壓力性尿失禁臨床診療標(biāo)準(zhǔn)前言壓力性尿失禁（StressUrinaryIncontinence,SUI）是指在腹壓突然增加時(shí)（如咳嗽、打噴嚏、大笑、提重物或運(yùn)動(dòng)等），尿液不自主地從尿道外口漏出的一種尿失禁類(lèi)型。其核心病理生理機(jī)制通常與盆底支持結(jié)構(gòu)松弛、尿道括約肌功能不全或尿道過(guò)度活動(dòng)有關(guān)，導(dǎo)致尿道閉合壓不足以抵抗突然升高的腹內(nèi)壓。SUI在成年女性中較為常見(jiàn)，顯著影響患者的生活質(zhì)量、社交活動(dòng)及心理健康。為規(guī)范臨床診療行為，提高診治水平，改善患者預(yù)后，特制定本臨床診療標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)旨在為臨床醫(yī)師提供基于當(dāng)前最佳證據(jù)的實(shí)踐指導(dǎo)。一、診斷（一）病史采集詳細(xì)的病史采集是診斷SUI的基礎(chǔ)。應(yīng)包括：1.主訴與現(xiàn)病史：重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)漏尿癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、頻率、嚴(yán)重程度（如漏尿量、是否需要使用尿墊及尿墊更換次數(shù)）、誘發(fā)因素（咳嗽、噴嚏、大笑、運(yùn)動(dòng)等），以及癥狀對(duì)日常生活、社交活動(dòng)、性生活及情緒的影響。2.既往史：特別關(guān)注與盆底功能相關(guān)的病史，如妊娠次數(shù)、分娩方式（順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及其并發(fā)癥）、難產(chǎn)史、盆腔器官脫垂史、盆腔手術(shù)史（如子宮切除術(shù)、卵巢手術(shù)等）、泌尿系統(tǒng)感染史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史等。3.慢性病史：如慢性阻塞性肺疾病、哮喘（慢性咳嗽）、便秘、肥胖、糖尿病等可能導(dǎo)致或加重腹壓增高的疾病。4.用藥史：詢(xún)問(wèn)是否服用可能影響排尿功能的藥物，如利尿劑、某些降壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥等。5.生活習(xí)慣：如飲食習(xí)慣（咖啡因、酒精攝入）、飲水習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)方式等。（二）體格檢查1.全身檢查：注意患者一般情況，有無(wú)肥胖（計(jì)算體重指數(shù)BMI）、腹部包塊、疝氣等。檢查有無(wú)慢性咳嗽、咳痰等。2.婦科檢查/盆底檢查：*視診：觀(guān)察外陰有無(wú)畸形、皮炎、濕疹（提示長(zhǎng)期漏尿刺激）?；颊呷“螂捉厥?，囑其用力咳嗽或屏氣（Valsalva動(dòng)作），觀(guān)察有無(wú)尿液從尿道口不自主漏出（壓力試驗(yàn)）。*觸診：檢查陰道前壁、后壁及子宮有無(wú)脫垂及其程度（采用POP-Q評(píng)分系統(tǒng)或其他公認(rèn)的脫垂分度標(biāo)準(zhǔn)）。評(píng)估盆底肌收縮力（通過(guò)陰道指檢感受肌肉收縮的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和對(duì)稱(chēng)性）。*壓力試驗(yàn)（StressTest）：患者膀胱充盈（約____ml），取截石位，檢查者觀(guān)察尿道口。囑患者用力咳嗽或做Valsalva動(dòng)作，如有尿液不自主漏出，且漏尿時(shí)無(wú)逼尿肌收縮感（患者無(wú)排尿感），則試驗(yàn)陽(yáng)性。*指壓試驗(yàn)（BonneyTest）：患者膀胱充盈，取截石位。檢查者將手指放入陰道，指尖置于膀胱頸和尿道交界處兩側(cè)，向前上方抬舉尿道和膀胱頸。然后囑患者用力咳嗽，如漏尿消失或明顯減輕，則提示壓力性尿失禁，且手術(shù)治療可能有效。（三）輔助檢查1.尿常規(guī)及尿培養(yǎng)：排除尿路感染、血尿等其他泌尿系統(tǒng)疾病。2.尿流動(dòng)力學(xué)檢查：并非所有SUI患者均需常規(guī)行此檢查。對(duì)于診斷不明確、癥狀復(fù)雜（如合并急迫性尿失禁癥狀）、對(duì)保守治療效果不佳、擬行手術(shù)治療或存在其他排尿功能障礙高危因素的患者，建議進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查。其目的在于：*明確診斷SUI。*排除或診斷合并的急迫性尿失禁或混合性尿失禁。*評(píng)估尿道閉合壓、逼尿肌功能等，為手術(shù)方式選擇提供參考。主要包括：尿流率測(cè)定、膀胱壓力容積測(cè)定、壓力-流率測(cè)定、尿道壓力測(cè)定、漏尿點(diǎn)壓力測(cè)定（ALPP或VLPP）等。3.尿墊試驗(yàn)（PadTest）：可客觀(guān)評(píng)估漏尿量。常用1小時(shí)尿墊試驗(yàn)或24小時(shí)尿墊試驗(yàn)?；颊咴谔囟ɑ顒?dòng)（如行走、上下樓梯、咳嗽、打噴嚏）后測(cè)量尿墊增重，以評(píng)估漏尿嚴(yán)重程度。4.膀胱鏡檢查：不作為常規(guī)檢查。對(duì)于懷疑有膀胱結(jié)石、腫瘤、尿道憩室、尿道內(nèi)口解剖異常或其他膀胱尿道器質(zhì)性病變時(shí)可考慮。5.影像學(xué)檢查：*超聲檢查：經(jīng)陰道或經(jīng)會(huì)陰超聲可用于評(píng)估盆底結(jié)構(gòu)、膀胱頸移動(dòng)度、尿道角度等，對(duì)SUI的診斷和分型有一定幫助。*MRI：能清晰顯示盆底軟組織結(jié)構(gòu)，評(píng)估盆底器官脫垂和尿道支持情況，但費(fèi)用較高，一般不作為常規(guī)。（四）診斷與分度1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：*典型癥狀：腹壓增加時(shí)出現(xiàn)不自主漏尿。*體格檢查：壓力試驗(yàn)陽(yáng)性。*排除其他類(lèi)型尿失禁（如急迫性尿失禁）及器質(zhì)性疾?。ㄈ缑谀蛳蹈腥尽螂啄[瘤等）。結(jié)合病史、體格檢查及必要的輔助檢查，即可作出診斷。2.嚴(yán)重程度分度：*主觀(guān)分度：根據(jù)患者癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響程度及漏尿頻率、量進(jìn)行分度。*輕度：一般活動(dòng)及夜間無(wú)漏尿，腹壓增加時(shí)偶發(fā)漏尿，不需佩戴尿墊。*中度：腹壓增加及起立活動(dòng)時(shí)，頻繁發(fā)生漏尿，需要佩戴尿墊。*重度：起立或臥位體位變化時(shí)即有漏尿，嚴(yán)重影響患者生活及社交活動(dòng)。*客觀(guān)分度：可結(jié)合尿墊試驗(yàn)結(jié)果或尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分度。二、治療SUI的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，根據(jù)患者的年齡、健康狀況、生育需求、癥狀嚴(yán)重程度、對(duì)生活質(zhì)量的影響以及患者意愿，選擇合適的治療方案。治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。（一）非手術(shù)治療適用于輕、中度SUI患者，或作為重度患者手術(shù)治療前后的輔助治療。1.生活方式干預(yù)（行為治療）：*體重控制：對(duì)于超重或肥胖患者（BMI≥25），減輕體重有助于改善SUI癥狀。*戒煙：吸煙可引起慢性咳嗽，加重腹壓，同時(shí)影響膠原代謝，建議戒煙。*限制咖啡因及酒精攝入：過(guò)量攝入可能增加尿量及尿急癥狀。*治療慢性腹壓增高疾病：如積極治療慢性咳嗽、便秘等。*調(diào)整飲水習(xí)慣：規(guī)律飲水，避免一次性大量飲水，睡前適當(dāng)減少飲水量。2.盆底肌訓(xùn)練（PelvicFloorMuscleTraining,PFMT）-Kegel運(yùn)動(dòng)：*原理：通過(guò)主動(dòng)、反復(fù)地收縮和放松盆底肌群（主要是肛提?。?，增強(qiáng)盆底肌的力量、耐力和協(xié)調(diào)性，從而增加尿道閉合壓，改善控尿能力。*方法：患者需正確識(shí)別盆底肌（可通過(guò)在排尿過(guò)程中主動(dòng)中斷尿流來(lái)感知，但不建議將此作為日常訓(xùn)練方法）。收縮時(shí)應(yīng)避免腹肌、臀大肌及大腿肌肉的收縮。每次收縮持續(xù)3-5秒，放松5-10秒，每組10-15次，每日進(jìn)行3-8組，持續(xù)至少8周以上。*注意事項(xiàng)：需在專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，確保動(dòng)作的準(zhǔn)確性和有效性。3.生物反饋治療（BiofeedbackTherapy）：*原理：借助儀器（如肌電圖、壓力傳感器）將患者盆底肌的收縮活動(dòng)轉(zhuǎn)化為視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)信號(hào)反饋給患者，幫助患者正確感知和控制盆底肌的收縮，提高PFMT的效果。*適用人群：PFMT效果不佳、無(wú)法正確掌握盆底肌收縮方法的患者。4.電刺激治療（ElectricalStimulation）：*原理：通過(guò)陰道或肛門(mén)電極給予低頻電刺激，被動(dòng)鍛煉盆底肌群，增強(qiáng)肌肉力量；同時(shí)可抑制膀胱過(guò)度活動(dòng)，改善尿急癥狀。*適用人群：盆底肌肌力較弱、無(wú)法主動(dòng)收縮或生物反饋治療效果不佳的患者。5.藥物治療：*α受體激動(dòng)劑：如米多君（Midodrine），可增加尿道平滑肌張力，提高尿道閉合壓。但需注意其心血管系統(tǒng)副作用（如升高血壓、心率加快），禁用于高血壓、冠心病等患者。*雌激素：對(duì)于絕經(jīng)后雌激素水平低下的患者，局部應(yīng)用雌激素軟膏可能改善尿道黏膜及盆底支持結(jié)構(gòu)的血供和張力，緩解SUI癥狀。但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，并在婦科醫(yī)生指導(dǎo)下使用。*藥物治療效果有限，且可能有副作用，不作為一線(xiàn)治療，多作為輔助治療或用于不能耐受其他治療的患者。（二）手術(shù)治療適用于中、重度SUI患者，非手術(shù)治療效果不佳或患者對(duì)生活質(zhì)量改善有更高要求者。手術(shù)方式眾多，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇。1.手術(shù)適應(yīng)癥：*中、重度SUI，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。*非手術(shù)治療效果不佳或患者不愿接受非手術(shù)治療。*無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥。2.常用手術(shù)方式：*尿道中段吊帶術(shù)（MidurethralSling,MUS）：目前國(guó)際上公認(rèn)的治療SUI的一線(xiàn)手術(shù)方法，具有療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。*經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段吊帶術(shù)（Tension-FreeVaginalTape,TVT）：通過(guò)陰道前壁小切口，經(jīng)恥骨后路徑放置聚丙烯網(wǎng)片吊帶。*經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術(shù)（TransobturatorTape,TOT）：經(jīng)陰道前壁小切口，經(jīng)閉孔內(nèi)外肌路徑放置吊帶，分為經(jīng)閉孔由內(nèi)向外（TOT）和由外向內(nèi)（TVT-O）兩種方式。吊帶通過(guò)對(duì)尿道中段提供支撐，增加腹壓時(shí)的尿道閉合壓，從而達(dá)到控尿目的。*傳統(tǒng)吊帶手術(shù)：如陰道吊帶術(shù)（VaginalSlingProcedure）、膀胱頸懸吊術(shù)（如Burch手術(shù)-恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)）等，在某些特定情況下仍有應(yīng)用。*尿道旁注射治療（PeriurethralBulkingAgentsInjection）：通過(guò)向尿道黏膜下或膀胱頸周?chē)⑸渖锵嗳菪圆牧希ㄈ缒z原、透明質(zhì)酸衍生物等），增加尿道黏膜的封閉性，提高尿道阻力。適用于輕、中度SUI患者，尤其是不能耐受或不愿接受手術(shù)的患者，或作為其他手術(shù)的補(bǔ)充治療。其效果維持時(shí)間相對(duì)較短，可能需要重復(fù)注射。3.手術(shù)并發(fā)癥及防治：*常見(jiàn)并發(fā)癥包括：出血、血腫、感染、膀胱損傷、尿道損傷、吊帶侵蝕/暴露、排尿困難、尿潴留、尿急、尿頻等。*術(shù)前充分評(píng)估、術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后密切觀(guān)察和及時(shí)處理是預(yù)防和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。4.圍手術(shù)期管理：*術(shù)前：完善檢查，明確診斷及分型，排除手術(shù)禁忌癥，充分與患者溝通手術(shù)方式、預(yù)期效果及可能風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)。*術(shù)后：注意觀(guān)察生命體征、排尿情況、陰道出血及傷口情況。鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。根據(jù)手術(shù)方式?jīng)Q定導(dǎo)尿管留置時(shí)間。給予抗生素預(yù)防感染。指導(dǎo)患者術(shù)后避免重體力勞動(dòng)及增加腹壓的活動(dòng)一段時(shí)間。（三）療效評(píng)估與隨訪(fǎng)1.療效評(píng)估指標(biāo)：*主觀(guān)指標(biāo)：患者癥狀改善程度（如漏尿頻率、量的減少）、生活質(zhì)量評(píng)分（如國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表ICIQ-SF等）。*客觀(guān)指標(biāo)：壓力試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰、尿墊試驗(yàn)漏尿量減少等。2.隨訪(fǎng)：術(shù)后近期（如1-2周、1個(gè)月）、中期（如3個(gè)月、6個(gè)月）及遠(yuǎn)期（如1年、2年及以上）進(jìn)行隨訪(fǎng)，評(píng)估療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。三、患者教育與生活指導(dǎo)對(duì)患者進(jìn)行充分的健康教育是SUI診療的重要組成部分。應(yīng)向患者解釋疾病的原因、可能的影響因素、各種治療方法的利弊及預(yù)期效果，幫助患者樹(shù)立正確的治療觀(guān)念，積極配合治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的家庭盆底肌訓(xùn)練，掌握改善生活方式的具體方法。鼓勵(lì)患者參與社交活動(dòng)，減少疾病帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)。總結(jié)壓力性尿失禁是一種常見(jiàn)的盆底功能障礙性疾病