咬傷護理查房一、前言在急診與外科臨床工作中，咬傷是一類常見但絕不可輕視的創(chuàng)傷類型。從兒童被寵物貓抓咬的小傷口，到成人被流浪犬攻擊的大面積撕裂傷；從夏日戶外被毒蟲叮咬的局部紅腫，到特殊場景下的人咬傷，不同類型、不同程度的咬傷背后，隱藏著感染、神經(jīng)損傷甚至致命性疾病（如狂犬?。┑娘L(fēng)險。護理查房作為臨床護理工作的核心環(huán)節(jié)之一，通過多學(xué)科協(xié)作、系統(tǒng)評估與動態(tài)觀察，能有效識別潛在風(fēng)險，優(yōu)化護理方案，降低并發(fā)癥發(fā)生率，是保障患者安全、促進康復(fù)的關(guān)鍵手段。今天，我們以一例典型的流浪犬咬傷病例為切入點，圍繞“咬傷護理”展開查房。希望通過對病例的深入剖析，梳理咬傷護理的全流程要點，強化護理人員對傷口處理、感染防控、心理支持及健康教育的綜合能力，同時也為臨床類似病例的護理提供參考模板。二、病例介紹本次查房的患者為32歲男性，主訴“左下肢被流浪犬咬傷3小時”。據(jù)患者自述，當(dāng)日傍晚在小區(qū)遛彎時，偶遇一只未拴繩的流浪犬，試圖驅(qū)趕時被其撲咬左小腿，持續(xù)約1分鐘后犬只逃離。受傷后患者自行用清水簡單沖洗傷口，未做其他處理，因疼痛逐漸加重且發(fā)現(xiàn)傷口滲血較多，遂由家屬陪同急診就診。入院時查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg。左小腿外側(cè)可見3處不規(guī)則咬傷傷口，最大傷口約4cm×2cm，深達皮下組織，邊緣不整齊，可見少量活動性出血及犬齒穿刺痕跡；周圍皮膚紅腫明顯，局部可觸及皮溫升高；傷口內(nèi)可見少量草屑、泥土等污染物?；颊呱裰厩宄?，情緒緊張，反復(fù)詢問“會不會得狂犬病”“傷口會不會爛掉”。既往體健，無慢性疾病史，無藥物過敏史，否認(rèn)近期疫苗接種史（包括狂犬病疫苗、破傷風(fēng)疫苗）。輔助檢查：血常規(guī)提示白細胞12.5×10?/L（正常值4-10×10?/L），中性粒細胞比例78%（正常值40-75%），提示存在感染傾向；C反應(yīng)蛋白18mg/L（正常值＜10mg/L）；傷口分泌物涂片可見革蘭氏陽性球菌（考慮為葡萄球菌屬）。目前診療進展：急診已完成傷口初步處理（肥皂水+生理鹽水交替沖洗15分鐘，碘伏消毒，暴露創(chuàng)面），注射狂犬病免疫球蛋白（按20IU/kg劑量，傷口周圍浸潤注射）及第一針狂犬病疫苗（上臂三角肌肌內(nèi)注射），同時注射破傷風(fēng)抗毒素（皮試陰性后）?，F(xiàn)收入外科病房進一步觀察治療，醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉抗感染、布洛芬緩釋膠囊鎮(zhèn)痛，并監(jiān)測生命體征及傷口變化。三、護理評估護理評估是制定個性化護理方案的基礎(chǔ)，需從健康史、身體狀況、心理社會狀態(tài)等多維度展開，全面掌握患者需求與風(fēng)險點。（一）健康史評估受傷經(jīng)過：重點追問致傷動物類型（流浪犬，未接種疫苗）、攻擊方式（主動撲咬，持續(xù)時間長）、傷口暴露程度（多部位、深達皮下），這些信息直接關(guān)系到感染風(fēng)險及疫苗接種方案。

暴露類型：根據(jù)《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》，患者傷口有出血，屬于Ⅲ級暴露（最嚴(yán)重級別），需同時注射狂犬病疫苗和免疫球蛋白，這是后續(xù)護理中需重點關(guān)注的用藥觀察點。

既往健康狀況：患者無基礎(chǔ)疾病，免疫功能正常，理論上對感染的抵抗力較強，但仍需警惕傷口局部感染擴散。（二）身體評估傷口局部情況：觀察傷口位置（小腿外側(cè)，血運相對較差，愈合較慢）、大小、深度、邊緣是否整齊（不規(guī)則邊緣易藏污納垢）、滲出物性質(zhì)（血性滲液混合污染物）、周圍皮膚紅腫范圍（約10cm×8cm）及皮溫（較對側(cè)高2℃），這些指標(biāo)是判斷感染進展的關(guān)鍵。

生命體征：體溫正常但白細胞升高，提示可能處于感染早期；脈搏、血壓平穩(wěn)，暫未出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）表現(xiàn)。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：目前無恐水、怕風(fēng)、肌肉痙攣等狂犬病前驅(qū)癥狀，但需動態(tài)觀察（狂犬病潛伏期通常1-3個月，最短可至5天）。（三）心理社會評估患者為職場男性，平時性格開朗，但此次受傷后明顯焦慮，反復(fù)確認(rèn)“會不會留疤”“疫苗有沒有用”，甚至出現(xiàn)入睡困難。家屬雖陪同但對咬傷護理知識了解有限，僅能提供基礎(chǔ)生活支持。這種心理狀態(tài)可能影響患者配合度，需重點干預(yù)。四、護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，提出以下護理診斷：（一）皮膚完整性受損：與犬齒撕裂導(dǎo)致的組織損傷有關(guān)依據(jù)：左小腿可見3處不規(guī)則開放性傷口，深達皮下，存在出血及污染物殘留。（二）急性疼痛：與傷口刺激、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者主訴疼痛評分6分（數(shù)字評分法，0-10分），活動時加重，影響行走。（三）焦慮：與擔(dān)心狂犬病預(yù)后、傷口愈合效果有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問疾病相關(guān)問題，睡眠質(zhì)量下降，表情緊張。（四）潛在并發(fā)癥：狂犬病、破傷風(fēng)、傷口感染、蜂窩組織炎依據(jù)：Ⅲ級狂犬病暴露史，未規(guī)范接種疫苗史，傷口污染重、深達皮下，白細胞及C反應(yīng)蛋白升高。（五）知識缺乏：缺乏咬傷后正確處理、疫苗接種及傷口護理的相關(guān)知識依據(jù)：患者受傷后僅用清水沖洗，對狂犬病潛伏期、疫苗接種流程、傷口感染跡象認(rèn)知不足。五、護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需具體、可衡量、可實現(xiàn)，措施需緊扣目標(biāo)，兼顧科學(xué)性與操作性。（一）皮膚完整性受損目標(biāo)：72小時內(nèi)傷口無進一步感染，2周內(nèi)創(chuàng)面開始結(jié)痂，4周內(nèi)基本愈合。

措施：

1.規(guī)范傷口處理：每日2次用0.9%生理鹽水+3%過氧化氫溶液交替沖洗（過氧化氫可分解壞死組織及厭氧菌環(huán)境），沖洗時注意從傷口中心向外周輕柔擦拭，避免壓力過大導(dǎo)致污染擴散；沖洗后用無菌棉簽吸凈滲液，碘伏消毒，覆蓋含銀離子敷料（抑制細菌繁殖），外層用無菌紗布固定。

2.觀察傷口變化：每次換藥時記錄傷口長度、深度（可用無菌棉簽測量）、滲出量（如“少量血性滲液”“中量膿性滲液”）及氣味（惡臭提示厭氧菌感染），若發(fā)現(xiàn)紅腫范圍擴大、滲液變渾濁或出現(xiàn)波動感（提示膿腫形成），立即報告醫(yī)生。

3.促進局部血運：指導(dǎo)患者抬高患肢（高于心臟水平20cm），避免長時間下垂；協(xié)助進行踝泵運動（每日3組，每組10次），促進靜脈回流，減少腫脹。（二）急性疼痛目標(biāo)：24小時內(nèi)疼痛評分降至3分以下，48小時內(nèi)無顯著疼痛影響生活。

措施：

1.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊（餐后服用，減少胃腸道刺激），觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解；若效果不佳，可聯(lián)合使用對乙酰氨基酚（注意避免同類藥物疊加）。

2.非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者通過聽音樂、冥想放松轉(zhuǎn)移注意力；用冰袋（包裹毛巾）冷敷傷口周圍（每次15分鐘，間隔1小時），降低局部神經(jīng)敏感性；保持病房環(huán)境安靜，減少噪音刺激。（三）焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒明顯緩解，能正確表達對疾病的認(rèn)知。

措施：

1.信息支持：用通俗語言向患者解釋狂犬病暴露分級（“您屬于最嚴(yán)重的Ⅲ級，但我們已經(jīng)及時打了免疫球蛋白和疫苗，能最大程度中和病毒”）、疫苗接種流程（“共5針，分別在0、3、7、14、28天注射，按時打效果最好”），展示類似病例的愈合圖片（經(jīng)患者同意），增強信心。

2.情感支持：每日至少2次主動與患者溝通，傾聽其擔(dān)憂（如“我最怕的是突然發(fā)病救不了”），用“我理解您的擔(dān)心，我們會一起監(jiān)測”等共情語句回應(yīng)；鼓勵家屬多陪伴，共同制定每日活動計劃（如看電影、下棋），分散注意力。（四）潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間不發(fā)生狂犬病、破傷風(fēng)及嚴(yán)重感染，或能早期識別并發(fā)癥并干預(yù)。

措施：

1.狂犬病預(yù)防：嚴(yán)格按免疫程序監(jiān)督患者完成5針疫苗注射，記錄每次注射時間、部位及反應(yīng)（如注射部位紅腫、低熱）；告知患者若出現(xiàn)低熱、頭痛、傷口周圍麻木/蟻走感（狂犬病前驅(qū)期癥狀），立即就診。

2.破傷風(fēng)預(yù)防：已注射破傷風(fēng)抗毒素，需觀察是否有過敏反應(yīng)（如皮疹、呼吸困難）；告知患者若出現(xiàn)咀嚼無力、苦笑面容（破傷風(fēng)早期表現(xiàn)），及時報告。

3.感染防控：監(jiān)測體溫（每4小時1次）、白細胞及C反應(yīng)蛋白變化；保持傷口敷料清潔干燥（若滲液浸透需及時更換）；指導(dǎo)患者避免抓撓傷口，勤洗手（用肥皂流動水清洗15秒以上）。（五）知識缺乏目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述傷口護理要點、疫苗接種時間及感染預(yù)警信號。

措施：

1.一對一宣教：用圖文手冊結(jié)合演示，講解“沖洗-消毒-包扎”的正確步驟（如“沖洗至少15分鐘，要把肥皂水沖進傷口里”）；強調(diào)疫苗漏打需及時補種（“如果第3天忘了打，第4天也要盡快補上”）。

2.情景模擬：讓家屬模擬為患者更換敷料，護士在旁糾正錯誤（如“揭紗布時要沿著皮膚方向輕拉，不能垂直硬扯”）；提問“如果傷口越來越腫、流膿，該怎么辦？”，確保掌握“立即來醫(yī)院”的關(guān)鍵信息。六、并發(fā)癥的觀察及護理咬傷后并發(fā)癥風(fēng)險貫穿整個病程，需重點關(guān)注以下幾類：（一）狂犬病狂犬病一旦發(fā)病，死亡率幾乎100%，但通過規(guī)范暴露后預(yù)防（PEP）可有效預(yù)防。護理中需警惕前驅(qū)期癥狀（感染后2-10天）：患者可能出現(xiàn)低熱、乏力、頭痛、惡心，最典型的是傷口周圍異常感覺（麻木、瘙癢、蟻走感）。若發(fā)現(xiàn)類似表現(xiàn)，需立即隔離（單人間，減少聲、光、風(fēng)刺激），通知醫(yī)生啟動搶救流程（目前無特效治療，以對癥支持為主）。（二）破傷風(fēng)破傷風(fēng)梭菌通過傷口侵入，潛伏期通常7-8天。早期癥狀為咀嚼無力、張口困難，隨后出現(xiàn)苦笑面容、角弓反張（背部肌肉強直）。護理中需保持病房安靜（光線柔和、減少噪音），避免刺激引發(fā)痙攣；備好氣管插管包（預(yù)防喉痙攣窒息），遵醫(yī)囑使用破傷風(fēng)免疫球蛋白及抗生素（如甲硝唑）。（三）傷口感染與蜂窩組織炎感染加重時，傷口會出現(xiàn)“紅、腫、熱、痛”加劇，滲液變?yōu)槟撔裕S色或綠色），伴惡臭；蜂窩組織炎可表現(xiàn)為紅腫范圍擴大（超過傷口周圍5cm）、皮溫明顯升高，患者可能出現(xiàn)高熱（體溫＞38.5℃）、寒戰(zhàn)。此時需加強換藥（每日3次），必要時行傷口分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，調(diào)整抗生素；若形成膿腫，配合醫(yī)生行切開引流（術(shù)后注意觀察引流量及性質(zhì)）。（四）神經(jīng)或血管損傷犬咬傷可能損傷局部神經(jīng)（如腓總神經(jīng)，導(dǎo)致足下垂）或血管（如脛前動脈，引起遠端缺血）。護理中需觀察患肢遠端血運（觸摸足背動脈搏動、觀察腳趾顏色）及感覺（用棉簽輕觸皮膚，詢問是否有麻木或疼痛減退），若發(fā)現(xiàn)足背動脈消失、腳趾發(fā)紺或感覺喪失，立即報告醫(yī)生。七、健康教育健康教育是預(yù)防復(fù)發(fā)、促進康復(fù)的“最后一公里”，需覆蓋院內(nèi)外全周期。（一）院外傷口護理清潔與換藥：每日用生理鹽水沖洗傷口（可用注射器抽取后緩慢沖洗），碘伏消毒，覆蓋無菌敷料；若敷料滲濕或污染（如沾到水、灰塵），需及時更換。

避免刺激：傷口愈合前（約2-4周）避免劇烈運動（如跑步、爬山），防止摩擦或牽拉導(dǎo)致傷口裂開；避免接觸寵物（包括自家寵物），防止再次咬傷。

飲食調(diào)理：多吃富含蛋白質(zhì)（雞蛋、魚肉）和維生素（新鮮果蔬）的食物，促進組織修復(fù)；忌辛辣、煙酒（可能加重炎癥反應(yīng)）。（二）疫苗接種管理按時完成全程接種：狂犬病疫苗共5針，需嚴(yán)格按0、3、7、14、28天的時間注射（可提前1天，不可延后超過3天），若因特殊情況漏打，需盡快補種并調(diào)整后續(xù)針次時間。

記錄與隨訪：發(fā)放疫苗接種卡，記錄每針注射時間、部位及反應(yīng)；出院后2周、1個月、3個月電話隨訪，詢問傷口愈合情況及是否有異常癥狀。（三）預(yù)防再次咬傷公共場合注意事項：避免主動接觸陌生動物（尤其是流浪犬貓），不隨意投喂；遇到狂躁、流涎的動物，保持距離并立即報警。

寵物管理（若有）：自家寵物需定期接種狂犬病疫苗（每年1次），外出時必須拴繩，避免與流浪動物接觸。（四）異常情況識別告知患者及家屬，若出現(xiàn)以下情況需立即就診：

-傷口紅腫范圍擴大（超過10cm）、滲液增多或變膿性；

-發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、寒戰(zhàn)、乏力；

-傷口周圍麻木、疼痛加劇，或出現(xiàn)恐水、怕風(fēng)、肌肉痙攣；

-患肢遠端發(fā)涼、蒼白或無法正?；顒?。八、總結(jié)本次咬傷護理查房，我們以一例Ⅲ級狂犬病暴露患者為核心，系統(tǒng)梳理了從病例評估到健康教育的全流程護理要點。通過查房可以發(fā)現(xiàn)，咬傷護理絕非簡單的“處理傷口”，而是涵蓋感染防控、心理支持、并發(fā)癥預(yù)警及健康指導(dǎo)的綜合工程?；仡櫞舜巫o理過程，我們有幾點深刻體會：一是“早”字關(guān)鍵——早期規(guī)范的傷口沖洗（肥皂水+流動水15分鐘以上）、早期注射免疫球蛋白和疫苗，是降低狂犬病風(fēng)險的核心；二是“細”字為要——傷口觀察需細化到滲液顏色、紅腫范圍，心理護理需關(guān)注患者每一句“