一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025泌尿外科尿道會(huì)師術(shù)操作步驟查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊盡頭那盞徹夜未熄的白幟燈，我想起昨夜急診送來(lái)的32歲尿道損傷患者——他因車(chē)禍導(dǎo)致骨盆骨折，入院時(shí)面色蒼白，雙手捂著下腹部，反復(fù)說(shuō)“想尿卻尿不出來(lái)”。這種場(chǎng)景在泌尿外科并不罕見(jiàn)，但每一次都讓我深刻意識(shí)到：尿道損傷是泌尿外科的急重癥，而尿道會(huì)師術(shù)作為恢復(fù)尿道連續(xù)性的關(guān)鍵術(shù)式，其圍術(shù)期護(hù)理直接關(guān)系到患者能否避免尿道狹窄、尿瘺等終身遺憾。今天的查房，我們以一例典型的骨盆骨折合并后尿道斷裂患者為例，從病例到護(hù)理全程復(fù)盤(pán)，既是對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是為年輕護(hù)士梳理一套“可復(fù)制”的護(hù)理邏輯。畢竟，尿道會(huì)師術(shù)的成功不僅依賴醫(yī)生的精準(zhǔn)操作，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)在術(shù)前評(píng)估、術(shù)后觀察、并發(fā)癥預(yù)防等環(huán)節(jié)的“嚴(yán)絲合縫”。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)今天的主角——張XX，男，32歲，建筑工人。12小時(shí)前因工地腳手架坍塌被重物砸傷下腹部及骨盆，急診以“骨盆骨折、后尿道斷裂”收入我科。入院時(shí)主訴：下腹部脹痛難忍，無(wú)法自主排尿；查體見(jiàn)恥骨聯(lián)合壓痛（++），會(huì)陰部輕度腫脹，尿道口有少量淡紅色滲液；直腸指檢提示前列腺位置上移，指套無(wú)染血（排除直腸損傷）；骨盆CT示恥骨支骨折，斷端移位；逆行尿道造影顯示造影劑未進(jìn)入膀胱，于膜部尿道中斷（典型后尿道斷裂表現(xiàn)）?；颊呒韧w健，無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史；入院時(shí)生命體征：T36.8℃，P102次/分（因疼痛代償性增快），R20次/分，BP135/85mmHg；血常規(guī)提示血紅蛋白125g/L（無(wú)嚴(yán)重失血），尿常規(guī)見(jiàn)大量紅細(xì)胞（+++）。病例介紹經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（骨科、泌尿外科），于入院后6小時(shí)在全麻下行“尿道會(huì)師+恥骨上膀胱造瘺術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)后尿道完全斷裂，前列腺尖部與膜部尿道分離約1.5cm，予18F尿管會(huì)師牽引（牽引重量0.5kg，角度與軀干呈45），同時(shí)行恥骨上膀胱造瘺引流尿液。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從患者入院到術(shù)后72小時(shí)，我們的護(hù)理評(píng)估始終圍繞“損傷程度-手術(shù)干預(yù)-恢復(fù)風(fēng)險(xiǎn)”這條主線展開(kāi)，分階段細(xì)化觀察點(diǎn)：術(shù)前評(píng)估（傷后至手術(shù)前）生命體征與創(chuàng)傷反應(yīng)：患者因疼痛和創(chuàng)傷應(yīng)激，心率偏快（102次/分），需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、血氧，警惕隱匿性出血（雖血紅蛋白正常，但骨盆骨折易合并盆腔血管損傷）。01排尿功能與局部體征：患者主訴“尿意強(qiáng)烈但無(wú)法排出”，下腹部膨?。ò螂壮溆?，觸診有壓痛，結(jié)合尿道造影結(jié)果，確認(rèn)尿道完全斷裂，需緊急處理（避免膀胱過(guò)度充盈加重?fù)p傷）。02合并傷排查：骨盆骨折常合并直腸、神經(jīng)損傷，通過(guò)直腸指檢（前列腺上移、無(wú)觸血）和下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)檢查（雙下肢肌力5級(jí)，無(wú)麻木），排除直腸及神經(jīng)損傷。03心理狀態(tài)：患者因突發(fā)創(chuàng)傷、疼痛及對(duì)手術(shù)的未知，表現(xiàn)出明顯焦慮（反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“多久能正常排尿”），家屬同樣情緒緊張，需重點(diǎn)關(guān)注。04術(shù)后評(píng)估（術(shù)后24-72小時(shí)）引流與尿道連續(xù)性：觀察尿管及膀胱造瘺管引流液的顏色、量（術(shù)后2小時(shí)尿管引出淡紅色血尿約150ml，造瘺管引出澄清尿液約200ml）；尿管牽引是否在位（角度45，重量0.5kg），避免牽引過(guò)松（尿道斷端移位）或過(guò)緊（尿道壓迫壞死）。疼痛與傷口情況：患者術(shù)后主訴下腹部隱痛（VAS評(píng)分3分），會(huì)陰部無(wú)明顯腫脹；恥骨上造瘺口敷料干燥，無(wú)滲血滲液。并發(fā)癥預(yù)警：監(jiān)測(cè)體溫（術(shù)后6小時(shí)T37.2℃，屬吸收熱）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（11×10?/L，輕度升高）；觀察有無(wú)尿道口膿性分泌物（提示感染）、造瘺口周?chē)t腫（造瘺管相關(guān)感染）。心理與依從性：患者術(shù)后因尿管、造瘺管帶來(lái)的不適，焦慮略有加重（“這么多管子要帶多久？”），需加強(qiáng)解釋溝通。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)均對(duì)應(yīng)具體的臨床依據(jù)：01排尿型態(tài)異常：與尿道連續(xù)性中斷、尿管及造瘺管引流有關(guān)（無(wú)法自主排尿，依賴雙管引流）。03焦慮：與創(chuàng)傷應(yīng)激、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后（如尿道狹窄、性功能障礙）有關(guān)（患者反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)尿不出來(lái)”“影響生育嗎”）。05急性疼痛：與尿道斷裂、手術(shù)創(chuàng)傷及尿管刺激有關(guān)（患者主訴下腹部脹痛，VAS評(píng)分3-4分）。02有感染的危險(xiǎn)：與尿道損傷、留置尿管/造瘺管（異物刺激）、骨盆開(kāi)放性傷口（本例無(wú)開(kāi)放傷但存在血腫）有關(guān)（術(shù)后白細(xì)胞輕度升高，尿道口有滲液）。04知識(shí)缺乏：缺乏尿道會(huì)師術(shù)后護(hù)理、康復(fù)相關(guān)知識(shí)（患者及家屬對(duì)尿管牽引、造瘺管護(hù)理、尿道擴(kuò)張等知識(shí)了解不足）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每項(xiàng)護(hù)理診斷，我們制定了“可量化、可操作”的目標(biāo)，并細(xì)化到具體護(hù)理行為——急性疼痛：3天內(nèi)VAS評(píng)分≤2分措施：①評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)（下腹部脹痛為主，無(wú)放射痛），排除膀胱痙攣（造瘺管無(wú)陣發(fā)性擠壓感）；②非藥物干預(yù)：協(xié)助取半臥位（減輕盆腔充血），下腹部溫水袋熱敷（40℃，避免燙傷）；③藥物干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)予帕瑞昔布鈉40mg靜注（非甾體類(lèi)抗炎藥，避免影響凝血），必要時(shí)口服對(duì)乙酰氨基酚；④分散注意力：指導(dǎo)聽(tīng)輕音樂(lè)、與家屬聊天，降低痛覺(jué)敏感度。排尿型態(tài)異常：住院期間維持有效引流，術(shù)后2周順利拔管措施：①雙管護(hù)理：尿管與造瘺管分別標(biāo)識(shí)，避免混淆；尿管每日用0.9%氯化鈉50ml低壓沖洗（2次/日），防止血塊堵塞（術(shù)后前3天尿液淡紅，第4天轉(zhuǎn)清）；造瘺管保持低位引流（低于膀胱水平），避免逆流；②牽引管理：每2小時(shí)檢查尿管牽引帶位置（固定于大腿內(nèi)側(cè)），確認(rèn)角度45、重量0.5kg（用500ml鹽水瓶懸掛），告知患者翻身時(shí)避免牽拉；③膀胱功能訓(xùn)練：術(shù)后第5天開(kāi)始夾閉造瘺管（每2小時(shí)開(kāi)放1次），訓(xùn)練膀胱收縮功能，為拔管做準(zhǔn)備。（三）有感染的危險(xiǎn)：住院期間無(wú)發(fā)熱（T≤37.5℃），尿常規(guī)無(wú)白細(xì)胞升高措施：①嚴(yán)格無(wú)菌操作：每日2次會(huì)陰護(hù)理（0.5%碘伏擦拭尿道口及尿管周?chē)?，造瘺口換藥（無(wú)菌敷料覆蓋，滲液及時(shí)更換）；②尿液監(jiān)測(cè)：每日留取中段尿送檢（術(shù)后第3天尿常規(guī)：白細(xì)胞0-2/HP，正常）；③預(yù)防用藥：遵醫(yī)囑予頭孢呋辛1.5g靜滴（2次/日），覆蓋革蘭陰性菌（尿道常見(jiàn)致病菌）；④鼓勵(lì)飲水：每日飲水量2000-2500ml（稀釋尿液，減少細(xì)菌滋生）。焦慮：3天內(nèi)患者自述“緊張感減輕”，能配合護(hù)理操作措施：①建立信任：責(zé)任護(hù)士每日固定時(shí)間與患者溝通（晨晚間護(hù)理時(shí)），主動(dòng)詢問(wèn)需求（如“今天傷口還疼嗎？”“晚上睡得怎么樣？”）；②信息透明：用圖示講解尿道會(huì)師術(shù)原理（“尿管像橋梁，把斷開(kāi)的尿道兩端拉到一起長(zhǎng)好”），說(shuō)明牽引的必要性（“就像骨折打石膏固定，要保持位置”）；③家屬參與：指導(dǎo)家屬陪伴時(shí)避免過(guò)度擔(dān)憂的語(yǔ)言（如“會(huì)不會(huì)治不好”），鼓勵(lì)說(shuō)“醫(yī)生護(hù)士都很專業(yè)，咱們配合治療”；④成功案例分享：提及本科室類(lèi)似患者（如40歲男性，術(shù)后3周拔管，3個(gè)月后尿道擴(kuò)張1次，現(xiàn)排尿通暢），增強(qiáng)信心。知識(shí)缺乏：出院前患者及家屬能復(fù)述3項(xiàng)關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn)措施：①圖文教育：制作“尿道會(huì)師術(shù)后護(hù)理手冊(cè)”（含尿管牽引、造瘺管清潔、飲水計(jì)劃示意圖），逐條講解；②操作示范：護(hù)士演示會(huì)陰清潔（從尿道口向外側(cè)擦拭）、造瘺口換藥（戴手套、消毒順序），讓家屬模擬操作，糾正錯(cuò)誤；③重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：用紅色標(biāo)記筆標(biāo)注“牽引不可自行調(diào)整”“造瘺管勿高于膀胱”“出現(xiàn)發(fā)熱/尿痛立即就診”，并讓患者復(fù)述確認(rèn)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理尿道會(huì)師術(shù)最棘手的就是術(shù)后并發(fā)癥，其中尿道狹窄、感染、尿瘺是“三大難關(guān)”，我們的護(hù)理重點(diǎn)在于“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”——尿道狹窄（最常見(jiàn)，發(fā)生率約30-50%）觀察要點(diǎn)：拔管后（通常術(shù)后2-3周）注意排尿情況，如尿線變細(xì)、排尿費(fèi)力、尿滴瀝；定期行尿道探子檢查（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月）。護(hù)理措施：①術(shù)后2周開(kāi)始尿道擴(kuò)張（首次用F16探子，逐漸增加至F20），向患者解釋“擴(kuò)張是為了防止尿道長(zhǎng)窄，就像通水管”；②擴(kuò)張后觀察有無(wú)血尿（輕度血尿可自行緩解，持續(xù)血尿需聯(lián)系醫(yī)生）；③指導(dǎo)患者記錄排尿日記（每次尿量、尿線粗細(xì)），出現(xiàn)異常及時(shí)就診。感染（包括尿道、膀胱、造瘺口感染）觀察要點(diǎn)：體溫＞38℃，尿液渾濁有絮狀物，尿道口膿性分泌物，造瘺口周?chē)t腫滲液，患者主訴“排尿時(shí)尿道灼痛”。護(hù)理措施：①留取尿培養(yǎng)+藥敏（避開(kāi)抗生素使用前），針對(duì)性調(diào)整抗生素；②加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理（3次/日），造瘺口用3M敷料（防水防滲透）；③暫停尿道擴(kuò)張（感染期擴(kuò)張可能加重炎癥）。尿瘺（罕見(jiàn)但嚴(yán)重，多因吻合口愈合不良）觀察要點(diǎn)：會(huì)陰部、陰囊或造瘺口周?chē)霈F(xiàn)滲液（尿液樣，有氨味），盆腔CT可見(jiàn)造影劑外滲。護(hù)理措施：①保持引流通暢（尿管+造瘺管持續(xù)開(kāi)放），降低膀胱壓力；②會(huì)陰部滲液處用無(wú)菌紗布覆蓋，及時(shí)更換（避免皮膚浸漬）；③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（高蛋白飲食，如魚(yú)、蛋、乳清蛋白粉），促進(jìn)愈合。07健康教育健康教育出院前的健康教育不是“照本宣科”，而是要結(jié)合患者的生活場(chǎng)景，把“專業(yè)術(shù)語(yǔ)”轉(zhuǎn)化為“過(guò)日子的提醒”——近期（術(shù)后1-3個(gè)月）活動(dòng)：避免久坐、騎跨（如騎自行車(chē)），防止會(huì)陰部受壓（“坐軟椅子，每次不超過(guò)1小時(shí)”）；3個(gè)月內(nèi)禁止重體力勞動(dòng)（“搬東西不超過(guò)10斤”）。飲食：多吃富含纖維的食物（蔬菜、燕麥），保持大便通暢（“便秘時(shí)用開(kāi)塞露，別用力屏氣，否則壓到盆腔”）；忌辛辣、飲酒（“辣椒、火鍋暫時(shí)忍一忍”）。復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月必須返院（“尿道狹窄可能慢慢出現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)早處理”），攜帶排尿日記（“記清楚每天尿幾次、尿線多粗”）。遠(yuǎn)期（術(shù)后6個(gè)月后）1尿道擴(kuò)張：根據(jù)狹窄情況，可能需要每3-6個(gè)月擴(kuò)張1次（“就像定期檢查水管，防止堵塞”），需堅(jiān)持1-2年（“不能因?yàn)榕拍蝽槙尘屯祽小保?生育與性功能：告知患者“尿道損傷一般不影響生育，但部分人可能出現(xiàn)勃起功能障礙（ED），如有問(wèn)題及時(shí)就診”（避免患者因羞澀延誤治療）。3緊急情況：突然無(wú)法排尿、高熱（＞39℃）、會(huì)陰部腫脹劇痛，立即急診（“別等，馬上來(lái)醫(yī)院”）。08總結(jié)總結(jié)站在病房門(mén)口，看著張XX今天終于能坐在床邊和家屬有說(shuō)有笑，尿管里的尿液清亮如泉，我想起剛?cè)朐簳r(shí)他皺緊的眉頭。尿道會(huì)師術(shù)的護(hù)理，從來(lái)不是“機(jī)械執(zhí)行操作”，而是從“評(píng)估-診斷-干預(yù)-教育”的全鏈