病情觀察及危重患者的護理試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.下列關于體溫觀察的描述中，錯誤的是（）A.高熱患者（體溫＞39℃）每4小時測量1次體溫B.體溫驟降時需警惕虛脫或休克C.傷寒患者常見稽留熱（體溫持續(xù)在39～40℃，24小時波動＜1℃）D.敗血癥患者常見間歇熱（高熱與正常體溫交替出現(xiàn)）2.意識障礙患者中，能被語言或輕度刺激喚醒，回答問題模糊，刺激停止后很快入睡，屬于（）A.嗜睡B.意識模糊C.昏睡D.淺昏迷3.觀察瞳孔時，正常瞳孔直徑為（）A.1～2mmB.2～3mmC.3～4mmD.4～5mm4.某患者呼吸表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉為淺慢，隨后出現(xiàn)一段呼吸暫停，周而復始。此呼吸類型為（）A.潮式呼吸（陳施呼吸）B.間停呼吸（畢奧呼吸）C.庫斯莫爾呼吸（深大呼吸）D.嘆氣樣呼吸5.中心靜脈壓（CVP）的正常范圍是（）A.2～5cmH?OB.5～12cmH?OC.12～15cmH?OD.15～20cmH?O6.對危重患者進行皮膚觀察時，重點關注的內容不包括（）A.皮膚彈性B.有無壓瘡C.皮疹分布D.甲床顏色7.格拉斯哥昏迷評分（GCS）中，“刺痛時肢體過伸（去大腦強直）”對應的運動反應評分是（）A.1分B.2分C.3分D.4分8.某患者因急性左心衰竭入院，護士觀察到其咳粉紅色泡沫樣痰，此時首要的護理措施是（）A.給予高流量吸氧（6～8L/min）并濕化瓶內加20%～30%乙醇B.立即建立兩條靜脈通道C.準備氣管插管D.記錄24小時出入量9.關于危重患者營養(yǎng)支持的描述，正確的是（）A.早期應優(yōu)先選擇腸外營養(yǎng)B.腸內營養(yǎng)應從高濃度、大劑量開始C.鼻飼時床頭抬高30°～45°可減少誤吸風險D.血清白蛋白＜30g/L時無需調整營養(yǎng)方案10.某患者瞳孔散大（直徑＞5mm）且對光反射消失，最可能的原因是（）A.有機磷農藥中毒B.嗎啡中毒C.阿托品中毒D.腦疝晚期11.觀察尿量時，提示腎衰竭的指標是（）A.24小時尿量＜400mlB.24小時尿量＜100mlC.每小時尿量＜30mlD.每小時尿量＜20ml12.對昏迷患者進行口腔護理時，錯誤的操作是（）A.使用開口器從臼齒處放入B.棉球不可過濕，防止誤吸C.禁忌漱口D.用壓舌板直接撐開上下唇13.某患者心率130次/分，律不齊，心音強弱不等，脈搏短絀，最可能的心律失常是（）A.竇性心動過速B.心房顫動C.室性早搏D.房室傳導阻滯14.觀察患者嘔吐物時，提示上消化道出血的特征是（）A.嘔吐物呈黃綠色（含膽汁）B.嘔吐物呈咖啡色（含血液與胃酸作用后的產物）C.嘔吐物有酸臭味（胃潴留）D.嘔吐物有糞臭味（腸梗阻）15.對休克患者進行病情觀察時，最能反映組織灌注量的指標是（）A.血壓B.心率C.尿量D.中心靜脈壓二、多項選擇題（每題3分，共15分。少選、錯選均不得分）1.病情觀察的主要內容包括（）A.生命體征B.意識狀態(tài)C.排泄物性質D.治療反應2.危重患者常見的護理問題有（）A.清理呼吸道無效B.有皮膚完整性受損的危險C.營養(yǎng)失調：低于機體需要量D.潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙3.關于瞳孔異常的描述，正確的是（）A.一側瞳孔散大、固定，提示同側顱內血腫或腦疝B.雙側瞳孔縮?。ㄡ樇鈽樱┛梢娪谟袡C磷中毒或嗎啡中毒C.瞳孔對光反射遲鈍提示中腦受損D.雙側瞳孔散大且對光反射消失是瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)4.對昏迷患者的護理措施包括（）A.保持呼吸道通暢，定時吸痰B.每2小時翻身一次，預防壓瘡C.眼瞼不能閉合者，涂眼膏或覆蓋凡士林紗布D.每日進行肢體被動運動，預防關節(jié)僵硬5.多器官功能障礙綜合征（MODS）的預防措施包括（）A.早期液體復蘇，糾正休克B.及時處理感染灶，合理使用抗生素C.維持內環(huán)境穩(wěn)定（如電解質、酸堿平衡）D.避免長期大量使用血管收縮劑三、填空題（每空1分，共20分）1.意識障礙按程度由輕到重可分為________、________、________、________。2.正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為________次/分；當呼吸頻率＞________次/分為呼吸過速，＜________次/分為呼吸過緩。3.格拉斯哥昏迷評分（GCS）包括________、________、________三個項目，最高分為________分，最低分為________分；________分以下提示昏迷。4.中心靜脈壓（CVP）反映________的壓力，其降低提示________，升高提示________或________。5.危重患者腸內營養(yǎng)支持時，鼻飼液溫度應控制在________℃，每次鼻飼量不超過________ml，間隔時間不少于________小時。6.觀察患者排泄物時，柏油樣便提示________，白陶土樣便提示________，果醬樣便提示________。四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述病情觀察中“五度”的具體內容及臨床意義。2.列舉危重患者急救時需迅速準備的“五機”“八包”（各列舉5項）。3.簡述休克患者的病情觀察要點及護理措施。五、案例分析題（11分）患者，男性，65歲，因“突發(fā)意識不清3小時”急診入院。既往有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。查體：T36.8℃，P110次/分，R24次/分（深大呼吸），BP220/130mmHg；淺昏迷狀態(tài)，壓眶反射存在；雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍；雙肺底可聞及濕啰音；腹軟，無壓痛；四肢肌張力增高，病理反射陽性。實驗室檢查：血糖7.8mmol/L（正常），血肌酐210μmol/L（升高），血尿素氮18mmol/L（升高），動脈血氣分析：pH7.25，PaCO?30mmHg，HCO??15mmol/L（正常22～27mmol/L）。問題：（1）該患者目前最可能的醫(yī)療診斷是什么？依據(jù)是什么？（4分）（2）護士應重點觀察哪些病情變化？（4分）（3）針對該患者的護理措施有哪些？（3分）參考答案一、單項選擇題1.D（敗血癥常見弛張熱，間歇熱常見于瘧疾）2.A（嗜睡的定義）3.C（正常瞳孔直徑3～4mm）4.A（潮式呼吸的典型表現(xiàn)）5.B（CVP正常范圍5～12cmH?O）6.C（皮疹分布非危重患者皮膚觀察重點）7.B（GCS運動反應：過伸為2分）8.A（急性左心衰首要措施是高流量乙醇濕化吸氧）9.C（腸內營養(yǎng)需床頭抬高防誤吸）10.C（阿托品中毒致瞳孔散大，有機磷中毒瞳孔縮?。?1.B（24小時尿量＜100ml為無尿，提示腎衰）12.D（壓舌板應配合開口器使用，不可直接撐開）13.B（房顫典型表現(xiàn)為脈搏短絀）14.B（咖啡色嘔吐物提示上消化道出血）15.C（尿量是反映組織灌注的敏感指標）二、多項選擇題1.ABCD（病情觀察涵蓋生命體征、意識、排泄物、治療反應等）2.ABCD（均為危重患者常見護理問題）3.ABCD（均符合瞳孔異常的臨床意義）4.ABCD（昏迷患者護理的關鍵措施）5.ABCD（均為MODS的預防要點）三、填空題1.嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷2.12～20、24、123.睜眼反應、語言反應、運動反應、15、3、84.右心房及胸腔內上、下腔靜脈、血容量不足、心功能不全、容量負荷過重5.38～40、200、26.上消化道出血、膽道梗阻、阿米巴痢疾或腸套疊四、簡答題1.病情觀察中“五度”的具體內容及臨床意義：①溫度：體溫過高（＞39℃）提示感染或炎癥，過低（＜35℃）可能為休克或低溫狀態(tài)；②濕度：皮膚濕冷提示休克或低血糖，皮膚干燥脫屑見于脫水或維生素缺乏；③硬度：肌肉僵硬（如破傷風）或關節(jié)強直（如類風濕）提示病理狀態(tài)；④動度：肢體活動障礙（如偏癱）提示神經(jīng)系統(tǒng)損傷，呼吸動度減弱（如氣胸）提示呼吸系統(tǒng)病變；⑤密度：痰液黏稠（如肺炎）或尿液渾濁（如尿路感染）反映感染程度。2.危重患者急救時需準備的“五機”“八包”：“五機”：心電圖機、呼吸機、除顫儀、吸引器、輸液泵（或微量注射泵）；“八包”：急救包（含開口器、舌鉗等）、氣管插管包、導尿包、靜脈切開包、縫合包、胸腔閉式引流包、洗胃包、燒傷包。3.休克患者的病情觀察要點及護理措施：觀察要點：①意識狀態(tài)（反映腦灌注）；②生命體征（血壓、心率、呼吸）；③皮膚黏膜（溫度、色澤、濕度）；④尿量（每小時尿量＜25ml提示腎灌注不足）；⑤中心靜脈壓（CVP）；⑥實驗室指標（如血氣分析、乳酸水平）。護理措施：①體位：中凹臥位（頭胸抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°）；②快速補液：建立2條以上靜脈通道，遵醫(yī)囑補液并監(jiān)測CVP；③氧療：高流量吸氧（6～8L/min），保持SpO?＞95%；④保暖：使用加蓋棉被，避免熱水袋燙傷；⑤用藥護理：血管活性藥物需微量泵輸注，觀察血壓變化；⑥記錄24小時出入量，重點監(jiān)測尿量；⑦病因護理：如控制出血、抗感染等。五、案例分析題（1）最可能的醫(yī)療診斷：高血壓急癥（高血壓腦?。┖喜⒋x性酸中毒、腎功能不全。依據(jù)：①高血壓病史未規(guī)律服藥，入院血壓220/130mmHg（≥180/120mmHg）；②意識不清、深大呼吸（Kussmaul呼吸，代償代謝性酸中毒）；③血肌酐、尿素氮升高（腎功能不全）；④動脈血氣分析提示代謝性酸中毒（pH＜7.35，HCO??降低，PaCO?代償性降低）。（2）重點觀察內容：①意識狀態(tài)變化（是否進展為深昏迷）；②生命體征：血壓（需緩慢降至安全范圍，避免腦灌注不足）、呼吸頻率及深度（是否出現(xiàn)呼吸抑制）；③瞳孔變化（是否出現(xiàn)一側散大，警惕腦疝）；④尿量（每小時尿量，評估腎灌注）；⑤肢體活動及肌張力（是否出現(xiàn)偏癱加重）；⑥實驗室指標：血氣分析（酸中毒糾正情況）、腎功能（肌酐、尿素氮變化）。（3）