醫(yī)院感染管理制度一、建立健全醫(yī)院感染管理三級(jí)組織，包括醫(yī)院感染管理委員會(huì)、疾病預(yù)防控制科和科室感染管理小組。各級(jí)組織的工作內(nèi)容和職責(zé)按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、感染控制科等部門和單位負(fù)責(zé)組織全院各類人員（包括醫(yī)務(wù)人員、新參加工作的人員、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員、工勤及相關(guān)人員）的醫(yī)院感染專業(yè)知識(shí)在職培訓(xùn)。各級(jí)各類人員必須接受培訓(xùn)。三、疾病預(yù)防控制科使用醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報(bào)率、發(fā)生部位、發(fā)生科室等情況進(jìn)行匯總、分析，定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)、院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)部匯報(bào)。四、發(fā)生醫(yī)院感染散發(fā)及暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院感染管理三級(jí)組織應(yīng)按程序逐級(jí)報(bào)告，并及時(shí)采取相應(yīng)控制措施，有關(guān)部門和單位必須予以協(xié)助和配合。五、加強(qiáng)重點(diǎn)醫(yī)療部門的醫(yī)院感染管理，包括門急診、治療室、處置室、換藥室、注射室、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、血液凈化室、輸血科、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)科、臨床檢驗(yàn)科、口腔科及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管室等，制定詳細(xì)的感染管理規(guī)章制度并嚴(yán)格落實(shí)，由相關(guān)單位檢查監(jiān)督。六、消毒滅菌與隔離防護(hù)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)。1.日常的消毒滅菌與隔離防護(hù)由各臨床單位具體實(shí)施，由護(hù)理部和疾病預(yù)防控制科負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，由疾病預(yù)防控制科和科室的兼職感染監(jiān)控護(hù)士共同實(shí)施，每月進(jìn)行抽測(cè)，抽測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋各科室。3.消毒滅菌方法和效果監(jiān)測(cè)定期對(duì)使用中的化學(xué)消毒劑、滅菌劑進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)由感染控制科實(shí)施，化學(xué)監(jiān)測(cè)由各使用單位實(shí)施并記錄，感染控制科負(fù)責(zé)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督。定期對(duì)紫外線燈進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)，由使用單位實(shí)施并記錄；紫外線燈照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，疾病預(yù)防控制科每半年檢測(cè)一次。每天對(duì)壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌方法等進(jìn)行物理、化學(xué)監(jiān)測(cè)、每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，小型滅菌器每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，由使用單位實(shí)施并記錄，疾病預(yù)防控制科進(jìn)行監(jiān)督；消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)由使用單位和疾病預(yù)防控制科共同實(shí)施。4.各單位應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)醫(yī)院感染病人實(shí)施相應(yīng)隔離措施。七、消毒滅菌劑和一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品在準(zhǔn)入和采購(gòu)前，由疾病預(yù)防控制科進(jìn)行質(zhì)量論證、廠家資質(zhì)驗(yàn)證和咨詢。驗(yàn)證合格后，由采購(gòu)中心、消毒供應(yīng)科、使用單位分別負(fù)責(zé)審核、采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放、驗(yàn)收、使用和處理。八、抗感染藥物與病原體耐藥性監(jiān)測(cè)管理。藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院臨床用藥的管理，藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院抗菌藥物合理使用的管理。檢驗(yàn)科提供臨床標(biāo)本分離的致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并定期分析和發(fā)布致病菌分布及耐藥情況，供臨床參考。九、醫(yī)院污水處理、醫(yī)療廢物處理、被服衛(wèi)生管理、衛(wèi)生保潔管理、食品衛(wèi)生管理等與醫(yī)院感染相關(guān)的工作按具體方案實(shí)施，疾病預(yù)防控制科負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。十、醫(yī)療建筑建設(shè)與改造。疾病預(yù)防控制科根據(jù)醫(yī)療建筑的特點(diǎn)和醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療建筑是否符合醫(yī)院感染管理要求提出合理建議和咨詢。十一、科室感染管理小組每月組織活動(dòng)，分析研究科室感染現(xiàn)狀，查找感染安全隱患，針對(duì)存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施并抓好落實(shí)。十二、醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作均應(yīng)進(jìn)行記錄，并存檔。疾病預(yù)防控制科定期檢查及時(shí)反饋。十三、違反醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)定的，將與醫(yī)院目標(biāo)管理考評(píng)掛鉤。由于醫(yī)院感