小兒胸部外傷護理查房一、前言小兒胸部外傷是兒童急診與創(chuàng)傷外科的常見急癥之一。相較于成人，兒童胸廓彈性好、肋骨軟骨成分多，受傷時可能因胸廓未完全塌陷而掩蓋深部組織損傷，導致肺挫傷、氣胸、血胸等“隱性損傷”易被忽視；同時，兒童呼吸儲備功能差、代償能力弱，一旦出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，病情進展往往更快更兇險。護理查房作為臨床護理工作的核心環(huán)節(jié)，通過多學科討論、病情動態(tài)分析及護理方案優(yōu)化，能有效提升護理質(zhì)量，降低并發(fā)癥風險。本次查房圍繞1例典型小兒胸部外傷病例展開，旨在系統(tǒng)梳理評估要點、明確護理問題、規(guī)范干預措施，為同類患兒的臨床護理提供參考。二、病例介紹本次查房病例為5歲男性患兒，因“車禍致胸背部撞擊2小時”急診入院。據(jù)家長描述，患兒當時坐在副駕駛未系安全帶，車輛碰撞時胸部撞向中控臺。入院時患兒哭鬧不止，主訴“胸口疼、喘不上氣”，家長代述其受傷后未昏迷，但呼吸逐漸急促。入院查體：體溫36.8℃，心率135次/分（正常4-7歲兒童80-100次/分），呼吸38次/分（正常20-25次/分），血壓90/55mmHg（正常約85-105/55-65mmHg），血氧飽和度88%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，急性痛苦面容，口唇輕度發(fā)紺；右側胸壁可見約5cm×3cm皮膚挫傷，局部腫脹、壓痛（患兒拒按），右側呼吸動度減弱，觸覺語顫降低，叩診呈鼓音，聽診右側呼吸音消失；心尖搏動位于左側鎖骨中線外1cm，未聞及病理性雜音；腹軟無壓痛，四肢活動可。輔助檢查：急診胸部X線提示右側氣胸（肺壓縮約40%），右側第3、4肋骨骨皮質(zhì)不連續(xù)（可疑骨折）；胸部CT示右側肺組織壓縮、右肺下葉挫傷（局部斑片狀高密度影），右側胸腔少量積液；血氣分析：pH7.32，PaO?58mmHg（正常80-100mmHg），PaCO?45mmHg（正常35-45mmHg），提示Ⅰ型呼吸衰竭。治療經(jīng)過：入院后立即予鼻導管吸氧（3L/min），復查血氧升至92%；請胸外科會診后行右側胸腔閉式引流術（置入14F引流管，引出少量淡紅色液體及氣體），術后患兒呼吸逐漸平穩(wěn)，氧飽和度維持95%以上；予頭孢呋辛預防感染（按體重20mg/kg，q8h）、布洛芬混懸液（5ml，q6h）鎮(zhèn)痛；目前入院48小時，生命體征穩(wěn)定（心率110次/分，呼吸26次/分，血氧97%），引流管通暢，24小時引流量約20ml（淡血性），患兒可自主進食，夜間睡眠可，但仍訴咳嗽時胸痛明顯。三、護理評估（一）主觀評估患兒主訴：“胸口疼，咳嗽的時候更疼”“吸氣不夠用”，疼痛評分（FLACC量表）4分（面部表情緊張、身體扭動、偶有哭泣）。

家長陳述：患兒平素體健，無哮喘、心臟病史；受傷后未嘔吐，未訴頭痛；家長因患兒受傷極度焦慮，反復詢問“會不會留后遺癥？”“引流管要插多久？”。（二）客觀評估生命體征：體溫正常，心率、呼吸較前下降但仍高于同齡兒正常范圍，提示仍存在代償性反應。

胸部體征：右側胸壁挫傷處皮膚無滲液，局部皮溫稍高（無感染跡象）；引流管固定在位，水柱隨呼吸波動（4-6cm），無氣泡溢出（提示肺復張良好）；右側呼吸動度較前對稱，聽診可聞及散在濕啰音（與肺挫傷后滲出有關）。

輔助檢查：復查血常規(guī)示白細胞11.2×10?/L（輕度升高，考慮應激或感染早期），C反應蛋白8mg/L（正常＜10mg/L）；胸部X線提示右側肺復張良好，胸腔積液較前吸收。

心理社會評估：患兒因疼痛、陌生環(huán)境及引流管刺激，表現(xiàn)出恐懼（拒絕護士靠近）；家長對疾病知識了解不足，擔心活動、飲食影響恢復，存在照護焦慮。（三）動態(tài)評估重點需持續(xù)關注呼吸頻率、節(jié)律及血氧變化（警惕肺不張、再發(fā)氣胸）；觀察引流液顏色、量（若突然增多或變鮮紅，提示活動性出血）；評估疼痛對患兒進食、睡眠的影響；監(jiān)測體溫及感染指標（預防肺炎、膿胸）。四、護理診斷基于評估結果，結合NANDA護理診斷標準，提出以下護理問題：（一）氣體交換受損與肺挫傷、氣胸導致肺泡通氣/血流比例失調(diào)有關依據(jù)：血氧飽和度曾低于90%，血氣分析提示低氧血癥；聽診呼吸音減弱，肺復張未完全。（二）急性疼痛與胸部組織損傷、肋骨骨折及胸腔引流管刺激有關依據(jù)：患兒主訴胸痛，F(xiàn)LACC評分4分；咳嗽、變換體位時疼痛加劇，影響睡眠。（三）潛在并發(fā)癥：胸腔感染、肺不張、再發(fā)氣胸依據(jù)：存在開放性損傷（皮膚挫傷）、胸腔置管（異物刺激）；患兒咳嗽反射弱（因疼痛不敢用力咳嗽），可能導致痰液潴留。（四）焦慮（家長）與患兒病情危重、缺乏疾病知識有關依據(jù)：家長反復詢問預后，表現(xiàn)出坐立不安、睡眠差；對護理操作（如拍背、更換引流袋）過度緊張。（五）知識缺乏（家長）缺乏胸部外傷術后護理及康復知識依據(jù)：家長不了解“為什么不能劇烈活動”“咳嗽時如何保護傷口”“引流管脫落的緊急處理”等問題。五、護理目標與措施（一）氣體交換受損目標：入院72小時內(nèi)血氧飽和度維持≥95%（吸空氣或低流量吸氧），血氣分析恢復正常；聽診呼吸音清晰，無明顯濕啰音。措施：

1.體位管理：取半臥位（床頭抬高30-45°），利于膈肌下降、胸腔引流及肺擴張；避免右側臥位壓迫受傷部位。

2.氧療護理：根據(jù)血氧調(diào)整氧流量（目前2L/min鼻導管吸氧），維持SpO?≥95%；定期檢查鼻導管是否通暢，觀察鼻黏膜有無干燥（可予生理鹽水濕潤）。

3.呼吸道管理：

-指導家長協(xié)助患兒有效咳嗽（手呈杯狀輕叩背部，從下往上、從外往內(nèi)，避開受傷部位），必要時予氨溴索霧化吸入（15mg+生理鹽水2ml，bid）稀釋痰液；

-觀察痰液顏色、量（若出現(xiàn)黃色膿痰，提示感染可能），及時留取標本送檢；

-監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律（若出現(xiàn)呼吸淺快、三凹征，立即報告醫(yī)生）。（二）急性疼痛目標：48小時內(nèi)疼痛評分降至≤2分（FLACC量表），患兒能安靜入睡、正常進食。措施：

1.藥物鎮(zhèn)痛：嚴格按醫(yī)囑使用布洛芬（5ml，q6h），觀察用藥后30分鐘疼痛緩解情況（如效果不佳，及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整方案）；避免在患兒空腹時給藥，減少胃腸道刺激。

2.非藥物干預：

-環(huán)境安撫：播放患兒喜歡的動畫片、故事音頻，轉移注意力；

-體位支持：咳嗽時用軟枕輕壓胸部受傷部位（“固定胸廓”），減少震動痛；

-皮膚接觸：允許家長陪伴，輕握患兒手部或輕撫頭部（兒童對親密接觸的鎮(zhèn)痛效果顯著）。（三）潛在并發(fā)癥預防目標：住院期間不發(fā)生胸腔感染、肺不張及再發(fā)氣胸。措施：

1.胸腔引流管護理：

-保持引流瓶低于胸壁引流口60-100cm，避免逆流；

-觀察引流液顏色、量（正常術后24小時＜200ml，若＞100ml/h且顏色鮮紅，提示活動性出血）；

-每日更換引流袋（嚴格無菌操作），記錄引流量；

-指導患兒活動時避免牽拉引流管（可用彈力繃帶固定于胸壁），若不慎脫落，立即用無菌紗布覆蓋傷口并報告醫(yī)生。

2.感染預防：

-保持胸壁挫傷處清潔干燥（每日用碘伏消毒2次），觀察有無紅腫、滲液；

-監(jiān)測體溫（q4h），若＞38.5℃，及時物理降溫（溫水擦?。┎⑺蜋z血培養(yǎng)；

-加強手衛(wèi)生（接觸患兒前后洗手，限制探視人員）。

3.肺不張預防：

-鼓勵患兒做深呼吸訓練（用吹泡泡玩具、氣球等游戲引導，每日3-4次，每次5-10分鐘）；

-病情允許時盡早下床活動（術后24小時可在床邊坐立，48小時可室內(nèi)行走），促進肺擴張。（四）焦慮（家長）目標：家長3天內(nèi)焦慮情緒緩解，能配合護理操作。措施：

1.心理支持：主動傾聽家長擔憂（如“孩子以后會不會胸痛？”“引流管會不會影響發(fā)育？”），用通俗語言解釋病情（“肺挫傷就像皮膚擦破了皮，慢慢會修復”“引流管是幫肺‘排廢氣’，拔管后很快能恢復”），列舉同類患兒康復案例增強信心。

2.參與照護：指導家長學習簡單護理技能（如協(xié)助拍背、觀察引流管刻度），讓其感到“能為孩子做些什么”，減少無力感；允許家長24小時陪伴，提供折疊床、熱水等生活便利。（五）知識缺乏目標：家長出院前掌握術后護理要點，能正確回答相關問題（如活動限制、傷口護理）。措施：

1.一對一宣教：用圖片、視頻講解“為什么不能跑跳”（避免肋骨骨折移位、肺再次受傷）、“咳嗽時如何保護胸部”（雙手按壓傷口兩側）、“哪些情況需要立即就診”（發(fā)熱＞38.5℃、呼吸困難、引流口滲液）。

2.發(fā)放宣教單：內(nèi)容包括飲食建議（高蛋白、高維生素，如雞蛋、水果）、活動計劃（2周內(nèi)避免劇烈運動，1個月內(nèi)不游泳）、復診時間（術后1周、1個月復查胸片）。六、并發(fā)癥的觀察及護理小兒胸部外傷因解剖生理特點，易并發(fā)以下問題，需重點關注：（一）張力性氣胸觀察要點：突發(fā)進行性呼吸困難、煩躁不安、大汗；患側胸廓飽滿，皮下氣腫（觸摸有“捻發(fā)感”）；氣管向健側偏移；引流管水柱波動消失（提示引流管堵塞或肺完全塌陷）。

護理措施：立即報告醫(yī)生，協(xié)助緊急排氣（用粗針頭在鎖骨中線第2肋間穿刺）；準備胸腔閉式引流包，配合重新置管；持續(xù)高流量吸氧（6-8L/min），監(jiān)測生命體征。（二）血胸觀察要點：面色蒼白、心率增快（＞140次/分）、血壓下降；引流液量＞100ml/h，顏色鮮紅、易凝固；血紅蛋白進行性下降（＜90g/L）。

護理措施：加快輸液速度（遵醫(yī)囑補充膠體液），維持循環(huán)穩(wěn)定；準備輸血（交叉配血）；若保守治療無效，協(xié)助做好手術止血準備。（三）肺部感染觀察要點：發(fā)熱（體溫＞38.5℃持續(xù)不退）、咳嗽加劇、咳黃色膿痰；聽診肺部濕啰音增多；血常規(guī)白細胞＞15×10?/L，C反應蛋白＞20mg/L。

護理措施：加強呼吸道管理（增加霧化次數(shù)、指導有效排痰）；遵醫(yī)囑升級抗生素（如換用頭孢曲松）；留取痰培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結果調(diào)整用藥；體溫＞39℃時予布洛芬混懸液降溫（注意補充水分）。（四）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點：呼吸頻率＞40次/分，血氧飽和度持續(xù)＜90%（高流量吸氧無效）；血氣分析PaO?/FiO?＜300mmHg；胸部CT示雙肺彌漫性滲出影。

護理措施：立即通知醫(yī)生，協(xié)助氣管插管機械通氣；嚴格控制液體入量（按100ml/kg/d計算），避免肺水腫；監(jiān)測中心靜脈壓（維持5-12cmH?O）；做好氣道濕化（呼吸機濕化罐溫度37℃）。七、健康教育（一）住院期教育飲食指導：鼓勵患兒少量多餐（每2-3小時進食1次），選擇易消化的高蛋白食物（如魚泥、豆腐）、新鮮果蔬（如蘋果泥、菠菜粥），避免生冷、辛辣食物（如冰淇淋、辣椒），預防便秘（用力排便增加胸腔壓力）。

活動指導：臥床時每2小時翻身1次（由家長協(xié)助，避免壓迫引流管）；拔除引流管后可在室內(nèi)緩慢行走（家長牽扶），避免跳躍、攀爬等動作。

心理支持：允許患兒攜帶安撫玩具（如布娃娃），減輕陌生環(huán)境恐懼；表揚患兒配合治療的行為（如“今天勇敢地咳嗽了，真棒！”），增強自信心。（二）出院前教育傷口護理：保持挫傷處干燥（1周內(nèi)不沾水），若結痂脫落前出現(xiàn)紅腫、滲液，立即返院；引流管口愈合后（約7-10天）可溫水擦浴，避免用力搓洗。

活動限制：術后1個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、跳繩），3個月內(nèi)不參加對抗性游戲（如摔跤、踢球）；上學后需告知老師患兒病情，避免體育課劇烈活動。

癥狀監(jiān)測：家長需每日觀察患兒呼吸（安靜時＞25次/分需警惕）、精神狀態(tài)（萎靡不振、食欲明顯下降及時就診）；記錄體溫（晨起、午后各測1次），若＞38℃，及時就醫(yī)。

復診計劃：術后1周復查胸片（了解肺復張情況），術后1個月復查胸部CT（評估肺挫傷修復）；若出現(xiàn)胸痛加重、呼吸困難，隨時就診。（三）預防宣教通過本次外傷，需向家長強調(diào)兒童安全防護的重要性：

-乘車時必須使用兒童安全座椅（4歲以下用反向座椅，4-12歲用正向座椅+安全帶），禁止懷抱兒童坐副駕駛；

-家中樓梯、陽臺安裝防護欄（高度＞110cm），避免幼兒攀爬；

-兒童游戲時選擇平坦場地，避免追逐跑跳時碰撞硬物（如桌角、欄桿）。八、總結本次護理查房圍繞1例小兒胸部外傷病例，系統(tǒng)梳理了從病情評估到健康教育的全流程護理要點。小兒胸部外傷的特殊性在于“隱性損傷易漏診”“生理代償能力弱”“心理需求更突出”，這要求護理人員不僅要掌握胸部解剖生理知識、熟練運用護理技術，更要關注患兒及家長的心理狀態(tài)，通過個性化護理方案（如游戲鎮(zhèn)痛、家長參與照護）提升照護效果。查房過程中，我們也意識到需進一步優(yōu)化的環(huán)節(jié)：如低齡患兒疼痛評估工具的選擇（FLACC量表更