維生素D缺乏癥護(hù)理查房一、前言維生素D，這個(gè)被稱為“陽(yáng)光維生素”的脂溶性維生素，近年來逐漸進(jìn)入大眾視野。它不僅是骨骼健康的“守護(hù)者”，更在免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)肌肉功能、甚至心血管健康中扮演著重要角色。臨床數(shù)據(jù)顯示，全球約10億人存在維生素D缺乏或不足，我國(guó)不同地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查也提示，這一問題在兒童、孕婦、老年人及長(zhǎng)期室內(nèi)工作者中尤為突出。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié)，是通過多學(xué)科協(xié)作梳理患者問題、制定個(gè)體化護(hù)理方案的重要手段。針對(duì)維生素D缺乏癥患者，護(hù)理團(tuán)隊(duì)需要從疾病特點(diǎn)出發(fā)，結(jié)合患者生理、心理、社會(huì)需求，系統(tǒng)評(píng)估其健康狀態(tài)，明確護(hù)理重點(diǎn)，最終通過科學(xué)干預(yù)改善預(yù)后。今天，我們以本科室收治的一例典型維生素D缺乏癥患者為例，展開本次護(hù)理查房，旨在深化對(duì)該疾病護(hù)理要點(diǎn)的理解，提升臨床照護(hù)質(zhì)量。二、病例介紹患者張某，女，52歲，家庭主婦，因“全身骨痛伴乏力3月，加重1周”入院。患者自述近3個(gè)月來無明顯誘因出現(xiàn)腰背部、雙下肢疼痛，起初為間斷性隱痛，活動(dòng)后加重，休息可緩解；近1周疼痛加劇，夜間痛醒次數(shù)增多，且自覺雙腿“使不上勁”，上下樓梯需扶欄桿，提重物（如5斤米袋）困難。否認(rèn)外傷史、長(zhǎng)期服藥史（僅偶爾服用鈣片），飲食以素食為主，日?；顒?dòng)多為室內(nèi)家務(wù)，外出時(shí)習(xí)慣佩戴遮陽(yáng)帽、穿長(zhǎng)袖衣物，近5年未進(jìn)行過體檢。入院查體：體溫36.5℃，血壓120/75mmHg，身高158cm，體重50kg（BMI20.1）。神清，精神稍萎靡；腰椎棘突、雙側(cè)脛骨前區(qū)壓痛（+），雙下肢肌力4級(jí)（正常5級(jí)），肌張力正常；無手足搐搦、骨骼畸形。輔助檢查：血清25-羥基維生素D（25-OH-VD）水平8ng/mL（正常參考值20-50ng/mL）；血鈣2.0mmol/L（正常2.1-2.6mmol/L），血磷1.0mmol/L（正常1.1-1.5mmol/L）；堿性磷酸酶（ALP）180U/L（正常女性≤140U/L）；骨密度檢測(cè)（腰椎L1-L4）T值-2.8（≤-2.5提示骨質(zhì)疏松）；X線示雙下肢骨皮質(zhì)變薄，未見明顯骨折線。初步診斷：維生素D缺乏癥；骨質(zhì)疏松癥（輕度）。三、護(hù)理評(píng)估通過與患者及家屬溝通、體格檢查及輔助檢查結(jié)果分析，我們從以下維度進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估：（一）健康史評(píng)估患者為中年女性，絕經(jīng)3年（雌激素水平下降會(huì)影響鈣吸收），日常飲食以素食為主，深海魚、蛋黃等富含維生素D的食物攝入極少；居住于北方城市，冬季日照時(shí)間短，且因“怕曬黑”長(zhǎng)期嚴(yán)格防曬，戶外活動(dòng)時(shí)皮膚暴露面積不足；近3年未規(guī)律補(bǔ)充鈣劑或維生素D制劑。這些因素共同導(dǎo)致維生素D攝入和內(nèi)源性合成不足，是疾病發(fā)生的主要誘因。（二）身體狀況評(píng)估癥狀評(píng)估：骨痛是最突出的主訴，部位集中在負(fù)重部位（腰背部、下肢），夜間靜息痛明顯，與骨轉(zhuǎn)換增加、骨小梁微損傷有關(guān)；乏力與維生素D缺乏導(dǎo)致的肌肉細(xì)胞功能障礙相關(guān)，患者自述“爬2層樓就腿酸”，肌力檢查提示4級(jí)，影響日常生活能力。

體征評(píng)估：壓痛部位與骨代謝活躍區(qū)域一致；無手足搐搦（提示尚未出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣性抽搐），但血鈣處于正常低值，需警惕急性低鈣風(fēng)險(xiǎn)。（三）心理社會(huì)狀況評(píng)估患者因疼痛影響家務(wù)勞動(dòng)（如做飯、照顧孫輩），產(chǎn)生“拖累家人”的負(fù)罪感；對(duì)“骨質(zhì)疏松是否會(huì)癱瘓”“骨痛能否緩解”存在擔(dān)憂，入院后睡眠質(zhì)量下降（每晚僅睡4-5小時(shí)），焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）。家屬支持系統(tǒng)良好，丈夫陪同入院，子女每日電話詢問病情，但缺乏維生素D相關(guān)知識(shí)，曾認(rèn)為“喝骨頭湯就能補(bǔ)鈣”。四、護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下護(hù)理診斷：疼痛（慢性）：與維生素D缺乏導(dǎo)致的骨代謝異常、骨微結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)

依據(jù)：患者主訴腰背部及雙下肢持續(xù)性疼痛，VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）4-6分（0分為無痛，10分為劇痛），夜間加重。有受傷的危險(xiǎn)：與肌肉無力、骨密度降低、平衡能力下降有關(guān)

依據(jù)：雙下肢肌力4級(jí)，骨密度T值-2.8，患者自述“起身時(shí)頭暈”（可能與體位性低血壓或疼痛導(dǎo)致的活動(dòng)減少有關(guān)）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與維生素D及鈣攝入不足、吸收障礙有關(guān)

依據(jù)：素食為主的飲食結(jié)構(gòu)，缺乏深海魚、蛋黃等維生素D來源；血清25-OH-VD、血鈣、血磷低于正常。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏維生素D補(bǔ)充、飲食及日曬的相關(guān)知識(shí)

依據(jù)：患者及家屬認(rèn)為“曬太陽(yáng)會(huì)曬老”“補(bǔ)鈣只需喝骨頭湯”，未規(guī)律補(bǔ)充維生素D制劑。焦慮：與疼痛影響生活質(zhì)量、擔(dān)憂疾病預(yù)后有關(guān)

依據(jù)：SAS評(píng)分52分，自述“晚上疼得睡不著，怕以后動(dòng)不了”。五、護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述護(hù)理診斷，制定個(gè)體化目標(biāo)及措施，責(zé)任護(hù)士全程跟蹤評(píng)價(jià)。（一）疼痛（慢性）目標(biāo)：1周內(nèi)VAS評(píng)分降至3分以下，夜間睡眠不受疼痛干擾；2周內(nèi)掌握2-3種非藥物鎮(zhèn)痛方法。措施：

1.藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素D3（骨化三醇0.25μgbid）、碳酸鈣D3片（0.6gqd），觀察用藥后反應(yīng)（如便秘、高鈣血癥）；疼痛明顯時(shí)短期使用非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mgqd），注意胃腸道保護(hù)（建議餐后服用）。

2.非藥物干預(yù)：

-物理鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)家屬用熱毛巾（40-45℃）熱敷腰背部，每次15-20分鐘，每日2次（避免燙傷）；

-體位調(diào)整：睡眠時(shí)在腰背部墊軟枕，側(cè)臥時(shí)雙膝間夾枕頭，減少脊柱壓力；

-分散注意力：播放輕音樂（如古箏曲），指導(dǎo)患者進(jìn)行正念呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），每日2次，每次10分鐘。

3.疼痛評(píng)估：每日早晚用VAS評(píng)分記錄疼痛程度，動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理方案。（二）有受傷的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間不發(fā)生跌倒、骨折等意外事件；出院前掌握3項(xiàng)防跌倒技巧。措施：

1.環(huán)境安全：病房地面保持干燥，移除多余障礙物（如加床欄、固定床腳輪）；衛(wèi)生間安裝扶手，配備防滑墊；夜間開啟地?zé)簦ū苊鈴?qiáng)光刺激）。

2.活動(dòng)指導(dǎo)：

-協(xié)助患者起床時(shí)遵循“三步法”：平躺30秒→坐起30秒→站立30秒，避免體位性低血壓；

-鼓勵(lì)每日進(jìn)行3次床邊坐立訓(xùn)練（每次5分鐘），逐步過渡到扶欄行走（每次10分鐘，每日2次），活動(dòng)時(shí)佩戴腰圍；

-禁止登高取物、突然轉(zhuǎn)身等動(dòng)作。

3.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：使用Morse跌倒評(píng)估量表（入院時(shí)評(píng)分35分，屬中風(fēng)險(xiǎn)），每3天復(fù)評(píng)，動(dòng)態(tài)調(diào)整防護(hù)措施。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）目標(biāo)：2周內(nèi)建立富含維生素D及鈣的飲食模式；出院前血清25-OH-VD水平升至15ng/mL以上。措施：

1.飲食指導(dǎo)：

-增加維生素D來源：每周2-3次深海魚（如三文魚、鯖魚），每次約100g；每日1個(gè)蛋黃（膽固醇正常者）；推薦飲用強(qiáng)化維生素D的牛奶（250-500mL/日）；

-補(bǔ)充鈣元素：每日鈣攝入需達(dá)1000-1200mg，除牛奶外，可選擇豆腐（100g含鈣164mg）、芝麻（100g含鈣620mg）、深綠色蔬菜（如芥藍(lán)，100g含鈣128mg）；

-避免干擾吸收的食物：減少咖啡（>2杯/日）、碳酸飲料、高鹽飲食（鈉攝入過多會(huì)增加鈣流失）。

2.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：責(zé)任護(hù)士與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作，制定個(gè)性化膳食表，每日記錄飲食攝入情況；每周監(jiān)測(cè)血鈣、血磷水平（避免補(bǔ)充過量導(dǎo)致高鈣血癥）。（四）知識(shí)缺乏（特定的）目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述維生素D的主要來源、正確日曬方法及藥物服用注意事項(xiàng)。措施：

1.一對(duì)一宣教：用圖文手冊(cè)講解維生素D的作用（促進(jìn)鈣吸收、維持骨骼和肌肉功能）、缺乏的原因（日曬不足、飲食不均衡）；

2.日曬指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“陽(yáng)光是免費(fèi)的維生素D工廠”，建議選擇紫外線較弱的時(shí)段（上午10點(diǎn)前或下午3點(diǎn)后），每次暴露面部、手臂、小腿（至少2個(gè)部位）15-30分鐘（冬季可延長(zhǎng)至30-45分鐘），每周3-4次；提醒“涂防曬霜（SPF>8）會(huì)阻擋95%的紫外線，建議日曬后再補(bǔ)涂”；

3.藥物指導(dǎo)：說明維生素D需與鈣劑同服（促進(jìn)吸收），但需間隔1-2小時(shí)（避免鐵劑、某些抗生素影響吸收）；鈣劑建議睡前服用（夜間血鈣水平易降低），若出現(xiàn)便秘可增加膳食纖維（如燕麥、西梅）攝入。（五）焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評(píng)分降至50分以下，患者能表達(dá)對(duì)疾病的正確認(rèn)知。措施：

1.心理支持：每日與患者交流10-15分鐘，傾聽其擔(dān)憂（如“骨痛是不是治不好”），用成功案例鼓勵(lì)（如“之前有位阿姨和您情況類似，規(guī)律補(bǔ)充維生素D3個(gè)月后，骨痛明顯減輕”）；

2.家屬參與：指導(dǎo)家屬多陪伴患者，共同完成簡(jiǎn)單活動(dòng)（如病房?jī)?nèi)散步），傳遞積極情緒；

3.放松訓(xùn)練：教患者使用漸進(jìn)式肌肉放松法（從腳趾到頭部依次收縮-放松肌肉），每日1次，每次10分鐘。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理維生素D缺乏若未及時(shí)干預(yù)，可能引發(fā)多種并發(fā)癥，需重點(diǎn)觀察并提前預(yù)防：（一）低鈣性抽搐觀察要點(diǎn)：注意患者是否出現(xiàn)手指、腳趾麻木，口周刺痛，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為手足搐搦（手腕屈曲、手指強(qiáng)直如“助產(chǎn)士手”）、喉痙攣（呼吸困難）。護(hù)理措施：

-密切監(jiān)測(cè)血鈣水平（尤其在開始補(bǔ)充維生素D的前2周，可能因骨鈣沉積導(dǎo)致血鈣短暫下降）；

-一旦發(fā)生抽搐，立即取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10-20mL（緩慢推注，10分鐘以上）；

-向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)“即使骨痛緩解，也不可自行停藥”，避免血鈣波動(dòng)。（二）病理性骨折觀察要點(diǎn)：注意患者是否出現(xiàn)某部位突發(fā)劇烈疼痛、活動(dòng)受限（如彎腰時(shí)腰部劇痛不敢活動(dòng)），局部可能有腫脹、畸形。護(hù)理措施：

-避免患者提重物、突然轉(zhuǎn)身等動(dòng)作，翻身時(shí)協(xié)助軸向翻身（尤其腰椎）；

-若懷疑骨折，立即制動(dòng)（用夾板或支具固定），聯(lián)系醫(yī)生行X線或CT檢查；

-骨折后按骨科護(hù)理常規(guī)處理（如牽引、手術(shù)固定），同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（增加蛋白質(zhì)、維生素C攝入促進(jìn)愈合）。（三）肌肉功能障礙加重觀察要點(diǎn)：患者是否出現(xiàn)行走時(shí)步態(tài)不穩(wěn)、上下樓梯需完全依賴扶手，或從坐位站起困難（需用手撐膝蓋）。護(hù)理措施：

-制定漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：從床上直腿抬高（每日3組，每組10次）過渡到坐位踢腿（每日2組，每組15次），再到扶欄行走（每日2次，每次10分鐘）；

-聯(lián)合康復(fù)治療師進(jìn)行抗阻訓(xùn)練（如使用彈力帶練習(xí)伸膝），增強(qiáng)肌肉力量。七、健康教育健康教育是預(yù)防維生素D缺乏復(fù)發(fā)、改善長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)鍵。我們通過“講解-示范-反饋”模式，確保患者及家屬掌握以下內(nèi)容：（一）飲食管理每日至少攝入250mL牛奶（或等量酸奶、奶酪），若乳糖不耐受可選擇零乳糖牛奶或鈣片；

每周吃2次深海魚（如買不起三文魚，可用沙丁魚罐頭替代），蛋黃每日1個(gè)（高血脂患者可隔日1個(gè)）；

避免長(zhǎng)期素食，適當(dāng)增加動(dòng)物蛋白（如瘦肉、雞蛋），促進(jìn)維生素D的吸收。（二）日曬技巧夏季選上午9-10點(diǎn)或下午4-5點(diǎn)，冬季選中午11點(diǎn)-下午2點(diǎn)（紫外線較強(qiáng)但不灼熱）；

穿短袖、短褲（或裙子），面部不戴帽子（但可戴墨鏡保護(hù)眼睛），每次曬15-30分鐘（以皮膚輕微發(fā)紅但不疼痛為度）；

陰雨天紫外線強(qiáng)度約為晴天的50%，仍可進(jìn)行日曬（延長(zhǎng)至30-45分鐘）。（三）藥物使用維生素D需在醫(yī)生指導(dǎo)下服用，不可自行加量（過量可能導(dǎo)致高鈣血癥，出現(xiàn)惡心、嘔吐、多尿）；

鈣劑與鐵劑、甲狀腺素片需間隔2小時(shí)服用，避免相互影響吸收；

定期復(fù)查（每3個(gè)月查25-OH-VD、血鈣、尿鈣），根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量。（四）運(yùn)動(dòng)建議選擇負(fù)重運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、爬樓梯），每周3-5次，每次30分鐘（運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)到“170-年齡”為適宜強(qiáng)度）；

避免長(zhǎng)期臥床或久坐（每坐1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘）；

老年人可選擇太極拳、八段錦，既鍛煉肌肉又提升平衡能力。（五）隨訪計(jì)劃出院后1個(gè)月復(fù)查25-OH-VD、血鈣、骨密度；

若出現(xiàn)骨痛加重、手足麻木、尿量明顯增多（>2500mL/日），立即就診；

建議家庭常備電子血壓計(jì)（監(jiān)測(cè)有無高鈣導(dǎo)致的血壓升高），并記錄每日飲食、日曬時(shí)間、用藥情況。八、總結(jié)本次護(hù)理查房圍繞維生素D缺乏癥患者的“評(píng)估-診斷-干預(yù)-教育”全流程展開，讓我們深刻認(rèn)識(shí)到：維生素D缺乏并非“小問題”，它像一根隱形的線，串聯(lián)起骨骼、肌肉、神經(jīng)甚至心理的健康。從病例中可以看到，患者的疾病發(fā)展與長(zhǎng)期不良生活習(xí)慣（防曬過度、飲食不均衡）密切相關(guān)，這提示我們?cè)谂R床護(hù)理中，不僅要關(guān)注“病”，更要關(guān)注“人”——了解其生活方式、心理