一、前言演講人04/護(hù)理診斷——從“癥狀”到“根源”03/護(hù)理評估——抽絲剝繭找誘因02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——守好“最后防線”05/護(hù)理目標(biāo)與措施——精準(zhǔn)干預(yù)“解連環(huán)”08/總結(jié)07/健康教育——從“院內(nèi)”延伸到“院外”目錄2025普通外科老年患者術(shù)后譫妄防治查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭22床的張爺爺又一次掀開被子試圖下床，家屬攥著他的手紅著眼眶說“爸，這是醫(yī)院，您剛做完手術(shù)”，我心里又揪了起來——這已經(jīng)是他術(shù)后第3天，從昨晚開始，這個(gè)術(shù)前還能拉著我聊家常的78歲老人，突然變得“不認(rèn)識人”了。術(shù)后譫妄，這個(gè)在普通外科病房并不少見的“隱形殺手”，正以每年20%-50%的發(fā)生率襲擊著65歲以上的老年患者。我曾見過術(shù)后安靜型譫妄的奶奶，一整天縮在床頭眼神空洞，家屬以為她“老實(shí)”了，直到發(fā)現(xiàn)她持續(xù)低氧；也見過激越型的爺爺，拔了輸液管撞向病房門，額角撞出了血還喊著“回家種地”。這些場景讓我深刻意識到：對老年患者來說，手術(shù)創(chuàng)傷可能只是“第一關(guān)”，術(shù)后譫妄帶來的認(rèn)知崩潰、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，才是真正考驗(yàn)醫(yī)護(hù)和家屬的“第二道坎”。前言今天，我們就以22床張爺爺?shù)牟±秊榍腥朦c(diǎn)，從護(hù)理視角系統(tǒng)梳理老年患者術(shù)后譫妄的防治要點(diǎn)。希望通過這次查房，能讓我們更敏銳地識別風(fēng)險(xiǎn)、更精準(zhǔn)地干預(yù)，讓更多老年患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期。02病例介紹病例介紹先給大家還原一下張爺爺?shù)那闆r：78歲男性，因“右側(cè)股骨頸骨折”于5月10日收入我科，5月12日在腰硬聯(lián)合麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)，手術(shù)時(shí)長90分鐘，術(shù)中出血約200ml，術(shù)后安返病房。術(shù)前評估：患者有10年高血壓病史（規(guī)律服用氨氯地平）、5年睡眠障礙史（長期口服地西泮2.5mgqn）；MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查）評分24分（正常≥27分，提示輕度認(rèn)知損害）；日常生活能力量表（ADL）評分65分（輕度依賴）。術(shù)后病程：術(shù)后第1天（5月13日）：意識清楚，主訴切口疼痛（NRS評分5分），予帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛，復(fù)查電解質(zhì)示血鉀3.2mmol/L（偏低），予補(bǔ)鉀；術(shù)后第2天（5月14日）：夜間睡眠差（自述“睡1小時(shí)就醒”），晨起定向力正常，但家屬反映“說話有點(diǎn)顛三倒四”；術(shù)后第3天（5月15日）：晨間護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)患者對時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙（問“這是哪？”答“我家院子”），存在視幻覺（說“墻上有蟲子爬”），情緒激越，試圖自行下床，CAM（譫妄評估量表）評分陽性（急性起病+注意力障礙+思維紊亂）。病例介紹目前處理：已請麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，排除腦卒中；急查血?dú)夥治觯ㄕ＃⒀保ㄕ＃?、頭顱CT（未見新發(fā)梗死）；調(diào)整鎮(zhèn)痛方案為多模式鎮(zhèn)痛（口服塞來昔布+局部冷敷），糾正低鉀（血鉀升至3.8mmol/L）；予單間安置，家屬24小時(shí)陪伴，開始實(shí)施定向訓(xùn)練（每2小時(shí)告知“張爺爺，今天是5月15日，您在XX醫(yī)院外科病房，剛做完股骨頭手術(shù)”）。03護(hù)理評估——抽絲剝繭找誘因護(hù)理評估——抽絲剝繭找誘因看到這里，大家可能會(huì)問：“張爺爺為什么會(huì)發(fā)生譫妄？”這就需要我們從圍術(shù)期全流程做系統(tǒng)評估。老年患者術(shù)后譫妄是多因素疊加的結(jié)果，就像“多米諾骨牌”，任何一塊牌倒下都可能觸發(fā)連鎖反應(yīng)。術(shù)前評估：找“基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)”我接班時(shí)特意翻了張爺爺?shù)牟v——78歲本身就是高危因素（年齡每增加10歲，譫妄風(fēng)險(xiǎn)上升1.5倍）；MMSE評分24分提示術(shù)前已有輕度認(rèn)知損害，這是術(shù)后譫妄最強(qiáng)的預(yù)測因子；長期服用地西泮（苯二氮?類藥物）會(huì)抑制中樞神經(jīng)，增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)；高血壓病史可能影響腦灌注，進(jìn)一步削弱腦儲(chǔ)備。這些“術(shù)前隱患”就像埋在地下的“小火種”，等待術(shù)中術(shù)后的“火星”來點(diǎn)燃。術(shù)中評估：看“觸發(fā)因素”手術(shù)時(shí)間90分鐘雖不算長，但腰硬聯(lián)合麻醉可能引起血壓波動(dòng)（張爺爺術(shù)中血壓最低90/50mmHg），影響腦血流；出血200ml雖未達(dá)輸血指征，但老年患者對血容量變化更敏感，可能加重腦缺氧；另外，手術(shù)室低溫環(huán)境（22℃）、噪音（監(jiān)護(hù)儀報(bào)警、器械碰撞）也會(huì)對老年大腦產(chǎn)生刺激。術(shù)后評估：盯“即時(shí)誘因”術(shù)后第1天的疼痛（NRS5分）是關(guān)鍵——疼痛會(huì)激活交感神經(jīng)，增加腦代謝需求；低鉀血癥（3.2mmol/L）直接影響神經(jīng)肌肉興奮性；夜間睡眠剝奪（僅睡1小時(shí)）打破了老年患者脆弱的生物節(jié)律；病房環(huán)境陌生（多人病房、夜間燈光）、家屬陪伴不足（術(shù)后第1晚僅兒子陪床2小時(shí)），這些都成了壓垮認(rèn)知的“最后幾根稻草”?？偨Y(jié)來看，張爺爺?shù)淖d妄是“基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)（高齡+輕度認(rèn)知損害+長期鎮(zhèn)靜藥）+術(shù)中刺激（麻醉相關(guān)低血壓）+術(shù)后誘因（疼痛+低鉀+睡眠剝奪+環(huán)境陌生）”共同作用的結(jié)果。這也提醒我們：護(hù)理評估必須貫穿圍術(shù)期，不能只盯著術(shù)后！04護(hù)理診斷——從“癥狀”到“根源”護(hù)理診斷——從“癥狀”到“根源”家屬焦慮：與患者意識改變及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：家屬反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)變傻？”“什么時(shí)候能好？”，情緒緊張）。05有受傷的危險(xiǎn)：與譫妄導(dǎo)致的激越行為（試圖下床）及認(rèn)知障礙有關(guān)（依據(jù)：患者術(shù)后肌力未完全恢復(fù)，自行下床可能導(dǎo)致跌倒、假體脫位）；03基于評估結(jié)果，我們?yōu)閺垹敔斆鞔_了以下護(hù)理診斷（均經(jīng)護(hù)理查房小組討論確認(rèn)）：01睡眠型態(tài)紊亂：與疼痛、環(huán)境陌生及長期服用地西泮導(dǎo)致的藥物依賴有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后夜間僅睡1小時(shí)，自述“睡不踏實(shí)”）；04急性意識障礙：與術(shù)后電解質(zhì)紊亂、疼痛刺激、睡眠剝奪及環(huán)境改變有關(guān)（依據(jù)：CAM評分陽性，存在時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙及視幻覺）；0205護(hù)理目標(biāo)與措施——精準(zhǔn)干預(yù)“解連環(huán)”護(hù)理目標(biāo)與措施——精準(zhǔn)干預(yù)“解連環(huán)”針對診斷，我們制定了“72小時(shí)短期目標(biāo)+1周長期目標(biāo)”，并落實(shí)“一人一策”的護(hù)理措施：（一）短期目標(biāo)（術(shù)后3-5天）：CAM評分轉(zhuǎn)陰性，定向力恢復(fù)，無跌倒/脫管事件措施1：環(huán)境干預(yù)——打造“認(rèn)知安全島”將張爺爺轉(zhuǎn)至單間病房（原住4人間），保持光線柔和（白天開窗戶，夜間留地?zé)簦?，減少噪音（關(guān)閉不必要的儀器報(bào)警，說話輕、操作輕）；在床頭貼大字版“時(shí)間卡”（寫著“2025年5月15日星期三外科病房”），墻上掛家屬合影（老伴、兒子、孫女），床頭柜擺他術(shù)前常用的保溫杯（印著“老張家”）。昨天查房時(shí)，他盯著照片說“這是我孫女”，雖然還是說不清日期，但已經(jīng)開始“認(rèn)人”了。措施2：癥狀管理——“鎮(zhèn)痛+糾酸+促醒”三管齊下疼痛是譫妄的“放大器”，我們調(diào)整了鎮(zhèn)痛方案：停用帕瑞昔布鈉（可能引起中樞神經(jīng)副作用），改為口服塞來昔布（200mgbid）+切口局部冷敷（每次20分鐘，間隔1小時(shí)），術(shù)后第4天NRS評分降至2分；針對低鉀，除了靜脈補(bǔ)鉀，還讓家屬帶了他愛吃的香蕉（每天2根），既補(bǔ)鉀又增加熟悉感；考慮到他長期服用地西泮，我們沒有突然停藥（會(huì)誘發(fā)戒斷性譫妄），而是逐步減量（從2.5mg減至1.25mgqn），同時(shí)用非藥物方法助眠（睡前溫水泡腳、聽?wèi)蚯鷱V播）。措施1：環(huán)境干預(yù)——打造“認(rèn)知安全島”措施3：認(rèn)知干預(yù)——“定向訓(xùn)練+感官刺激”每2小時(shí)進(jìn)行定向強(qiáng)化：“張爺爺，我是護(hù)士小王，今天是5月16日，您在XX醫(yī)院，昨天咱們一起數(shù)了孫女的照片，還記得嗎？”；白天鼓勵(lì)他看窗外（“您看，樓下的玉蘭樹開花了，和您家院子里的一樣”），晚上讓家屬用他的舊手機(jī)放孫子的視頻（“爺爺，我明天來看您，給您帶糖糕”）；觸覺刺激也很重要——給他按摩雙手（用他術(shù)前常用的紅花油），邊按邊說“這是您老伴給您買的油，味道沒變吧？”。昨天下午，他突然拉住老伴的手說：“我好像…是在醫(yī)院？”，我們都松了口氣。（二）長期目標(biāo)（術(shù)后1周）：MMSE評分較術(shù)前無下降，睡眠恢復(fù)至每日5-6小時(shí)，措施1：環(huán)境干預(yù)——打造“認(rèn)知安全島”家屬掌握照護(hù)技巧措施4：睡眠重建——打破“藥物依賴+環(huán)境干擾”循環(huán)白天盡量不讓他長時(shí)間臥床（術(shù)后第5天開始，在床邊坐輪椅30分鐘/次，2次/日），增加日曬（上午10點(diǎn)推到陽臺曬15分鐘）；夜間22點(diǎn)后關(guān)閉病房大燈，家屬陪伴時(shí)輕聲說話；地西泮繼續(xù)減量（術(shù)后第7天停用），改用褪黑素（1mgqn）過渡（需醫(yī)生評估后使用）。昨天夜班護(hù)士反饋，他夜間睡了3小時(shí)，中間醒了1次，但自己躺著沒鬧。措施5：家屬賦能——把“焦慮者”變成“照護(hù)者”我們給家屬開了“小灶”：教他們用“溫和引導(dǎo)法”（不說“您記錯(cuò)了”，而是“您再想想，咱們家院子有電梯嗎？”）；示范如何觀察譫妄信號（突然不認(rèn)識人、說奇怪的話、情緒驟變）；強(qiáng)調(diào)“陪伴比約束更重要”（之前家屬怕他受傷，悄悄綁了約束帶，措施1：環(huán)境干預(yù)——打造“認(rèn)知安全島”我們及時(shí)制止，換成專人拉著手）。現(xiàn)在，張爺爺?shù)膬鹤用刻鞄еP記本記錄他的“清醒時(shí)刻”（“今天上午9點(diǎn)，能正確說出我的名字”“下午3點(diǎn)，要喝小米粥”），這成了家屬最期待的“進(jìn)步清單”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——守好“最后防線”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——守好“最后防線”譫妄本身不可怕，可怕的是它引發(fā)的并發(fā)癥。我們針對張爺爺?shù)那闆r，重點(diǎn)關(guān)注以下3類風(fēng)險(xiǎn)：跌倒/脫管風(fēng)險(xiǎn)——“防”大于“治”他激越時(shí)試圖拔輸液管、下床，我們做了3件事：①床頭掛“防跌倒/脫管”標(biāo)識，全員交班重點(diǎn)提醒；②輸液管固定在對側(cè)手臂（他習(xí)慣用右手，所以固定左手），用棉質(zhì)護(hù)腕包裹穿刺點(diǎn)（減少異物感）；③家屬24小時(shí)坐床邊，必要時(shí)用“環(huán)抱式”約束（一人坐床邊，雙手環(huán)住他的軀干，既限制劇烈活動(dòng)，又讓他有安全感）。至今未發(fā)生脫管或跌倒。誤吸/肺炎風(fēng)險(xiǎn)——“吃”要格外小心他譫妄時(shí)吞咽反射減弱，我們調(diào)整了飲食：先從糊狀食物（小米粥、南瓜糊）開始，喂食時(shí)讓他半臥位（床頭抬高30），每口喂5ml，喂完拍背5分鐘；拒絕進(jìn)食時(shí)不強(qiáng)行喂（之前家屬急著喂雞蛋羹，他嗆了一下），而是換成“口腔刺激法”（用棉簽蘸果汁涂嘴唇，誘發(fā)吞咽欲望）。術(shù)后第6天，他已經(jīng)能自己用勺子喝稀粥了。深靜脈血栓（DVT）——“動(dòng)”起來是關(guān)鍵雖然他躁動(dòng)，但我們鼓勵(lì)家屬幫他做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（術(shù)后第4天開始：每天3次，每次10分鐘踝泵運(yùn)動(dòng)+下肢按摩）；白天清醒時(shí)，在保護(hù)下坐輪椅活動(dòng)（每次15分鐘）；同時(shí)監(jiān)測D-二聚體（術(shù)后第3天1.2μg/ml，第7天0.8μg/ml，趨勢向好）。07健康教育——從“院內(nèi)”延伸到“院外”健康教育——從“院內(nèi)”延伸到“院外”昨天張爺爺?shù)膬合眴栁遥骸俺鲈汉笠窃俜冈趺崔k？”這提醒我們：譫妄防治不能隨著出院畫句號。我們針對他的情況，制定了分層健康教育計(jì)劃：對患者：用“簡單+重復(fù)”傳遞關(guān)鍵信息他現(xiàn)在認(rèn)知還在恢復(fù)中，我們用“三句話教育法”：①“您剛做完手術(shù)，要慢慢走，別著急”（強(qiáng)調(diào)安全）；②“每天吃香蕉、喝牛奶，補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣”（強(qiáng)調(diào)飲食）；③“晚上10點(diǎn)睡覺，聽?wèi)蚯摺保◤?qiáng)調(diào)作息）。每次說的時(shí)候，配合手勢或?qū)嵨铮ㄅe著香蕉說“這個(gè)要吃”）。對家屬：“照護(hù)手冊”+“應(yīng)急演練”我們做了本手寫版《張爺爺照護(hù)指南》，里面有：①譫妄預(yù)警信號清單（如“連續(xù)2晚睡不足3小時(shí)”“突然說‘家里進(jìn)小偷’”）；②緊急處理流程（先安撫→測血壓→聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生）；③藥物管理表（地西泮已停用，需記錄其他藥物服用情況）。還和家屬模擬了“夜間突然躁動(dòng)”場景：“假設(shè)現(xiàn)在是凌晨2點(diǎn)，爺爺坐起來喊‘抓小偷’，您該怎么做？”家屬從最初的“按住他”，到現(xiàn)在能說“先開燈，拿他的手機(jī)放孫子視頻，然后摸他的手說‘爸，這是咱們家，沒小偷’”，進(jìn)步很大。對社區(qū)：“接力棒”要接穩(wěn)出院前3天，我們聯(lián)系了張爺爺所在社區(qū)的家庭醫(yī)生，通過微信發(fā)送了《圍術(shù)期譫妄患者隨訪表》，重點(diǎn)標(biāo)注：①術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周隨訪（關(guān)注睡眠、認(rèn)知變化）；②避免使用苯二氮?類藥物（如必須用，需聯(lián)系主刀醫(yī)生）；③建議家屬參加社區(qū)“老年照護(hù)課堂”（我們科和社區(qū)合作的公益項(xiàng)目）。08總結(jié)總結(jié)站在張爺爺?shù)牟》块T口，看他今天上午握著老伴的手，指著窗外說：“那棵樹…和咱家院子里的一樣”，我知道，這場“譫妄保衛(wèi)戰(zhàn)”我們暫時(shí)贏了。但更深刻的體會(huì)是：術(shù)后譫妄不是“突然發(fā)生”的，而是“逐步累積”的；它的防治也不是“某個(gè)人的事”，而是“多學(xué)科協(xié)作+家屬參與+全程評估”的系統(tǒng)工程。作為一線護(hù)士，我們是離患者最近的“觀察者”——能最早發(fā)現(xiàn)術(shù)前的認(rèn)知減退、術(shù)中的血