重癥5c培訓(xùn)考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.關(guān)于重癥患者乳酸監(jiān)測的臨床意義，以下表述錯誤的是：A.血乳酸水平升高提示組織缺氧或代謝異常B.動態(tài)監(jiān)測乳酸清除率（>10%/h）是評估復(fù)蘇效果的重要指標(biāo)C.乳酸水平正?？赏耆懦M織灌注不足D.膿毒癥患者乳酸≥2mmol/L需警惕病情惡化答案：C解析：乳酸升高主要反映細(xì)胞缺氧或無氧代謝，但部分患者因肝功能異常（如肝硬化）或藥物（如雙胍類）也可導(dǎo)致乳酸升高，因此乳酸正常不能完全排除組織灌注不足，需結(jié)合其他指標(biāo)（如混合靜脈血氧飽和度、尿量）綜合判斷。2.ARDS患者實施肺保護性通氣時，推薦的潮氣量范圍是：A.46ml/kg（理想體重）B.68ml/kg（實際體重）C.810ml/kg（理想體重）D.1012ml/kg（實際體重）答案：A解析：根據(jù)ARDS柏林定義，肺保護性通氣策略核心為小潮氣量（46ml/kg理想體重），目標(biāo)平臺壓≤30cmH?O，以減少呼吸機相關(guān)肺損傷（VILI）。3.重癥患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍時，預(yù)防首選藥物是：A.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）B.H?受體拮抗劑（H?RA）C.硫糖鋁D.生長抑素答案：A解析：2020年《中國重癥患者應(yīng)激性潰瘍防治專家共識》推薦，高風(fēng)險患者（機械通氣>48h、凝血功能障礙等）首選PPI預(yù)防，其抑酸效果優(yōu)于H?RA，且可降低上消化道出血風(fēng)險。4.膿毒癥休克患者早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)中，錯誤的是：A.中心靜脈壓（CVP）812mmHg（機械通氣患者1215mmHg）B.平均動脈壓（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg/hD.混合靜脈血氧飽和度（SvO?）≥85%答案：D解析：早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）修訂后，SvO?或ScvO?（中心靜脈血氧飽和度）目標(biāo)為≥70%，而非85%。過高的氧飽和度可能提示過度氧供或組織氧利用障礙。5.關(guān)于CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）的抗凝選擇，以下適合無肝素抗凝的情況是：A.血小板計數(shù)50×10?/L，有活動性出血B.血小板計數(shù)150×10?/L，無出血傾向C.嚴(yán)重肝功能不全（INR2.5）D.普通肝素過敏答案：A解析：無肝素抗凝適用于出血高風(fēng)險患者（如血小板<50×10?/L、活動性出血），通過增加預(yù)沖液和置換液流速（100200ml/h）減少濾器凝血。6.心跳驟?；颊邔嵤└哔|(zhì)量CPR時，按壓深度和頻率的要求是：A.深度56cm，頻率80100次/分B.深度≥5cm，頻率100120次/分C.深度45cm，頻率100120次/分D.深度56cm，頻率≥120次/分答案：B解析：2020年AHA指南推薦，成人CPR按壓深度至少5cm（不超過6cm），頻率100120次/分，保證按壓后胸廓完全回彈，減少按壓中斷。7.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）啟動時機，正確的是：A.血流動力學(xué)不穩(wěn)定時立即開始B.入住ICU后2448小時內(nèi)（血流動力學(xué)穩(wěn)定后）C.腸鳴音恢復(fù)后開始D.機械通氣超過72小時后開始答案：B解析：2016年ESPEN指南建議，重癥患者應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定后（通常入住ICU2448小時內(nèi)）盡早啟動EN，可降低感染并發(fā)癥風(fēng)險，改善預(yù)后。8.關(guān)于去甲腎上腺素在膿毒癥休克中的應(yīng)用，錯誤的是：A.首選用于維持MAP≥65mmHgB.需經(jīng)中心靜脈給藥C.劑量超過1.5μg/kg/min時可聯(lián)合血管加壓素D.可引起外周血管收縮，需監(jiān)測尿量答案：C解析：當(dāng)去甲腎上腺素劑量>0.20.3μg/kg/min（或總劑量>20μg/min）時，建議聯(lián)合小劑量血管加壓素（0.03U/min），而非1.5μg/kg/min。9.急性顱內(nèi)壓增高（ICP）患者的處理中，錯誤的是：A.床頭抬高30°B.維持PaCO?3035mmHg（輕度過度通氣）C.快速靜脈輸注甘露醇（0.250.5g/kg）D.保持體溫3839℃（輕度發(fā)熱）答案：D解析：高熱（>37.5℃）會增加腦代謝和氧耗，加重顱內(nèi)高壓，應(yīng)維持體溫≤37.5℃，必要時物理降溫或藥物退熱。10.機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的高危因素不包括：A.氣管插管超過48小時B.床頭抬高15°C.誤吸高危（如意識障礙）D.重復(fù)吸痰（每2小時1次）答案：B解析：VAP預(yù)防措施包括床頭抬高3045°、每日喚醒計劃、聲門下分泌物吸引等。床頭抬高15°未達(dá)到預(yù)防要求，屬于高危因素。11.關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護，錯誤的是：A.透明敷料每7天更換1次（無滲液/松脫）B.輸液接頭每5天更換1次C.輸血后立即更換輸液接頭D.穿刺點滲液時使用紗布敷料（每2天更換）答案：B解析：輸液接頭應(yīng)每72小時更換1次（或每次輸血/血制品后），而非5天（120小時）。12.重癥患者血糖管理目標(biāo)（非神經(jīng)重癥）是：A.4.46.1mmol/LB.6.17.8mmol/LC.7.810.0mmol/LD.10.011.1mmol/L答案：C解析：2019年《中國重癥患者血糖管理專家共識》推薦，非神經(jīng)重癥患者血糖控制目標(biāo)為7.810.0mmol/L，嚴(yán)格控制（<6.1mmol/L）可能增加低血糖風(fēng)險。13.急性肺栓塞（PE）患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，首選治療是：A.低分子肝素抗凝B.溶栓治療（如rtPA50mg）C.腔靜脈濾器置入D.外科取栓術(shù)答案：B解析：血流動力學(xué)不穩(wěn)定的PE（如低血壓、休克）屬于高危PE，首選溶栓治療（如rtPA50100mg），可快速改善右心功能，降低死亡率。14.關(guān)于無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的禁忌癥，錯誤的是：A.心跳/呼吸驟停B.意識障礙（GCS<8分）C.上消化道出血（無嘔血）D.面部創(chuàng)傷無法密閉面罩答案：C解析：上消化道出血伴嘔血是NPPV禁忌癥（誤吸風(fēng)險），但無嘔血時可謹(jǐn)慎使用。其他選項均為絕對禁忌。15.多器官功能障礙綜合征（MODS）中，肝功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：A.膽紅素≥34.2μmol/L（2mg/dl）且INR≥1.5B.膽紅素≥17.1μmol/L（1mg/dl）且ALT≥正常值2倍C.白蛋白≤30g/L且PT延長5秒D.膽堿酯酶≤5000U/L答案：A解析：MODS中肝功能障礙定義為膽紅素≥34.2μmol/L（2mg/dl）且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≥1.5（或部分活化凝血活酶時間≥正常1.5倍）。16.關(guān)于高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）的緊急處理，錯誤的是：A.10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（對抗心肌毒性）B.50%葡萄糖50ml+胰島素10U靜推（促進鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）C.碳酸氫鈉100ml靜滴（僅適用于酸中毒患者）D.立即血液透析（無需等待藥物起效）答案：D解析：高鉀血癥需先予鈣劑穩(wěn)定心肌，胰島素+葡萄糖、碳酸氫鈉（酸中毒時）促進鉀轉(zhuǎn)移，同時準(zhǔn)備血液透析，但藥物起效需時間（如胰島素1530分鐘），不能立即替代。17.關(guān)于經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）的適用人群，錯誤的是：A.輕中度低氧性呼吸衰竭（PaO?/FiO?150300mmHg）B.拔管后呼吸支持C.心源性肺水腫（未行氣管插管）D.大量氣道分泌物需頻繁吸痰者答案：D解析：HFNC依賴密閉的鼻導(dǎo)管，大量分泌物會阻塞管路，增加氣道阻力，需優(yōu)先選擇氣管插管或NPPV。18.關(guān)于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分，RASS（Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分）中“不能喚醒”對應(yīng)的評分是：A.5B.4C.3D.2答案：A解析：RASS評分范圍5（不能喚醒）至+4（危險躁動），其中5為對任何刺激無反應(yīng)。19.關(guān)于深靜脈血栓（DVT）預(yù)防，以下無需藥物抗凝的情況是：A.急性脊髓損傷（癱瘓）B.嚴(yán)重腎功能不全（CrCl<30ml/min）C.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后D.膿毒癥休克（D二聚體升高）答案：B解析：嚴(yán)重腎功能不全（CrCl<30ml/min）時，低分子肝素清除減少，出血風(fēng)險增加，應(yīng)選擇機械預(yù)防（如間歇充氣加壓裝置）。20.關(guān)于重癥患者營養(yǎng)評估，以下指標(biāo)反映內(nèi)臟蛋白水平的是：A.前白蛋白（PA）B.血紅蛋白（Hb）C.淋巴細(xì)胞計數(shù)（LYM）D.總膽固醇（TC）答案：A解析：前白蛋白半衰期短（23天），是反映近期營養(yǎng)狀態(tài)的敏感指標(biāo)；血紅蛋白反映貧血，淋巴細(xì)胞計數(shù)反映免疫功能，總膽固醇與脂代謝相關(guān)。二、多項選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯選均不得分）1.膿毒癥休克患者早期集束化治療（SEPSIS3）包括：A.3小時內(nèi)完成乳酸檢測和23L晶體液復(fù)蘇B.6小時內(nèi)達(dá)到MAP≥65mmHg（血管活性藥物）C.24小時內(nèi)啟動目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜D.48小時內(nèi)評估是否需要降階梯抗感染治療答案：ABD解析：SEPSIS3集束化治療包括：3小時內(nèi)乳酸檢測、廣譜抗生素、30ml/kg晶體液；6小時內(nèi)MAP≥65mmHg（血管活性藥）、CVP達(dá)標(biāo)、乳酸復(fù)查；24小時內(nèi)目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（非必須）；48小時內(nèi)評估降階梯。2.ARDS患者的通氣策略包括：A.肺復(fù)張（RM）B.反比通氣（IRV）C.高PEEP（根據(jù)PV曲線選擇）D.允許性高碳酸血癥（PHC）答案：ACD解析：ARDS通氣策略核心為小潮氣量、高PEEP（根據(jù)PV曲線或氧合目標(biāo)）、肺復(fù)張（改善萎陷肺泡）、允許性高碳酸血癥（避免平臺壓過高）。反比通氣（吸氣時間>呼氣時間）因增加氣壓傷風(fēng)險，已較少使用。3.關(guān)于中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）監(jiān)測，正確的是：A.反映組織氧供與氧耗的平衡B.正常范圍7080%C.降低提示氧供不足或氧耗增加D.膿毒癥休克患者需維持≥70%答案：ACD解析：ScvO?正常范圍6575%，降低提示氧供（如低心輸出量、貧血、低氧血癥）不足或氧耗（如高熱、抽搐）增加；膿毒癥休克目標(biāo)為≥70%（EGDT修訂后）。4.機械通氣患者發(fā)生脫機困難的常見原因包括：A.呼吸肌疲勞（長期制動）B.心功能不全（如左心衰竭）C.嚴(yán)重貧血（Hb<70g/L）D.代謝性堿中毒（抑制呼吸驅(qū)動）答案：ABCD解析：脫機困難與呼吸肌功能（疲勞、無力）、心功能（泵血不足）、氧合（貧血、低氧）、代謝（堿中毒降低呼吸驅(qū)動）及精神因素（焦慮）相關(guān)。5.關(guān)于CRRT的置換液配方，正確的是：A.鉀離子濃度根據(jù)患者血鉀調(diào)整（通常24mmol/L）B.鈣離子濃度1.251.75mmol/L（低于正常血鈣）C.碳酸氫鹽（HCO??）濃度2535mmol/L（糾正酸中毒）D.鎂離子濃度0.751.0mmol/L（與正常血清鎂一致）答案：ACD解析：CRRT置換液需模擬細(xì)胞外液成分，鈣離子濃度通常1.51.75mmol/L（與正常血鈣1.121.23mmol/L游離鈣接近），而非低于正常；鉀、鎂、碳酸氫鹽根據(jù)患者情況調(diào)整。6.關(guān)于重癥患者凝血功能監(jiān)測，正確的是：A.PT/INR反映外源性凝血途徑B.APTT反映內(nèi)源性凝血途徑C.血小板計數(shù)<50×10?/L需輸注血小板（無出血時）D.D二聚體升高提示纖維蛋白溶解亢進答案：ABD解析：血小板輸注指征為<20×10?/L（無出血）或<50×10?/L（有出血風(fēng)險）；D二聚體升高提示血栓形成后纖溶激活，需結(jié)合臨床判斷（如DIC、VTE）。7.關(guān)于急性腎損傷（AKI）的分期（KDIGO標(biāo)準(zhǔn)），正確的是：A.1期：血清肌酐升高1.51.9倍或尿量<0.5ml/kg/h×6hB.2期：血清肌酐升高2.02.9倍或尿量<0.5ml/kg/h×12hC.3期：血清肌酐升高≥3.0倍或尿量<0.3ml/kg/h×24h（或無尿12h）D.需排除腎前性（如脫水）和腎后性（如梗阻）因素答案：ABCD解析：KDIGO標(biāo)準(zhǔn)分3期，1期（1.51.9倍Scr或尿量<0.5ml/kg/h×6h）、2期（2.02.9倍Scr或尿量<0.5ml/kg/h×12h）、3期（≥3.0倍Scr或尿量<0.3ml/kg/h×24h/無尿12h），需排除腎前/后性因素。8.關(guān)于重癥患者體溫管理，正確的是：A.發(fā)熱（>38.5℃）時首選對乙酰氨基酚（避免NSAIDs）B.亞低溫治療（3234℃）用于心臟驟停后昏迷患者C.膿毒癥患者常規(guī)使用退熱藥物降低死亡率D.高熱伴寒戰(zhàn)需先予物理降溫再藥物（避免寒戰(zhàn)增加氧耗）答案：ABD解析：膿毒癥患者退熱治療不改善死亡率，僅用于緩解癥狀（如舒適度）；寒戰(zhàn)會增加氧耗，需先控制寒戰(zhàn)（如哌替啶）再降溫。9.關(guān)于氣管插管的并發(fā)癥，正確的是：A.誤入食管（ETCO?波形消失）B.聲帶損傷（長期插管）C.氣胸（導(dǎo)管過深進入單側(cè)主支氣管）D.球囊漏氣（氣道壓降低，SpO?下降）答案：ABD解析：導(dǎo)管過深進入單側(cè)主支氣管會導(dǎo)致對側(cè)肺不張，而非氣胸；氣胸多因機械通氣壓力過高或操作損傷（如中心靜脈穿刺）引起。10.關(guān)于多學(xué)科團隊（MDT）在重癥醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，正確的是：A.包括醫(yī)生、護士、藥師、康復(fù)治療師等B.目標(biāo)是優(yōu)化資源配置，改善患者預(yù)后C.每日晨間交班是MDT協(xié)作的常見形式D.需尊重患者及家屬的意愿（如放棄治療）答案：ABCD解析：MDT強調(diào)多專業(yè)協(xié)作，涵蓋醫(yī)療、護理、藥學(xué)、康復(fù)等，通過定期討論（如交班、病例討論）制定個體化方案，同時重視患者及家屬的決策權(quán)。三、案例分析題（每題10分，共30分）案例1患者男性，65歲，因“咳嗽、咳痰3天，意識模糊1小時”收入ICU。既往COPD病史10年。查體：T39.2℃，P135次/分，R32次/分（淺快），BP85/50mmHg，SpO?82%（鼻導(dǎo)管3L/min）。雙肺可聞及濕啰音，心率135次/分，律齊。血氣分析：pH7.28，PaCO?65mmHg，PaO?50mmHg，HCO??30mmol/L，乳酸4.2mmol/L。血常規(guī)：WBC18×10?/L，N92%。問題：1.該患者的初步診斷是什么？2.需立即采取的關(guān)鍵治療措施有哪些？答案：1.初步診斷：①重癥肺炎（膿毒癥休克）；②Ⅱ型呼吸衰竭（肺性腦?。?；③代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒；④COPD急性加重期。解析：患者有COPD基礎(chǔ)，發(fā)熱、WBC升高提示感染；低血壓（BP<90/60mmHg）、乳酸升高（>2mmol/L）符合膿毒癥休克；血氣示低氧（PaO?<60mmHg）、高碳酸（PaCO?>50mmHg）為Ⅱ型呼衰；pH7.28（酸中毒），HCO??30mmol/L（代償性升高），提示呼酸合并代酸（乳酸升高）。2.關(guān)鍵治療措施：①呼吸支持：立即氣管插管+機械通氣（小潮氣量46ml/kg理想體重，PEEP58cmH?O，目標(biāo)PaCO?緩慢下降避免堿中毒）；②液體復(fù)蘇：30ml/kg晶體液（如生理鹽水）快速輸注（30分鐘內(nèi)輸入15002000ml），監(jiān)測CVP；③血管活性藥物：若液體復(fù)蘇后MAP<65mmHg，予去甲腎上腺素（中心靜脈給藥）；④抗感染：經(jīng)驗性覆蓋G?桿菌（如頭孢哌酮舒巴坦）+抗厭氧菌（如甲硝唑），留取痰/血培養(yǎng)；⑤控制體溫：物理降溫（冰毯）+對乙酰氨基酚（避免NSAIDs加重COPD）；⑥糾正酸中毒：乳酸清除前不常規(guī)補堿（pH<7.15時可少量給予碳酸氫鈉）；⑦監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護、動脈血氣、乳酸（每2小時）、CVP（每小時）。案例2患者女性，48歲，因“上腹痛12小時，意識不清2小時”入院。既往膽囊結(jié)石史5年。查體：T38.9℃，P120次/分，R28次/分，BP70/40mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持），皮膚濕冷，全腹壓痛（+），反跳痛（+），腸鳴音消失。實驗室檢查：淀粉酶580U/L（正常<125），脂肪酶1200U/L（正常<60），WBC22×10?/L，N95%，CRP200mg/L，血鈣1.8mmol/L，血糖13.5mmol/L，乳酸5.6mmol/L。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？2.如何評估其病情嚴(yán)重程度？3.需重點監(jiān)測的并發(fā)癥有哪些？答案：1.診斷：①重癥急性胰腺炎（SAP）；②膿毒癥休克；③腹腔間隔室綜合征（ACS）待排。解析：患者有膽石癥病史，上腹痛、淀粉酶/脂肪酶升高（>3倍正常）符合急性胰腺炎；出現(xiàn)低血壓（需血管活性藥物）、乳酸升高（>2mmol/L）、低鈣（<2.0mmol/L）、高血糖（>11.1mmol/L）提示重癥；全腹壓痛反跳痛、腸鳴音消失可能因腹腔滲出導(dǎo)致ACS。2.病情評估：①臨床評分：APACHEⅡ評分（需計算年齡、體溫、血壓、血肌酐等，預(yù)估死亡風(fēng)險）；②影像學(xué)：增強CT（判斷胰腺壞死范圍，Balthazar分級E級提示廣泛壞死）；③生物標(biāo)志物：CRP（>150mg/L提示重癥）、降鈣素原（PCT>2ng/ml提示感染）；④器官功能：監(jiān)測呼吸（PaO?/FiO?）、循環(huán)（MAP、CVP）、腎臟（尿量、Scr）、凝血（PT/INR）功能。3.重點監(jiān)測并發(fā)癥：①感染性胰腺壞死（IPN）：發(fā)熱持續(xù)、PCT升高需CT引導(dǎo)下穿刺；②急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：監(jiān)測PaO?/FiO?，警惕低氧加重；③腹腔間隔室綜合征（ACS）：測量膀胱壓（>20mmHg伴器官功能障礙）；④急性腎損傷（AKI）：尿量<0.5ml/kg/h或Scr升高；⑤消化道出血：應(yīng)激性潰瘍（黑便、嘔血）；⑥多器官功能障礙（MODS）：序貫器官衰竭評分（SOF