醫(yī)保監(jiān)管考試問題及答案

一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.醫(yī)保基金監(jiān)管的主體是（）A.醫(yī)療機構(gòu)B.醫(yī)保行政部門C.參保人D.醫(yī)藥企業(yè)答案：B2.以下哪種行為不屬于醫(yī)保欺詐（）A.掛床住院B.合理診療C.分解住院D.虛開藥品答案：B3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)不具備的功能是（）A.費用監(jiān)測B.實時預(yù)警C.人員管理D.數(shù)據(jù)分析答案：C4.定點醫(yī)療機構(gòu)首次被查出存在較嚴重違規(guī)行為，一般會受到（）處罰。A.警告B.暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議C.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.罰款答案：B5.參保人員騙取醫(yī)?；?，追回金額外，可處騙取金額（）倍罰款。A.1-2B.2-5C.5-10D.10-15答案：B6.醫(yī)保監(jiān)管中現(xiàn)場檢查不包括（）A.病歷審查B.財務(wù)賬目檢查C.電話詢問D.藥品庫存盤點答案：C7.醫(yī)?；痫L(fēng)險等級評估中低風(fēng)險對應(yīng)的顏色是（）A.紅色B.黃色C.藍色D.綠色答案：D8.以下不屬于醫(yī)保協(xié)議管理內(nèi)容的是（）A.準入管理B.運行管理C.退出管理D.人員培訓(xùn)管理答案：D9.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP不能實現(xiàn)的功能是（）A.參保信息查詢B.醫(yī)?；鸨O(jiān)管舉報C.醫(yī)療機構(gòu)評級D.異地就醫(yī)備案答案：C10.醫(yī)保監(jiān)管的最終目標是（）A.保障醫(yī)保基金安全B.規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為C.維護參保人權(quán)益D.以上都是答案：D二、多項選擇題（每題2分，共20分）1.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的方式有（）A.日常巡查B.專項檢查C.飛行檢查D.社會監(jiān)督答案：ABCD2.醫(yī)保欺詐行為包括（）A.偽造醫(yī)療文書B.串換藥品C.過度醫(yī)療D.冒名就醫(yī)答案：ABCD3.醫(yī)保監(jiān)管信息化手段有（）A.大數(shù)據(jù)分析B.視頻監(jiān)控C.電子病歷系統(tǒng)D.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)答案：ABCD4.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立的醫(yī)保管理制度有（）A.醫(yī)保內(nèi)部管理考核制度B.醫(yī)保費用監(jiān)控管理制度C.醫(yī)保投訴處理制度D.醫(yī)保藥品采購制度答案：ABC5.醫(yī)保監(jiān)管中涉及的部門有（）A.醫(yī)保部門B.衛(wèi)生健康部門C.市場監(jiān)管部門D.公安部門答案：ABCD6.參保人員在醫(yī)保方面的義務(wù)有（）A.如實提供就醫(yī)資料B.遵守醫(yī)保政策C.監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)D.按時繳納醫(yī)保費用答案：ABD7.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的意義在于（）A.保障醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展B.維護社會公平正義C.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量D.打擊違法犯罪行為答案：ABC8.以下哪些屬于醫(yī)保服務(wù)協(xié)議違約處理方式（）A.約談B.拒付費用C.暫停醫(yī)保服務(wù)D.通報批評答案：ABCD9.社會監(jiān)督醫(yī)保的途徑有（）A.設(shè)立舉報電話B.網(wǎng)絡(luò)舉報平臺C.媒體監(jiān)督D.群眾來信來訪答案：ABCD10.醫(yī)保監(jiān)管對醫(yī)藥企業(yè)的要求包括（）A.保證藥品質(zhì)量B.合理定價C.規(guī)范銷售行為D.建立醫(yī)保管理制度答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共20分）1.醫(yī)保監(jiān)管只針對醫(yī)療機構(gòu)，不涉及參保人員。（）答案：錯誤2.只要不騙取醫(yī)保基金，醫(yī)療機構(gòu)一些小的違規(guī)行為可以忽略。（）答案：錯誤3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全替代人工監(jiān)管。（）答案：錯誤4.參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)有違規(guī)行為，沒有義務(wù)舉報。（）答案：錯誤5.定點醫(yī)療機構(gòu)被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議后不能再申請成為定點。（）答案：錯誤6.醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要是為了節(jié)約醫(yī)保資金。（）答案：錯誤7.專項檢查是醫(yī)保監(jiān)管最常用的方式。（）答案：錯誤8.醫(yī)保部門可以隨意對定點醫(yī)療機構(gòu)進行處罰。（）答案：錯誤9.建立醫(yī)保信用評價體系有助于加強醫(yī)保監(jiān)管。（）答案：正確10.異地就醫(yī)不存在醫(yī)保監(jiān)管問題。（）答案：錯誤四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述醫(yī)保監(jiān)管的主要內(nèi)容。答案：監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)診療行為，如是否合理檢查、治療、用藥；監(jiān)督參保人員就醫(yī)行為，防止冒名等欺詐；管控醫(yī)藥企業(yè)銷售行為，確保藥品質(zhì)量與價格合理；核查醫(yī)?；鹗褂谩⒔Y(jié)算等情況，保障基金安全。2.醫(yī)保監(jiān)管中大數(shù)據(jù)分析能發(fā)揮什么作用？答案：通過大數(shù)據(jù)分析可監(jiān)測醫(yī)保費用異常，如費用過高、增長過快等；能發(fā)現(xiàn)診療行為規(guī)律，篩查出可能的違規(guī)行為，如頻繁超量開藥等；還能對醫(yī)?；疬\行趨勢進行預(yù)測，輔助監(jiān)管決策。3.定點醫(yī)療機構(gòu)如何做好醫(yī)保內(nèi)部管理？答案：建立健全醫(yī)保管理制度，加強人員培訓(xùn)，提高醫(yī)保政策知曉度；完善內(nèi)部考核機制，規(guī)范診療行為；做好醫(yī)保費用監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)并糾正問題；暢通投訴渠道，處理好醫(yī)保相關(guān)投訴。4.列舉參保人員在醫(yī)保方面的權(quán)利。答案：參保人有權(quán)享受醫(yī)保待遇，獲得基本醫(yī)療服務(wù)；有權(quán)查詢個人醫(yī)保信息；對醫(yī)保費用有疑義時可要求核實；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)有舉報權(quán)利，維護自身及醫(yī)?；饳?quán)益。五、討論題（每題5分，共20分）1.如何加強醫(yī)保監(jiān)管的社會監(jiān)督力量？答案：加大宣傳，提高公眾對醫(yī)保監(jiān)管重要性認識，鼓勵參與監(jiān)督；完善舉報獎勵機制，提高公眾舉報積極性；利用媒體、網(wǎng)絡(luò)平臺曝光典型案例，形成輿論監(jiān)督氛圍；建立公眾參與渠道，如定期開展座談會等。2.新技術(shù)如人工智能在醫(yī)保監(jiān)管中的應(yīng)用前景如何？答案：人工智能可實現(xiàn)智能化審核，快速準確識別違規(guī)行為；能通過深度學(xué)習(xí)分析海量數(shù)據(jù)，預(yù)測醫(yī)?；痫L(fēng)險；還可優(yōu)化監(jiān)管流程，提高監(jiān)管效率。但應(yīng)用中需解決數(shù)據(jù)安全、算法準確性等問題，前景廣闊但需逐步完善。3.醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展如何實現(xiàn)平衡？答案：醫(yī)保監(jiān)管旨在規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為，保障基金安全。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在遵守監(jiān)管規(guī)定基礎(chǔ)上，通過提升醫(yī)療技術(shù)、優(yōu)化服務(wù)流程來發(fā)展。監(jiān)管政策制定應(yīng)合理，避免過度限制，鼓勵創(chuàng)新，實現(xiàn)保障基金安全與促進醫(yī)