類風濕關(guān)節(jié)炎病歷一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴反復多關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹[X]年，加重[X]月。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]無明顯誘因下出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹，呈對稱性發(fā)作，疼痛性質(zhì)為隱痛，程度尚可忍受，活動后稍緩解，休息后減輕不明顯。當時未予以重視，未行特殊處理。此后上述癥狀間斷發(fā)作，逐漸累及雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)及雙足趾關(guān)節(jié)，發(fā)作頻率逐漸增加，疼痛程度亦逐漸加重，嚴重時影響關(guān)節(jié)活動，導致日常生活如穿衣、持物、行走等受限。近[X]月來，患者自覺關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀明顯加重，伴有關(guān)節(jié)僵硬，尤以晨起時顯著，僵硬持續(xù)時間約[X]小時，活動后僵硬感可有所緩解，但關(guān)節(jié)疼痛仍較劇烈。期間患者曾自行服用“布洛芬”等止痛藥物，疼痛可暫時緩解，但停藥后癥狀復發(fā)。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“類風濕關(guān)節(jié)炎”收入院。自發(fā)病以來，患者精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，體重無明顯變化。四、既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認重大外傷、手術(shù)及輸血史，否認食物及藥物過敏史。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)及毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，偶爾飲酒。生活規(guī)律，無特殊不良嗜好。六、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳傾向的疾病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：[具體體溫]℃脈搏：[具體脈搏]次/分呼吸：[具體呼吸]次/分血壓：[具體血壓]mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。（三）胸部胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[具體肋間]肋間鎖骨中線內(nèi)[具體數(shù)值]cm處，無震顫，心界不大，心率[具體心率]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（四）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[具體次數(shù)]次/分。（五）脊柱四肢脊柱生理彎曲存在，無畸形，各棘突無壓痛及叩擊痛。雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)及雙足趾關(guān)節(jié)腫脹、壓痛明顯，局部皮溫稍高，關(guān)節(jié)活動受限。雙手近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，雙膝關(guān)節(jié)浮髕試驗陽性。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及膝腱、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性。（六）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、實驗室及輔助檢查（一）實驗室檢查1.血常規(guī)：血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，紅細胞[具體數(shù)值]×1012/L，白細胞[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細胞百分比[具體百分比]%，淋巴細胞百分比[具體百分比]%，血小板[具體數(shù)值]×10?/L。2.血沉：[具體數(shù)值]mm/h。3.C反應(yīng)蛋白：[具體數(shù)值]mg/L。4.類風濕因子（RF）：[具體滴度]，陽性。5.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）：[具體數(shù)值]RU/ml，陽性。6.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，血清白蛋白[具體數(shù)值]g/L，血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L。7.免疫球蛋白：IgG[具體數(shù)值]g/L，IgA[具體數(shù)值]g/L，IgM[具體數(shù)值]g/L。8.補體：C3[具體數(shù)值]g/L，C4[具體數(shù)值]g/L。（二）影像學檢查1.雙手及雙足X線片：雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及雙足趾關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，部分關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕破壞。2.雙膝關(guān)節(jié)X線片：雙膝關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，髁間棘變尖。3.胸部X線片：心肺未見明顯異常。4.關(guān)節(jié)超聲：雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見積液，血流信號增多。九、初步診斷類風濕關(guān)節(jié)炎十、診斷依據(jù)1.癥狀：反復多關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹[X]年，加重[X]月，累及雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)及雙足趾關(guān)節(jié)，呈對稱性發(fā)作，伴有晨僵，持續(xù)時間約[X]小時。2.體征：雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)及雙足趾關(guān)節(jié)腫脹、壓痛明顯，局部皮溫稍高，關(guān)節(jié)活動受限。雙手近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，雙膝關(guān)節(jié)浮髕試驗陽性。3.實驗室檢查：類風濕因子陽性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性，血沉及C反應(yīng)蛋白升高。4.影像學檢查：雙手及雙足X線片顯示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，部分關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕破壞；雙膝關(guān)節(jié)X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生；關(guān)節(jié)超聲顯示滑膜增厚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，血流信號增多。十一、鑒別診斷（一）骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎多見于中老年人，主要累及負重關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等，也可累及手指遠端指間關(guān)節(jié)。疼痛一般在活動后加重，休息后緩解，晨僵時間較短，一般不超過30分鐘。類風濕因子及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體多為陰性，X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄等。該患者為[年齡]，累及多關(guān)節(jié)且以雙手近端指間關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)為主，晨僵時間較長，類風濕因子及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性，故可排除骨關(guān)節(jié)炎。（二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，但多伴有面部紅斑、口腔潰瘍、脫發(fā)、蛋白尿等多系統(tǒng)損害表現(xiàn)。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等多種自身抗體陽性。該患者無上述多系統(tǒng)損害表現(xiàn)，相關(guān)自身抗體檢查陰性，故可排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡。（三）痛風性關(guān)節(jié)炎痛風性關(guān)節(jié)炎多在夜間突然發(fā)作，疼痛劇烈，受累關(guān)節(jié)以第一跖趾關(guān)節(jié)最為常見，也可累及其他關(guān)節(jié)?；颊叱Ｓ懈吣蛩嵫Y病史，關(guān)節(jié)液或痛風石中可發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶。該患者無高尿酸血癥病史，關(guān)節(jié)疼痛特點及受累關(guān)節(jié)與痛風性關(guān)節(jié)炎不符，故可排除痛風性關(guān)節(jié)炎。十二、診療計劃（一）一般治療1.休息：囑患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯時應(yīng)注意休息，減少關(guān)節(jié)活動，避免過度勞累。2.物理治療：可采用熱敷、按摩、針灸等物理治療方法，以緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。3.飲食調(diào)整：鼓勵患者均衡飲食，攝入富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)的食物，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。（二）藥物治療1.非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：選用布洛芬緩釋膠囊[具體劑量]，口服，每日[具體次數(shù)]次，以減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及炎癥反應(yīng)。注意觀察藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適、肝腎功能損害等。2.改善病情抗風濕藥（DMARDs）：甲氨蝶呤：初始劑量[具體劑量]mg，每周1次口服，根據(jù)患者病情及耐受性逐漸調(diào)整劑量。甲氨蝶呤是治療類風濕關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)藥物，可延緩關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，控制病情進展。用藥期間需定期復查血常規(guī)、肝腎功能等指標，警惕骨髓抑制、肝損害等不良反應(yīng)。來氟米特：[具體劑量]mg，每日1次口服。來氟米特具有抑制免疫反應(yīng)的作用，與甲氨蝶呤聯(lián)合使用可增強療效。注意觀察患者有無脫發(fā)、腹瀉、肝功能異常等不良反應(yīng)。3.糖皮質(zhì)激素：對于關(guān)節(jié)疼痛、腫脹嚴重，伴有發(fā)熱等全身癥狀的患者，可短期使用糖皮質(zhì)激素。給予潑尼松[具體劑量]mg，每日1次口服，待癥狀緩解后逐漸減量至停藥。糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎作用，但長期使用可引起骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病等不良反應(yīng)，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證及劑量。4.生物制劑：如病情控制不佳，可考慮使用生物制劑。如注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白[具體劑量]，皮下注射，每周[具體次數(shù)]次。生物制劑可特異性地阻斷炎癥介質(zhì)的作用，起效快，療效顯著，但價格相對昂貴，且可能增加感染等風險，使用前需評估患者的感染風險及經(jīng)濟狀況。（三）手術(shù)治療若患者經(jīng)積極的藥物治療后，關(guān)節(jié)功能仍嚴重受限，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，可考慮行手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)置換術(shù)、滑膜切除術(shù)等。但手術(shù)治療應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，需在患者病情穩(wěn)定、無明顯手術(shù)禁忌證的情況下進行。（四）病情觀察密切觀察患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等癥狀的變化，定期復查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等實驗室指標，以及雙手及雙足X線片、關(guān)節(jié)超聲等影像學檢查，評估病情的治療效果及進展情況，及時調(diào)整治療方案。十三、病程記錄（一）入院第1天患者因反復多關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹[X]年，加重[X]月入院。完善各項檢查，包括血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、肝腎功能、免疫球蛋白、補體等實驗室檢查，以及雙手及雙足X線片、雙膝關(guān)節(jié)X線片、胸部X線片、關(guān)節(jié)超聲等影像學檢查。給予布洛芬緩釋膠囊[具體劑量]口服，以緩解關(guān)節(jié)疼痛。向患者及家屬詳細介紹類風濕關(guān)節(jié)炎的相關(guān)知識，包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后等，提高患者對疾病的認識及治療依從性。（二）入院第3天各項檢查結(jié)果回報：血常規(guī)提示輕度貧血，血沉及C反應(yīng)蛋白明顯升高，類風濕因子及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性，雙手及雙足X線片顯示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，部分關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕破壞，關(guān)節(jié)超聲顯示滑膜增厚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，血流信號增多。結(jié)合患者的癥狀、體征及檢查結(jié)果，明確診斷為類風濕關(guān)節(jié)炎。制定治療方案，給予甲氨蝶呤[具體劑量]mg每周1次口服，來氟米特[具體劑量]mg每日1次口服，潑尼松[具體劑量]mg每日1次口服，同時給予護胃、補鈣等對癥治療。密切觀察患者藥物不良反應(yīng)。（三）入院第7天患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀較前有所緩解，晨僵時間縮短至[具體時間]小時。復查血常規(guī)、肝腎功能基本正常，血沉及C反應(yīng)蛋白較前下降。繼續(xù)目前治療方案，囑患者注意休息，避免勞累，適當進行關(guān)節(jié)功能鍛煉。（四）入院第14天患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯減輕，關(guān)節(jié)活動度較前改善。停用潑尼松，繼續(xù)使用甲氨蝶呤、來氟米特維持治療。向患者及家屬強調(diào)堅持規(guī)律服藥的重要性，告知患者定期復查的時間及項目。（五）出院時患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹基本消失，晨僵不明顯，關(guān)節(jié)功能明顯改善。復查血沉及C反應(yīng)蛋白恢復正常，類風濕因子及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體滴度較前下降。囑患者出院后繼續(xù)按醫(yī)囑服藥，避免受涼、感染等誘因，定期門診復查。十四、出院小結(jié)（一）入院情況患者因反復多關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹[X]年，加重[X]月入院。入院時雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)及雙足趾關(guān)節(jié)腫脹、壓痛明顯，局部皮溫稍高，關(guān)節(jié)活動受限，晨僵持續(xù)時間約[X]小時。（二）診療經(jīng)過入院后完善各項檢查，明確診斷為類風濕關(guān)節(jié)炎。給予非甾體類抗炎藥、改善病情抗風濕藥、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，同時配合物理治療及飲食調(diào)整。治療過程中密切觀察患者病情變化及藥物不良反應(yīng)，及時調(diào)整治療