醫(yī)療護(hù)理文書填寫規(guī)范總結(jié)醫(yī)療護(hù)理文書是護(hù)理工作的核心記錄載體，既是醫(yī)療行為的客觀見證、醫(yī)患溝通的關(guān)鍵橋梁，也是醫(yī)療糾紛處置、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的法定依據(jù)。規(guī)范填寫護(hù)理文書，對(duì)保障護(hù)理安全、提升醫(yī)療質(zhì)量、維護(hù)醫(yī)患權(quán)益具有不可替代的作用。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，從核心要求、文書類型規(guī)范、常見問題優(yōu)化等維度，對(duì)護(hù)理文書填寫規(guī)范進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，為護(hù)理從業(yè)者提供實(shí)操指引。一、護(hù)理文書填寫的核心原則（一）準(zhǔn)確性：客觀真實(shí)，數(shù)據(jù)精準(zhǔn)護(hù)理文書需嚴(yán)格遵循“所見即所記、所做即所寫”原則，患者基礎(chǔ)信息（姓名、床號(hào)、診斷等）需與病歷首頁完全一致，避免同音別字或筆誤；病情描述需采用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如“心率102次/分，律齊”而非“心跳有點(diǎn)快，挺規(guī)律的”；數(shù)據(jù)記錄（體溫、血壓、出入量等）需以實(shí)測(cè)值為依據(jù)，禁止主觀臆造或追溯性編造（搶救記錄除外）。（二）及時(shí)性：操作同步，搶救補(bǔ)記護(hù)理操作完成后30分鐘內(nèi)需完成文書記錄，特殊情況（如搶救）需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，補(bǔ)記內(nèi)容需標(biāo)注“補(bǔ)記”字樣及具體時(shí)間。例如，患者突發(fā)過敏性休克，搶救過程中需邊實(shí)施搶救邊簡(jiǎn)要記錄關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)（用藥、生命體征變化），搶救后再補(bǔ)充完整操作細(xì)節(jié)。（三）完整性：環(huán)節(jié)覆蓋，簽名閉環(huán)文書需涵蓋患者從入院到出院（或轉(zhuǎn)科、死亡）的全周期護(hù)理活動(dòng)，包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)（APIE）各環(huán)節(jié)；簽名體系需完整，執(zhí)行護(hù)士、核對(duì)護(hù)士、責(zé)任護(hù)士需在對(duì)應(yīng)記錄處簽名，實(shí)習(xí)護(hù)士或進(jìn)修護(hù)士記錄需由帶教老師雙簽名確認(rèn)。（四）規(guī)范性：格式統(tǒng)一，修改合規(guī)文書格式需嚴(yán)格遵循《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院護(hù)理部要求，術(shù)語使用《護(hù)理學(xué)名詞》等權(quán)威工具書規(guī)范表述；如需修改錯(cuò)誤記錄，需用紅筆在原錯(cuò)誤內(nèi)容上劃雙橫線（保留原內(nèi)容可辨），在旁邊空白處書寫正確內(nèi)容，修改人簽名并標(biāo)注修改時(shí)間（如“____09:30張XX改”），禁止涂擦、刮描或撕毀文書。二、核心護(hù)理文書類型及填寫規(guī)范（一）體溫單：生命體征的動(dòng)態(tài)圖譜體溫、脈搏、呼吸：體溫以℃為單位，每日至少測(cè)量2次（新入院、手術(shù)患者按需增加），高熱患者需記錄降溫后30分鐘體溫；脈搏、呼吸需與體溫測(cè)量時(shí)間同步，心率異常（如房顫）需標(biāo)注“房顫”并繪制脈搏波形。出入量記錄：24小時(shí)總出入量需在體溫單底部匯總，入量包括輸液、飲水、鼻飼等，出量包括尿、便、引流液等，記錄需與護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單數(shù)據(jù)一致。特殊標(biāo)記：手術(shù)日需在體溫單對(duì)應(yīng)日期欄標(biāo)注“手術(shù)”及術(shù)后天數(shù)（如“術(shù)1”“術(shù)2”），分娩、死亡等特殊事件需在當(dāng)日欄用紅筆標(biāo)注。（二）醫(yī)囑單：診療指令的執(zhí)行閉環(huán)醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄：護(hù)士需雙人核對(duì)醫(yī)囑（電子醫(yī)囑需確認(rèn)執(zhí)行狀態(tài)，紙質(zhì)醫(yī)囑需簽字確認(rèn)），轉(zhuǎn)抄時(shí)需完整記錄醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名，臨時(shí)醫(yī)囑需在“執(zhí)行時(shí)間”欄填寫實(shí)際執(zhí)行時(shí)間（如“____14:20”）。醫(yī)囑停止/取消：醫(yī)生下達(dá)停止醫(yī)囑后，護(hù)士需在醫(yī)囑單對(duì)應(yīng)欄標(biāo)注“停止”及時(shí)間，取消醫(yī)囑需由醫(yī)生雙簽名（或電子簽名），護(hù)士記錄取消原因及執(zhí)行情況。（三）護(hù)理記錄單：護(hù)理過程的全息記錄推薦采用PIO（問題-措施-結(jié)果）記錄模式：P（Problem）：基于護(hù)理評(píng)估的患者問題，如“活動(dòng)耐力下降：與術(shù)后體力未恢復(fù)有關(guān)”，需明確問題、相關(guān)因素及證據(jù)（如“患者術(shù)后第2日下床活動(dòng)時(shí)心率升至110次/分，訴頭暈”）。I（Intervention）：護(hù)理措施需具體可操作，如“協(xié)助患者床上坐起，指導(dǎo)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每2小時(shí)1次”，避免“加強(qiáng)護(hù)理”“密切觀察”等籠統(tǒng)表述。（四）護(hù)理交接班記錄：信息傳遞的安全紐帶患者現(xiàn)狀：需涵蓋生命體征、意識(shí)狀態(tài)、管道情況（胃管、尿管、引流管等是否在位通暢）、皮膚完整性、特殊治療（如呼吸機(jī)參數(shù)、胰島素泵設(shè)置）等核心信息。護(hù)理重點(diǎn)：交接需明確“需繼續(xù)關(guān)注的問題”，如“患者夜間易嗆咳，需抬高床頭30°，鼻飼后30分鐘內(nèi)勿翻身”。特殊交代：對(duì)新入院、手術(shù)、病危患者需重點(diǎn)標(biāo)注，如“新入院患者×××，診斷‘急性胰腺炎’，禁食水，需每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖”。三、常見問題與優(yōu)化建議（一）典型問題表現(xiàn)1.信息錯(cuò)誤：患者床號(hào)寫錯(cuò)（如“3床”誤寫“5床”）、體溫記錄與體溫計(jì)實(shí)測(cè)值不符（如體溫計(jì)顯示38.5℃，記錄為37.5℃）。2.記錄滯后：術(shù)后患者返回病房2小時(shí)后才記錄“患者安返病房，生命體征平穩(wěn)”，錯(cuò)過病情觀察黃金期。3.內(nèi)容籠統(tǒng)：護(hù)理記錄僅寫“患者今日情況可”，未記錄具體癥狀、體征或措施效果。4.簽名疏漏：臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽名，或?qū)嵙?xí)護(hù)士記錄無帶教老師簽名。（二）針對(duì)性優(yōu)化建議1.分層培訓(xùn)：新護(hù)士開展“文書填寫工作坊”，重點(diǎn)訓(xùn)練術(shù)語規(guī)范、PIO記錄邏輯；高年資護(hù)士定期參與“案例復(fù)盤會(huì)”，分析糾紛案例中的文書漏洞。2.流程優(yōu)化：推行“操作-記錄”同步機(jī)制，如輸液結(jié)束后立即掃描輸液貼二維碼自動(dòng)填充輸液時(shí)間、藥物信息至護(hù)理記錄單。3.信息化賦能：利用護(hù)理信息系統(tǒng)設(shè)置“必填項(xiàng)提醒”“邏輯校驗(yàn)”（如體溫>40℃時(shí)自動(dòng)彈出“是否啟動(dòng)降溫措施”提示），減少人為失誤。4.質(zhì)控前移：成立科室“文書質(zhì)控小組”，每日抽查10份文書，重點(diǎn)核查“時(shí)間邏輯”（如用藥時(shí)間與生命體征變化的關(guān)聯(lián)性）、“措施效果對(duì)應(yīng)性”。四、質(zhì)量管控機(jī)制（一）三級(jí)質(zhì)控體系一級(jí)質(zhì)控：責(zé)任護(hù)士自查，下班前核對(duì)當(dāng)日文書的準(zhǔn)確性、完整性。二級(jí)質(zhì)控：護(hù)理組長(zhǎng)（或帶教老師）每日抽查本組文書，重點(diǎn)核查新入院、危重患者記錄。三級(jí)質(zhì)控：護(hù)士長(zhǎng)每周開展“文書點(diǎn)評(píng)會(huì)”，選取典型案例（如“記錄與實(shí)際操作不符”“關(guān)鍵信息缺失”）進(jìn)行全院（科）通報(bào)。（二）定期專項(xiàng)督查每季度開展“文書質(zhì)量月”活動(dòng)，圍繞“體溫單數(shù)據(jù)一致性”“醫(yī)囑執(zhí)行閉環(huán)”“護(hù)理記錄PIO完整性”等主題，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科開展跨科室交叉檢查，結(jié)果納入護(hù)理績(jī)效考核。（三）信息化質(zhì)控工具利用電子病歷系統(tǒng)的“文書質(zhì)量看板”，實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)“未及時(shí)記錄率”“錯(cuò)誤修改率”“簽名缺失率”，對(duì)異常數(shù)據(jù)自動(dòng)預(yù)警，督促責(zé)任護(hù)士整改。結(jié)語護(hù)理文書是護(hù)理工作的“生命線”，其規(guī)范程度直接反映護(hù)理質(zhì)量與安全管