(yī)保待遇C.不得利用醫(yī)保憑證套取藥品轉(zhuǎn)賣D.配合醫(yī)保部門調(diào)查2.2023年醫(yī)保支付方式改革的重點方向包括（）。A.擴大DRG/DIP覆蓋范圍B.推行門診按人頭付費C.探索中醫(yī)特色支付方式D.取消按項目付費3.定點零售藥店不得發(fā)生的行為包括（）。A.串換藥品（用非醫(yī)保藥品替換醫(yī)保藥品）B.為參保人員套取現(xiàn)金C.銷售假藥、劣藥D.未核驗參保人員身份直接劃卡4.醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括（）。A.?；綛.可持續(xù)C.動態(tài)調(diào)整D.兼顧創(chuàng)新5.參保人員異地就醫(yī)備案的途徑有（）。A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口C.就醫(yī)地醫(yī)院醫(yī)保科D.撥打參保地12393熱線6.醫(yī)療保障基金的組成部分包括（）。A.職工基本醫(yī)療保險基金B(yǎng).居民基本醫(yī)療保險基金C.大病保險基金D.醫(yī)療救助基金7.醫(yī)療機構(gòu)通過“分解住院”騙取醫(yī)?；鸬某Ｒ姳憩F(xiàn)有（）。A.將需連續(xù)住院的患者分多次辦理入院B.無正當理由提前辦理出院C.同一患者15日內(nèi)再次入院（無新發(fā)病癥）D.根據(jù)患者要求拆分住院8.關(guān)于醫(yī)保電子憑證，以下說法正確的是（）。A.全國通用，無需實體卡B.支持掛號、繳費、取藥全流程使用C.僅限本人使用D.可通過支付寶、微信等渠道激活9.2023年職工醫(yī)保門診共濟保障機制的主要內(nèi)容包括（）。A.個人賬戶可家庭共濟使用B.建立門診統(tǒng)籌保障C.提高個人賬戶計入比例D.降低門診起付線和提高支付比例10.醫(yī)保智能監(jiān)控的重點場景包括（）。A.高值藥品使用B.高頻次門診就診C.異地就醫(yī)結(jié)算D.基層醫(yī)療機構(gòu)住院11.定點醫(yī)藥機構(gòu)被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的情形包括（）。A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目騙取基金B(yǎng).連續(xù)2年考核不合格C.發(fā)生重大藥品質(zhì)量事故D.未按規(guī)定保管醫(yī)保憑證12.參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，需轉(zhuǎn)移的內(nèi)容包括（）。A.個人賬戶余額B.繳費年限C.既往病史D.待遇享受記錄13.醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中的“雙通道”指（）。A.醫(yī)院藥房B.定點零售藥店C.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院D.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心14.下列屬于醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點一示范”內(nèi)容的是（）。A.基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點B.醫(yī)保智能監(jiān)控示范點C.醫(yī)保信用體系建設(shè)試點D.異地就醫(yī)直接結(jié)算試點15.醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保管理中應(yīng)建立的制度包括（）。A.內(nèi)部醫(yī)保管理制度B.藥品耗材進銷存登記制度C.醫(yī)保費用審核制度D.參保人員信息保密制度三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確的打“√”，錯誤的打“×”）1.參保人員可以將本人醫(yī)保憑證借給直系親屬使用，不屬于違規(guī)行為。（）2.DRG付費下，醫(yī)療機構(gòu)若實際成本低于支付標準，結(jié)余部分可留存；超支部分由機構(gòu)自行承擔。（）3.醫(yī)保藥品目錄中的“談判藥品”價格由醫(yī)保部門與藥企協(xié)商確定，患者需全額自付后報銷。（）4.定點零售藥店只需確保藥品質(zhì)量，無需對參保人員購藥合理性進行審核。（）5.參保人員異地就醫(yī)未備案的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц度魏钨M用。（）6.醫(yī)療保障行政部門可以對定點醫(yī)藥機構(gòu)的財務(wù)賬目進行檢查。（）7.職工醫(yī)保個人賬戶資金屬于參保人員個人財產(chǎn)，可用于購買非醫(yī)療用途商品。（）8.DIP付費中，病種分值由區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)的平均費用計算得出。（）9.醫(yī)療機構(gòu)為提高收入，將門診患者轉(zhuǎn)為住院治療（無住院指征），屬于“掛床住院”違規(guī)行為。（）10.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，被檢查對象拒絕配合的，可處1萬元以上5萬元以下罰款。（）四、簡答題（共5題，每題4分，共20分）1.簡述新醫(yī)保制度“六統(tǒng)一”的具體內(nèi)容。2.列舉5種常見的醫(yī)?；鹌墼p騙保行為。3.說明職工醫(yī)保門診共濟保障機制的核心目標。4.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)申請納入醫(yī)保協(xié)議管理的基本條件（至少4項）。5.解釋醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中“大數(shù)據(jù)篩查”的主要作用。五、案例分析題（共2題，每題5分，共10分）案例1：某二級醫(yī)院呼吸科醫(yī)生張某，在2023年8月至10月期間，為12名門診患者開具“注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉”（醫(yī)保甲類藥品），但實際未進行注射，而是讓患者將藥品帶走。經(jīng)查，這些患者均為醫(yī)院附近藥店工作人員，藥品被轉(zhuǎn)賣至藥店獲利。問題：該醫(yī)院及醫(yī)生的行為屬于何種醫(yī)保違規(guī)行為？依據(jù)哪些法規(guī)？應(yīng)如何處理？案例2：某參保人員李某（職工醫(yī)保）因“慢性阻塞性肺疾病”在A市三級醫(yī)院住院治療，住院期間進行了胸部CT、肺功能檢測等檢查，并使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的平喘藥物。住院10天后，醫(yī)生認為李某病情穩(wěn)定，建議出院，但李某要求繼續(xù)住院觀察。醫(yī)院為滿足患者需求，為其辦理了“出院再入院”手續(xù)，產(chǎn)生兩次住院費用。問題：醫(yī)院的行為是否違規(guī)？請說明理由及可能的處理措施。答案一、單項選擇題1.D2.B3.D4.B5.B6.B7.B8.D9.B10.A11.B12.B13.C14.A15.A16.C17.C18.C19.B20.D二、多項選擇題1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABD6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABD10.ABCD11.ABC12.AB13.AB14.ABC15.ABCD三、判斷題1.×2.√3.×4.×5.×6.√7.×8.√9.√10.√四、簡答題1.新醫(yī)保制度“六統(tǒng)一”指統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。2.常見欺詐騙保行為包括：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目（如虛記檢查）、串換藥品（用非醫(yī)保藥品替換）、掛床住院（患者未實際住院）、分解住院（無指征拆分住院）、偽造病歷（虛假診斷）、誘導(dǎo)參保人冒名就醫(yī)等。3.核心目標：通過調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，建立門診統(tǒng)籌保障機制，提高門診保障水平；同時允許個人賬戶家庭共濟使用，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，減輕參保人員門診費用負擔。4.基本條件：①正式運營至少3個月；②符合醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；③具備與醫(yī)保管理相適應(yīng)的信息系統(tǒng)；④配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；⑤遵守醫(yī)保法律法規(guī)和政策。5.大數(shù)據(jù)篩查通過分析醫(yī)保基金使用的歷史數(shù)據(jù)、行業(yè)均值、異常指標（如某藥品使用量突然激增、某醫(yī)生處方金額異常高等），自動識別可能存在的違規(guī)線索，為人工核查提供精準方向，提升監(jiān)管效率。五、案例分析題案例1：（1）違規(guī)行為：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目（未實際提供注射服務(wù)）、騙取醫(yī)?；穑ㄍㄟ^虛假用藥套取基金）、藥品倒賣（與藥店勾結(jié)轉(zhuǎn)賣藥品獲利）。（2）依據(jù)：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十條（定點醫(yī)藥機構(gòu)不得虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)）、第三十八條（虛構(gòu)服務(wù)套取基金的處罰規(guī)定）。（3）處理措施：①責令退回騙取的基金；②處騙取金額25倍罰款；③對直接責任人員（張某）處15萬元罰款；