痛經診療規(guī)范（子宮內膜異位癥、子宮腺肌?。└攀鐾唇浭且蚯橹舅鶄鶠楹?，導致沖任受阻，或因精血不足，胞脈失于濡養(yǎng)所致，以經期或經行前后周期性出現小腹疼痛或痛引腰骶，甚至劇痛昏厥為主要表現的疾病。分為原發(fā)性痛經和繼發(fā)性痛經兩類。前者是痛經不伴有盆腔器質性病變；后者常伴器質性病變，如子宮內膜異位癥、子宮腺肌病等。二、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準：參照全國高等中醫(yī)藥院校研究生規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科臨床研究》（肖承驚主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。（1）病史：有隨月經周期規(guī)律性發(fā)作的以小腹疼痛，呈現繼發(fā)性、漸進性痛經的特點。（2）臨床表現：繼發(fā)性、漸進性痛經。腹痛多發(fā)生在經前1～2天，行經第l天達高峰，可呈陣發(fā)性痙攣性或脹痛伴下墜感，嚴重者可放射到腰骶部、肛門、陰道、股內側。甚至可見面色蒼白、出冷汗，手足發(fā)涼等暈厥之象。（3）婦科檢查：盆腔檢查發(fā)現內異癥病灶或子宮增大、壓痛。2.西醫(yī)診斷標準：參照《臨床診療指南—婦產科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。（1）子宮內膜異位癥①癥狀：痛經、不孕。②婦科檢查及輔助檢查：盆腔檢查發(fā)現內異癥病灶；影像學檢查（盆腔超聲、盆腔CT及MRI）發(fā)現內異癥病灶，血清CA125水平輕、中度升高。③腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查是目前診斷內異癥的通用方法。在腹腔鏡下見到大體病理所述典型病灶或對可疑病變進行活組織檢查即可確診。（2）子宮腺肌病①癥狀：痛經；月經異常（可表現為月經過多、經期延長及不規(guī)則出血）；②婦科及輔助檢查：子宮增大、壓痛等；影像學檢查（盆腔B超）、血清CA125等提示。（二）證候診斷1.寒凝血瘀證主癥：①經前或經期小腹冷痛、得熱痛減；②形寒肢冷。次癥：①經色紫黯有塊；②月經量少或錯后；③經行嘔惡；④經行大便溏泄；⑤帶下量多，色白。舌脈：舌質紫暗，或有瘀斑，瘀點，或舌底絡脈迂曲，苔白；脈弦、澀或沉緊。2.氣滯血瘀證主癥：①經前或經期小腹脹痛或刺痛；②情志抑郁或煩躁易怒次癥：①經色暗紅有塊，或經行不暢；②經前或經期乳房脹痛；③肛門墜脹；④月經先后不定期；⑤經量或多或少。舌脈：舌質暗紅，或有瘀斑、瘀點，或舌底絡脈迂曲，苔薄白或薄黃；脈弦或弦澀。3.腎虛血瘀證主癥：①經行小腹墜痛；②腰膝酸軟。次癥：①經色淡黯或夾塊；②月經量少或錯后；③頭暈耳鳴；④夜尿頻多；⑤性欲減退。舌脈：舌質淡黯，或有瘀斑，瘀點，苔薄白；脈沉細或沉澀。4.濕熱瘀阻證主癥：①經前或經期小腹脹痛或灼痛；②帶下量多，色黃質稠。次癥：①經色暗紅或醬紅，質稠或夾黏液；②月經量多或經期延長；③口膩或納呆；④大便溏而不爽或干結；⑤小便色黃或短赤。舌脈：舌質紅或暗紅，苔黃膩；脈弦數或弦滑。主癥必備，次癥具備2項以上，參考舌象、脈象即可作出證候診斷。三、治療方案（一）中醫(yī)辨證論治1.寒凝血瘀證治法：溫經散寒，化瘀止痛。方藥：少腹逐瘀湯《醫(yī)林改錯》加減。小茴香、干姜、延胡索、五靈脂、沒藥、川芎、當歸、生蒲黃、官桂、赤芍、烏藥、巴戟天。中成藥：少腹逐瘀顆粒、桂枝茯苓膠囊、艾附暖宮丸等。2.氣滯血瘀證治法：疏肝行氣，化瘀止痛。方藥：膈下逐瘀湯《醫(yī)林改錯》加減。枳殼、烏藥、香附、當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、牡丹皮、延胡索、五靈脂、甘草。中成藥：散結鎮(zhèn)痛膠囊等。3.腎虛血瘀證治法：補腎益氣，化瘀止痛。方藥：仙靈化瘀湯（經驗方）加減。仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子、首烏、牛膝、丹參、赤芍、黃芪、黨參、莪術、川楝子、延胡索。4.濕熱瘀阻證治法：清利濕熱，化瘀止痛。方藥：清熱調血湯《古今醫(yī)鑒》加減。生地黃、黃連、牡丹皮、當歸、川芎、紅花、桃仁、莪術、延胡索、香附、白芍、敗醬草、薏苡仁。（二）針灸治療1.體針：根據病情，辨證選取中極、關元、氣海、三陰交、陰陵泉、隱白等穴位，采用平補平瀉手法進行治療。經前或經行期治療，或選用火針療法。2.耳針：根據病情，辨證選取耳穴子宮、卵巢、交感、內分泌、神門、肝、腎。毫針捻轉中強度刺激，或在上述穴位埋豆，經前或經行期治療。3.灸法：根據病情，可選用艾灸、溫盒灸等療法。（三）外治法1.中藥保留灌腸方藥：三棱、莪術、當歸、延胡索、川芎、赤芍、桃仁、紅藤、牛膝。根據病情，適當加減。水煎取液，適宜溫度，保留灌腸，經期停用。2、中藥外敷可選用活血化瘀止痛中藥研末，隨證加減，進行穴位貼敷等療法。四、注意事項及健康教育1.經期保暖，避免受寒及經期感冒。2.經期禁食冷飲及寒涼食物。經期禁游泳、盆浴、冷水浴。3.保持陰道清潔，經期衛(wèi)生。4.調暢情志，保持精神舒暢，氣機暢達，消除恐懼心理。5.如出現劇烈性痛經，甚至昏厥，應先保暖，使經血通暢，再予解痙鎮(zhèn)痛劑。6.多喝草茶或檸檬果汁及熱牛奶。如每晚睡前喝一杯加一勺蜂蜜的熱牛奶就可以緩解痛經。7.練習瑜伽，彎腰，放松等動作更能松弛肌肉及神經，且體質增強有助改善經痛。8.積極正確地檢查和治療婦科病，月經期應盡量避免做不必要的婦科檢查及各種手術，防止細菌上行感染?；加袐D科疾病，要做到積極治療，以祛除引起痛經的隱患。六、療效評價（一）評價標準1.痛經療效評定痊愈：治療后經行腹痛消失，痛經程度評價評分積分減少≥90％；停藥后3個月經周期未復發(fā)。顯效：治療后經行腹痛明顯減輕，痛經程度評價評分積分減少≥70％，<90％。有效：治療后經行腹痛減輕，痛經程度評價評分積分減少≥30％，<70％。無效：治療后經行腹痛無改善或加重，痛經程度評價評分積分減少<30％。2.中醫(yī)證候療效評定痊愈：治療后經行腹痛消失，證候積分減少≥90％。顯效：治療后經行腹痛明顯減輕，證候積分減少≥70％，<90％。有效：治療后經行腹痛減輕，證候積分減少≥30％，<70％。無效：治療后經行腹痛及其癥狀無改變或加重，證候積分減少<30％。（二）評價方法1.疼痛程度評分：采用視覺模擬評分法（VAS評分）。輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。2.證候療效評價方法：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》（國家中醫(yī)藥管理局1995年），計算療效指數=（治療前證候評分-治療后證候評分）÷治療前證候評分×100%。證候評分方法見證侯分級量化標準表。3.觀察時間：治療前及治療開始后1、2、3、6個月經周期時，于月經干凈后3-5天行婦科檢查，并進行相關癥狀評分。盆腔超聲、血清CA125檢查只在治療前、治療結束后第1個月經周期時各做一次。（三）分級量化標準1.病情程度分級標準綜合上述癥狀、體征評分，以判定病情程度。輕度：癥狀、體征積分和10～18分。中度：癥狀、體征積分和19～27分。重度：癥狀、體征積分和≥28分。2.證后分級量化標準（1）寒凝血瘀證：寒凝血瘀證癥狀輕重分級表主癥0分2分4分6分經前或經期小腹冷痛、得熱痛減無下腹冷痛或刺痛下腹輕微冷痛，或刺痛，不影響工作和生活下腹明顯冷痛或刺痛，影響工作和生活下腹冷痛或刺痛難忍，須臥床休息形寒肢冷無形寒，肢欠溫形寒，肢冷形寒，肢冷如冰次癥有（2分）無（0分）經色紫黯有塊有無月經量少或錯后有無經行嘔惡有無經行大便溏瀉有無帶下量多，色白有無舌象舌質紫黯，或有瘀斑，瘀點，或舌底絡脈迂曲，苔白，記（+）。舌質正常，記（－）脈象脈弦、澀或沉緊，記（+）。脈平，記（－）（2）氣滯血瘀證：氣滯血瘀證癥狀輕重分級表主癥0分2分4分6分經前或經期小腹脹痛、拒按無小腹脹痛小腹脹痛或刺痛不適，不影響工作和生活小腹脹痛或刺痛明顯，影響工作和生活小腹脹痛或刺痛難忍，須臥床休息情志抑郁或煩躁易怒無情志抑郁或煩躁易怒情志抑郁或煩躁易怒，經前出現情志抑郁或煩躁易怒，經前明顯情志抑郁或煩躁易怒明顯，持續(xù)存在次癥有（2分）無（0分）顏色暗紅有塊或排出不暢有無經前乳房脹痛有無肛門墜脹有無經期先后不定有無經量或多或少有無舌象舌質暗紅，或有瘀斑、瘀點，或舌底絡脈迂曲，苔薄白或薄黃，記（+）。舌質正常，記（－）脈象脈弦或弦澀，記（+）。脈平，記（－）（3）腎虛血瘀證：腎虛血瘀證癥狀輕重分級表主癥0分2分4分6分經行小腹墜痛無小腹墜痛小腹墜痛，不影響工作和生活小腹墜痛明顯，影響工作和生活小腹墜痛難忍，須臥床休息腰膝酸軟無腰膝酸軟腰膝酸軟不適腰膝酸軟明顯腰膝酸軟，較難忍受次癥有（2分）無（0分）經色淡黯或夾塊有無月經量少或錯后有無頭暈耳鳴有無夜尿頻多有無性欲減退有無舌象舌質淡黯，或有瘀點瘀斑，苔薄白，記（+）。舌質正常，記（－）脈象脈沉細或沉澀，記（+）。脈平，記（－）（4）濕熱瘀阻證：濕熱瘀結證癥狀輕重分級表主癥0分2分4分6分經前或經期小腹脹痛或灼痛無小腹脹痛或灼痛小腹脹痛或灼痛，不影響工作和生活小腹脹痛或灼痛，明顯，影響工作和生活小腹脹痛或灼痛難忍，需臥床休息帶下量多色黃質稠或氣臭0分1分2分3分帶下量正常帶下量較平時增加1/2以內帶下量較平