醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作制度---重點(diǎn)部門、經(jīng)空氣傳播疾病、多重耐藥菌感染防控制度重點(diǎn)部門感染防控制度

一、管理

（一）各重點(diǎn)科室感染防控小組負(fù)責(zé)做好本科醫(yī)院感染控制工作。

（二）感染防控科專職人員負(fù)責(zé)對全院重點(diǎn)部門（重癥監(jiān)護(hù)病房、血液凈化室、手術(shù)室、急診科等）感染防控質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)。

（三）定期深入重點(diǎn)部門抽查感染病例報告、消毒隔離制度執(zhí)行、醫(yī)療廢物處置、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測及個人防護(hù)用品的使用情況。

（四）不定期抽查各重點(diǎn)部門一級質(zhì)控情況及各項(xiàng)感染防控制度的執(zhí)行落實(shí)情況。（五）監(jiān)督指導(dǎo)重點(diǎn)部門有效控制醫(yī)院感染的流行或暴發(fā)事件發(fā)生，一旦發(fā)生及時報告并啟動應(yīng)急預(yù)案。

二、消毒效果監(jiān)測

（一）重點(diǎn)部門每季度對醫(yī)務(wù)人員手消毒效果進(jìn)行監(jiān)測，衛(wèi)生手消毒檢測達(dá)標(biāo)結(jié)果為10cfu/cm2，外科手消毒結(jié)果為≤5cfu/cm2，不得檢出致病菌，記錄詳實(shí)。（二）重點(diǎn)部門（如：手術(shù)部、ICU、CSSD等）每季度進(jìn)行空氣細(xì)菌監(jiān)測，若有特殊要求，應(yīng)遵照專業(yè)指南落實(shí)。

（三）各科根據(jù)需要對使用中消毒劑進(jìn)行化學(xué)有效濃度監(jiān)測，每季度進(jìn)行生物監(jiān)測一次，記錄詳實(shí)。對使用中滅菌劑每月進(jìn)行生物監(jiān)測一次，記錄詳實(shí)；消毒后的內(nèi)鏡每季度進(jìn)行生物監(jiān)測一次。

（四）使用中的預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器、快速蒸汽滅菌器、卡式滅菌器等滅菌設(shè)備應(yīng)每周進(jìn)行生物監(jiān)測一次。

（五）當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與消毒或滅菌質(zhì)量、環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生等相關(guān)時及時進(jìn)行監(jiān)測，各科室及部門應(yīng)及時做好配合工作。

（六）檢驗(yàn)單填寫應(yīng)字跡清楚，項(xiàng)目齊全，檢測前與檢驗(yàn)科相關(guān)人員聯(lián)系，以便準(zhǔn)備監(jiān)測用品。

（七）各重點(diǎn)部門由兼職醫(yī)師/護(hù)士負(fù)責(zé)，掌握確保標(biāo)本采集方法，監(jiān)測結(jié)果資料完整粘貼，并妥善保存。

（八）當(dāng)監(jiān)測結(jié)果超標(biāo)時，當(dāng)事人應(yīng)上報本科感染防控小組組長，組織討論分析查找原因，進(jìn)行整改，并跟蹤整改情況?？諝鈧鞑ゼ膊「腥绢A(yù)防與控制制度

一、掌握相關(guān)概念

（一）空氣傳播疾?。河蓱腋∮诳諝庵?、能在空氣中遠(yuǎn)距離傳播(1m），并長時間保持感染性的飛沫核傳播的一類疾病。包括專性經(jīng)空氣傳播疾?。ㄈ纾洪_放性肺結(jié)核）和優(yōu)先經(jīng)空氣傳播疾病（如麻疹和水痘）。

（二）呼吸道衛(wèi)生：呼吸道感染患者佩戴醫(yī)用外科口罩、在咳嗽或打噴嚏時用紙巾蓋住口鼻、接觸呼吸道分泌物后實(shí)施手衛(wèi)生，并與他人保持1m以上距離的一組措施。

二、各門急診、臨床科室應(yīng)配備充足的防護(hù)用品，如一次性口罩、一次性外科醫(yī)用防護(hù)口罩、圓帽、隔離衣（感染性疾病門診應(yīng)備隔離衣及防護(hù)服）、防護(hù)面罩（護(hù)目鏡）、職業(yè)暴露處置箱等。

三、感染性疾病門診設(shè)置規(guī)范，建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，三區(qū)之間有緩沖，緩沖間兩側(cè)的門不應(yīng)同時開啟，無逆流，不交叉。

四、落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》，應(yīng)在醒目位置設(shè)門診預(yù)檢分診處，負(fù)責(zé)對不明原因發(fā)熱及疑似感染患者進(jìn)行分診引導(dǎo)至感染性疾病門診就診。五、普通內(nèi)科系列含兒科診室醫(yī)務(wù)人員在工作中，如發(fā)現(xiàn)不明原因發(fā)熱及疑似感染患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在最短時間內(nèi)指導(dǎo)患者戴一次性外科口罩，并與患者保持1m以上距離，及時通知導(dǎo)醫(yī)人員指引患者到感染性疾病門診就診，接觸患者前后進(jìn)行手衛(wèi)生。診室內(nèi)可持續(xù)動態(tài)空氣消毒，按要求做好物表、地面的清潔消毒工作。

六、感染性疾病門診對發(fā)熱疑似感染的患者需要留觀時，根據(jù)病情指導(dǎo)患者戴一次性外科口罩，并落實(shí)《二級以上醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》相關(guān)要求。七、感染性疾病門診對疑似感染的重癥患者應(yīng)及時采取隔離措施，積極申請會診，確診為傳染病者應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)至傳染病院救治。轉(zhuǎn)運(yùn)時，陪同人員做好個人防護(hù)，工作人員及患者（病情允許）均戴外科口罩，轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后應(yīng)對轉(zhuǎn)運(yùn)車輛徹底消毒，做好登記。

八、普通病區(qū)的住院患者，在住院期間發(fā)現(xiàn)可疑傳染病時，科室應(yīng)積極申請會診，根據(jù)會診結(jié)果，被確定為傳染病者應(yīng)及時轉(zhuǎn)至傳染病醫(yī)院，病情危重不適合轉(zhuǎn)診者，應(yīng)單間隔離，根據(jù)疾病傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。

九、在傳染病流行季節(jié)，參與診療活動的感染性疾病門診、普通門診及病區(qū)等工作人員應(yīng)做好自身防護(hù)，戴一次性外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩，做好手衛(wèi)生，患者離開后對環(huán)境表面徹底消毒。

十、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者宣教呼吸道衛(wèi)生，上呼吸道感染患者佩戴一次性口罩，在咳嗽或打噴嚏時用紙巾蓋住口鼻，無紙巾時可用上臂遮擋，接觸呼吸道分泌物后實(shí)施手衛(wèi)生，并與他人保持1m以上距離，以減少呼吸道疾病傳播。

十一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》的培訓(xùn)與教育。多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度與措施

一、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制

（一）各臨床科室醫(yī)師在接診感染性疾病患者后，應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫(yī)院感染散發(fā)病例則應(yīng)24h內(nèi)內(nèi)網(wǎng)上報，并按要求進(jìn)行感染病例登記。

（二）多重耐藥菌參照危急值管理，微生物室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對檢出的多重耐藥菌應(yīng)及時反饋給臨床科室并登記。

（三）專職人員24h內(nèi)到相關(guān)科室督導(dǎo)各項(xiàng)控制措施落實(shí)情況。

（四）相關(guān)科室接到多重耐藥菌感染反饋后，應(yīng)立即通知值班醫(yī)師，開具“接觸隔離”醫(yī)囑并落實(shí)相應(yīng)措施，在危急值記錄本和《MDRO感染患者消毒隔離措施落實(shí)記錄本》上登記，做好交接班（晨交班及各班交接）。

（五）科室感染防控小組應(yīng)發(fā)揮一級質(zhì)控的作用，對多重耐藥菌感染患者進(jìn)行監(jiān)控，督導(dǎo)各項(xiàng)措施落實(shí)到位。

（六）加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、新生兒室或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者等重點(diǎn)人群，臨床科室應(yīng)及時送檢各種標(biāo)本，明確診斷。（七）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)，提高認(rèn)識，強(qiáng)化預(yù)防與控制措施等。掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施。二、多重耐藥菌控制措施

（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。特別是在ICU等多重耐藥菌醫(yī)院感染重點(diǎn)部門，醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。

（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。對所有患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。

（三）盡量選擇單間隔離，設(shè)立醒目的隔離標(biāo)志，告知全科人員，實(shí)施接觸隔離。也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間；不具備單間隔離和集中安置條件時，可臨時實(shí)施床單元隔離，隔離性床單元與非感染患者床單元之間距離至少1.5m，并在床頭卡上粘貼“藍(lán)色”接觸隔離標(biāo)識；實(shí)施分組護(hù)理。多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)科之前應(yīng)當(dāng)通知相應(yīng)的科室；必須外出檢查時，將接觸隔離標(biāo)識貼于檢查單上，相應(yīng)檢查科室應(yīng)采取消毒隔離措施。

（四）與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械專人專用，并及時消毒處理。不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后用擦拭消毒。

（五）實(shí)施診療護(hù)理操作時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)相對固定，應(yīng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、黏膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護(hù)理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生。

（六）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。

（七）加強(qiáng)清潔和消毒工作。ICU等重點(diǎn)部門要高度重視物體表面的清潔、消毒，使用專用的抹布、地巾等?？筛鶕?jù)情況選擇適宜的消毒劑（500mg/L含氯消毒劑或75%酒精）。被患者血液、體液污染時應(yīng)當(dāng)立即消毒；出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。

（八）多重耐藥菌感染患者產(chǎn)生的生活垃圾，按感染性廢物收集。針對呼吸道感染的患者，指導(dǎo)患者執(zhí)行呼吸道衛(wèi)生和咳嗽禮儀。

（九）貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)