2025年藥師考試案例分析題試題及答案患者張某，男，65歲，退休教師，因“頭暈伴乏力1周”于2024年12月15日就診于某三甲醫(yī)院老年病科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓170/105mmHg，規(guī)律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”控制，近3年血壓維持在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“鹽酸二甲雙胍片0.5gtid”聯(lián)合“瑞格列奈片1mgtid”控制血糖，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8-10mmol/L；痛風(fēng)病史3年，近1年未發(fā)作，未規(guī)律服用降尿酸藥物；否認(rèn)冠心病、腦血管病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。近1周因家庭瑣事情緒波動(dòng)，自感頭暈、乏力，偶有頭痛，無(wú)惡心嘔吐、心悸胸痛，夜間睡眠差（每日4-5小時(shí)），自行測(cè)量血壓最高165/95mmHg，空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.1mmol/L，故來(lái)院就診。查體：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP162/92mmHg（右上肢），身高172cm，體重78kg（BMI26.4kg/m2），腰圍95cm。神志清，體型偏胖，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。輔助檢查：-血常規(guī)：WBC6.8×10?/L，RBC4.5×1012/L，Hb135g/L，PLT205×10?/L；-生化：ALT28U/L，AST25U/L，SCr85μmol/L（參考值59-104μmol/L），BUN5.2mmol/L，UA485μmol/L（參考值男性208-428μmol/L），TC5.8mmol/L（參考值＜5.2mmol/L），TG2.1mmol/L（參考值＜1.7mmol/L），LDL-C3.6mmol/L（參考值＜3.4mmol/L），HDL-C1.1mmol/L（參考值＞1.04mmol/L）；-空腹血糖7.9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.8mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.3%；-尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）35mg/g（參考值＜30mg/g）；-心電圖：竇性心律，大致正常心電圖；-頸動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，左側(cè)斑塊形成（大小約2.3×1.2mm）。就診后，主治醫(yī)師開(kāi)具以下處方：1.苯磺酸氨氯地平片5mgqdpo2.厄貝沙坦片150mgqdpo3.鹽酸二甲雙胍片0.5gtidpo4.瑞格列奈片1mgtidpo5.非布司他片40mgqdpo6.阿托伐他汀鈣片20mgqnpo請(qǐng)根據(jù)上述案例，回答以下問(wèn)題：1.結(jié)合患者病史、查體及輔助檢查，分析患者目前存在的主要臨床問(wèn)題及診斷依據(jù)。2.分析當(dāng)前處方中藥物聯(lián)合使用的合理性，重點(diǎn)關(guān)注降壓、降糖、調(diào)脂及降尿酸藥物的選擇與聯(lián)用是否存在風(fēng)險(xiǎn)或不適宜之處。3.患者訴近1周出現(xiàn)頭暈、乏力，可能與哪些因素相關(guān)？需進(jìn)一步做哪些檢查或評(píng)估？4.患者UACR升高（35mg/g），提示存在早期腎損傷，從藥學(xué)角度應(yīng)如何干預(yù)？5.針對(duì)該患者的整體管理，需向其提供哪些具體的用藥教育內(nèi)容？問(wèn)題1答案分析患者目前存在的主要臨床問(wèn)題及診斷依據(jù)如下：（1）高血壓病2級(jí)（中危）：患者既往高血壓病史10年，最高血壓170/105mmHg（收縮壓170mmHg屬于2級(jí)，舒張壓105mmHg屬于2級(jí)），結(jié)合年齡65歲、BMI26.4（超重）、頸動(dòng)脈斑塊（靶器官損害），根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)，屬于中危組。此次就診血壓162/92mmHg，提示血壓控制不佳。（2）2型糖尿?。ㄑ强刂撇患眩夯颊哂刑悄虿〔∈?年，目前HbA1c7.3%（目標(biāo)值＜7.0%），空腹及餐后血糖均高于目標(biāo)范圍（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），提示近期血糖控制不達(dá)標(biāo)。（3）高尿酸血癥：UA485μmol/L（男性＞428μmol/L），既往有痛風(fēng)病史，屬于需干預(yù)的高尿酸血癥（痛風(fēng)患者目標(biāo)UA＜360μmol/L）。（4）混合型高脂血癥：TC5.8mmol/L（↑）、TG2.1mmol/L（↑）、LDL-C3.6mmol/L（↑），HDL-C正常，符合混合型高脂血癥診斷。（5）早期糖尿病腎?。篣ACR35mg/g（30-300mg/g屬于微量白蛋白尿期），提示存在早期腎損傷，與長(zhǎng)期糖尿病及高血壓未良好控制相關(guān)。（6）頸動(dòng)脈粥樣硬化（斑塊形成）：超聲提示左側(cè)頸動(dòng)脈斑塊，屬于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）危險(xiǎn)因素。問(wèn)題2答案分析當(dāng)前處方藥物聯(lián)合使用的合理性及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估如下：（1）降壓藥物：氨氯地平+厄貝沙坦合理性：氨氯地平（二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，CCB）與厄貝沙坦（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，ARB）聯(lián)用為《中國(guó)高血壓防治指南》推薦的優(yōu)化聯(lián)合方案，二者作用機(jī)制互補(bǔ)（CCB擴(kuò)張動(dòng)脈，ARB抑制RAAS系統(tǒng)），可增強(qiáng)降壓效果，同時(shí)減輕各自不良反應(yīng)（CCB可能引起的踝部水腫可被ARB部分抵消）?；颊吣壳把獕嚎刂撇患眩?62/92mmHg），聯(lián)合用藥符合血壓達(dá)標(biāo)需求（目標(biāo)＜140/90mmHg，合并糖尿病時(shí)可考慮＜130/80mmHg）。（2）降糖藥物：二甲雙胍+瑞格列奈合理性：二甲雙胍為2型糖尿病一線治療藥物，可改善胰島素抵抗，減少肝糖輸出；瑞格列奈為非磺脲類(lèi)促胰島素分泌劑，主要控制餐后血糖。二者聯(lián)用可覆蓋空腹及餐后血糖，理論上具有協(xié)同作用。但需注意：①患者HbA1c7.3%，提示當(dāng)前方案控制未達(dá)標(biāo)，可能與近期情緒波動(dòng)（應(yīng)激狀態(tài)）、飲食/運(yùn)動(dòng)不規(guī)律有關(guān)；②瑞格列奈經(jīng)CYP2C8和CYP3A4代謝，與氨氯地平（CYP3A4底物）聯(lián)用可能存在輕微代謝相互作用，但臨床意義不大；③長(zhǎng)期聯(lián)用需監(jiān)測(cè)低血糖風(fēng)險(xiǎn)（尤其老年患者）。（3）調(diào)脂藥物：阿托伐他汀鈣20mgqn合理性：患者存在ASCVD危險(xiǎn)因素（年齡、高血壓、糖尿病、頸動(dòng)脈斑塊），屬于極高危人群（糖尿病合并靶器官損害），根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》，LDL-C目標(biāo)值應(yīng)＜1.8mmol/L（或降幅≥50%）。當(dāng)前LDL-C3.6mmol/L，需強(qiáng)化調(diào)脂。阿托伐他汀20mg可使LDL-C降低約40%-50%，符合治療需求。需注意：①阿托伐他汀經(jīng)CYP3A4代謝，與氨氯地平（CYP3A4底物）聯(lián)用可能增加肌病風(fēng)險(xiǎn)（雖概率較低，但需監(jiān)測(cè)肌酸激酶）；②患者SCr85μmol/L（腎功能正常），無(wú)需調(diào)整劑量。（4）降尿酸藥物：非布司他40mgqd合理性：患者UA485μmol/L，既往有痛風(fēng)病史，需長(zhǎng)期降尿酸治療（目標(biāo)UA＜360μmol/L）。非布司他為選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，降尿酸效果優(yōu)于別嘌醇，且對(duì)腎功能影響較?。ㄝp中度腎功不全無(wú)需調(diào)整劑量），適合該患者（SCr正常）。需注意：①非布司他與瑞格列奈（CYP2C8底物）無(wú)明確代謝相互作用；②初始降尿酸治療可能誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，需同時(shí)聯(lián)用小劑量秋水仙堿（0.5mgbid）或NSAIDs預(yù)防（處方中未提及，存在遺漏）；③需監(jiān)測(cè)肝功能（非布司他可能引起肝酶升高）。潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：-厄貝沙坦與阿托伐他汀聯(lián)用無(wú)明確禁忌，但需注意ARB類(lèi)藥物可能引起高鉀血癥（尤其腎功能不全時(shí)），雖患者SCr正常，但UACR升高提示早期腎損傷，需定期監(jiān)測(cè)血鉀。-二甲雙胍與厄貝沙坦聯(lián)用：二甲雙胍本身不影響腎功能，但ARB可能減少腎血流，理論上可能增加乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)（極罕見(jiàn)），需監(jiān)測(cè)SCr及血乳酸（尤其長(zhǎng)期使用時(shí)）。問(wèn)題3答案分析患者頭暈、乏力的可能原因及進(jìn)一步檢查建議：可能原因：（1）血壓控制不佳：患者近1周血壓波動(dòng)（最高165/95mmHg），高于平時(shí)水平，高血壓本身可引起頭暈、頭痛；同時(shí)，若血壓驟升導(dǎo)致腦灌注異常，也可出現(xiàn)乏力。（2）血糖波動(dòng)：空腹血糖8.2mmol/L、餐后12.1mmol/L（較平時(shí)升高），高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致滲透性利尿、脫水及能量代謝障礙，引起乏力；若存在夜間低血糖（患者睡眠差，可能未察覺(jué)），也可導(dǎo)致次日頭暈、乏力。（3）高尿酸血癥：UA485μmol/L，雖未急性發(fā)作，但尿酸鹽沉積可能影響微循環(huán)，或因尿酸升高伴隨的炎癥狀態(tài)導(dǎo)致全身不適。（4）睡眠障礙：每日僅4-5小時(shí)睡眠，長(zhǎng)期睡眠不足可引起頭暈、乏力、注意力不集中。（5）藥物因素：需排查是否存在降壓藥引起的低血壓（如氨氯地平可能導(dǎo)致體位性低血壓），或降糖藥引起的低血糖（瑞格列奈起效快，老年患者易發(fā)生夜間低血糖）。進(jìn)一步檢查/評(píng)估：（1）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：明確24小時(shí)血壓波動(dòng)情況，排除清晨高血壓或夜間高血壓。（2）動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）或72小時(shí)血糖日記：記錄空腹、餐后、睡前及夜間2-3點(diǎn)血糖，排查夜間低血糖或黎明現(xiàn)象。（3）心肌酶譜、肌酸激酶（CK）：阿托伐他汀可能引起肌病（雖概率低），CK升高可導(dǎo)致肌肉酸痛、乏力。（4）甲狀腺功能：老年患者易合并亞臨床甲狀腺功能減退，可表現(xiàn)為乏力、頭暈，需檢測(cè)TSH、FT3、FT4。（5）睡眠質(zhì)量評(píng)估：通過(guò)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）問(wèn)卷或多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG），明確是否存在睡眠呼吸暫停綜合征（OSA），OSA可導(dǎo)致夜間缺氧、晨起頭暈乏力，且與高血壓、糖尿病相互影響。問(wèn)題4答案分析針對(duì)患者UACR升高（早期腎損傷）的藥學(xué)干預(yù)措施：（1）優(yōu)化降壓治療，優(yōu)先選擇具有腎保護(hù)作用的藥物：患者已使用厄貝沙坦（ARB），可通過(guò)抑制RAAS系統(tǒng)降低腎小球內(nèi)高壓、高濾過(guò)，減少尿蛋白排泄，是糖尿病腎病的一線治療藥物。需確保血壓達(dá)標(biāo)（目標(biāo)＜130/80mmHg），若單藥聯(lián)合氨氯地平后血壓仍不達(dá)標(biāo)，可加用利尿劑（如吲達(dá)帕胺，但需注意對(duì)尿酸的影響，患者UA已升高，需謹(jǐn)慎）或β受體阻滯劑（如美托洛爾，需評(píng)估心率及代謝影響）。（2）嚴(yán)格控制血糖，減少糖尿病腎病進(jìn)展：HbA1c目標(biāo)應(yīng)＜7.0%（老年患者可適當(dāng)放寬至7.5%，但需平衡低血糖風(fēng)險(xiǎn)）。當(dāng)前二甲雙胍+瑞格列奈方案控制未達(dá)標(biāo)，可考慮調(diào)整：①瑞格列奈可增至1.5mgtid（需監(jiān)測(cè)餐后血糖及低血糖）；②加用SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈10mgqd），該類(lèi)藥物可降低UACR、延緩腎病進(jìn)展，且有心血管保護(hù)作用（適合合并ASCVD的糖尿病患者）；③若餐后血糖仍高，可換用短效GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽，需評(píng)估患者用藥依從性）。（3）調(diào)整降尿酸治療，避免腎損傷加重：高尿酸可導(dǎo)致尿酸鹽腎損傷，需將UA控制在＜360μmol/L。非布司他可繼續(xù)使用，但需監(jiān)測(cè)SCr及UACR變化；避免使用影響尿酸排泄的藥物（如氫氯噻嗪，若后續(xù)需加用利尿劑，可選擇呋塞米或托拉塞米）。（4）避免腎毒性藥物：患者需長(zhǎng)期用藥，需警惕可能影響腎功能的藥物，如非甾體抗炎藥（NSAIDs）、造影劑等，若因其他疾病需使用，需提前評(píng)估腎功能并調(diào)整劑量。（5）定期監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每3-6個(gè)月檢測(cè)UACR、SCr、eGFR、血鉀（尤其使用ARB時(shí)），評(píng)估腎損傷進(jìn)展及藥物安全性。問(wèn)題5答案分析針對(duì)該患者的用藥教育內(nèi)容需涵蓋以下方面：（1）藥物使用方法-氨氯地平：每日固定時(shí)間（如晨起）服用，避免漏服；若漏服，當(dāng)日想起時(shí)補(bǔ)服，次日按原時(shí)間服用，不可加倍。-厄貝沙坦：可與或不與食物同服，建議晨起服用（與氨氯地平聯(lián)用增強(qiáng)降壓效果）；注意監(jiān)測(cè)血壓，若出現(xiàn)頭暈、乏力（可能低血壓），立即坐位或臥位，避免摔倒。-二甲雙胍：隨餐或餐后服用，可減少胃腸道反應(yīng)（如腹脹、腹瀉）；若出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、腹痛、呼吸深快（需警惕乳酸性酸中毒，極罕見(jiàn)），立即停藥并就醫(yī)。-瑞格列奈：餐前15分鐘服用（或餐前即刻服用），若漏餐則漏服，避免空腹服藥導(dǎo)致低血糖；隨身攜帶糖果，若出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗（低血糖癥狀），立即服用。-非布司他：每日固定時(shí)間服用，初始2-4周建議聯(lián)用秋水仙堿（0.5mgbid）預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作（需提醒醫(yī)生補(bǔ)充該處方）；避免飲酒及高嘌呤飲食（如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮）。-阿托伐他?。和黹g服用（膽固醇合成主要在夜間），若出現(xiàn)肌肉酸痛、無(wú)力，立即檢測(cè)CK并就醫(yī)；避免大量飲用西柚汁（可能增加肌病風(fēng)險(xiǎn)）。（2）生活方式干預(yù)-飲食：低鹽（每日＜5g）、低糖（碳水化合物占50%-60%）、低嘌呤（每日嘌呤＜300mg）、低脂（飽和脂肪＜10%）飲食；增加膳食纖維（如全谷物、蔬菜），適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白（如魚(yú)、蛋、豆類(lèi)）；避免酒精（尤其啤酒、黃酒）。-運(yùn)動(dòng)：每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、游泳），每次30分鐘，餐后1小時(shí)進(jìn)行（避免空腹運(yùn)動(dòng)）；可聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)（如啞鈴、彈力帶），改善肌肉代謝。-體重管理：目標(biāo)BMI＜24kg/m2（當(dāng)前26.4kg/m2），需減重5-7kg；通過(guò)飲食控制與運(yùn)動(dòng)結(jié)合，避免快速減重（每月＜2kg）。