康復(fù)病歷模板一、一般資料患者姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X]歲職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[具體民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]入院日期：[具體年月日]出院日期：[具體年月日]住院天數(shù)：[X]天入院方式：[步行/扶行/輪椅/平車等]病史陳述者：[患者本人/家屬等]可靠程度：[可靠/較可靠/不可靠等]二、主訴[主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間]，如“右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語(yǔ)不清[X]月”。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]，無(wú)明顯誘因（或有明確誘因，如外傷、感染等）出現(xiàn)[主要癥狀]，具體表現(xiàn)為[詳細(xì)描述癥狀特點(diǎn)，如肢體活動(dòng)的具體受限情況、疼痛的性質(zhì)、部位、程度、發(fā)作頻率等]。發(fā)病后曾在[外院名稱]就診，行[檢查項(xiàng)目，如頭顱CT、MRI等]檢查，診斷為[疾病名稱]，給予[治療措施，如藥物治療的具體藥物名稱、劑量、用法，手術(shù)治療的簡(jiǎn)要情況等]治療，癥狀[緩解/未緩解/加重等]。為求進(jìn)一步康復(fù)治療，遂來(lái)我院就診，門診以[疾病診斷]收入我科。自發(fā)病以來(lái)，患者精神狀態(tài)[好/一般/差等]，食欲[正常/減退/亢進(jìn)等]，睡眠[良好/一般/差等]，大小便[正常/異常，如有異常需詳細(xì)描述，如便秘、腹瀉、尿頻、尿急等情況]，體重[無(wú)明顯變化/增加/減輕等，如有變化需說(shuō)明具體數(shù)值]。四、既往史1.既往健康狀況：[良好/一般/較差等]。2.曾患疾?。篬詳細(xì)列出既往所患疾病名稱，如高血壓、糖尿病、冠心病等，包括患病時(shí)間、治療情況及目前控制情況]。例如，“高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體數(shù)值]mmHg，規(guī)律服用[降壓藥物名稱]，血壓控制在[大致范圍]mmHg；糖尿病病史[X]年，皮下注射胰島素控制血糖，空腹血糖波動(dòng)在[數(shù)值范圍]mmol/L”。3.傳染病史：否認(rèn)[常見(jiàn)傳染病名稱，如肝炎、結(jié)核、艾滋病等]傳染病史。4.預(yù)防接種史：按計(jì)劃進(jìn)行預(yù)防接種（或具體描述接種情況，如“曾接種乙肝疫苗，具體時(shí)間不詳”）。5.外傷史：[有/無(wú)]外傷史，如有需描述外傷時(shí)間、部位、原因及治療情況。6.手術(shù)史：[有/無(wú)]手術(shù)史，如有需描述手術(shù)時(shí)間、名稱、手術(shù)醫(yī)院及術(shù)后恢復(fù)情況。7.輸血史：[有/無(wú)]輸血史，如有需描述輸血時(shí)間、原因、輸血量及有無(wú)輸血反應(yīng)。8.藥物過(guò)敏史：[有/無(wú)]藥物過(guò)敏史，如有需明確過(guò)敏藥物名稱及過(guò)敏表現(xiàn)。9.食物過(guò)敏史：[有/無(wú)]食物過(guò)敏史，如有需明確過(guò)敏食物名稱及過(guò)敏表現(xiàn)。五、個(gè)人史1.出生及成長(zhǎng)情況：出生于[出生地]，生長(zhǎng)發(fā)育正常（或描述異常情況）。2.生活習(xí)慣：生活規(guī)律（或不規(guī)律），吸煙史[X]年，平均[X]支/日（或已戒煙[X]年）；飲酒史[X]年，平均[飲酒量]（具體單位，如白酒[X]兩/日等，或已戒酒[X]年）。3.職業(yè)與工作環(huán)境：從事[具體職業(yè)]工作，工作環(huán)境[良好/一般/存在有害因素等，如有有害因素需說(shuō)明具體情況]。4.冶游史：[有/無(wú)]冶游史，如有需描述具體情況。5.月經(jīng)史（女性患者）：月經(jīng)初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，末次月經(jīng)日期[具體年月日]，月經(jīng)量[正常/多/少等]，顏色[正常/暗紅/鮮紅等]，有無(wú)痛經(jīng)（如有需描述痛經(jīng)程度及緩解方式）。6.婚育史：[已婚/未婚]，結(jié)婚年齡[X]歲，配偶健康狀況[良好/患有某種疾病等]。育有[X]子[X]女，生育情況（順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)等）及子女健康狀況。六、家族史1.家族中有無(wú)類似疾?。篬有/無(wú)]，如有需詳細(xì)描述患病親屬與患者的關(guān)系、患病情況及治療結(jié)局。2.家族中有無(wú)遺傳性疾?。篬有/無(wú)]，如有需明確疾病名稱及遺傳特點(diǎn)。3.家族中有無(wú)傳染?。篬有/無(wú)]，如有需明確傳染病名稱及患病親屬情況。七、體格檢查1.生命體征體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[收縮壓]/[舒張壓]mmHg身高：[X]cm體重：[X]kgBMI：[具體數(shù)值]kg/m22.一般情況發(fā)育：[正常/異常，如有異常需描述具體情況]營(yíng)養(yǎng)：[良好/中等/不良等]神志：[清楚/嗜睡/昏迷等]面容：[正常/急性病容/慢性病容等]體位：[自主/被動(dòng)/強(qiáng)迫體位等]步態(tài)：[正常/異常，如有異常需描述具體步態(tài)特點(diǎn)，如蹣跚步態(tài)、慌張步態(tài)等]表情：[自如/痛苦/焦慮等]查體合作程度：[合作/不合作等]3.皮膚黏膜色澤：[正常/蒼白/潮紅/黃疸等]彈性：[正常/減退等]有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、蜘蛛痣、水腫等情況（如有需詳細(xì)描述部位、形態(tài)、大小等）。4.淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大（如有需描述腫大淋巴結(jié)的部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等）。5.頭部及其器官（1）頭顱：大小、形態(tài)正常，無(wú)畸形、壓痛、包塊等。（2）眼：眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫、下垂，結(jié)膜無(wú)充血、蒼白，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)正常。（3）耳：外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)[正常/減退等]。（4）鼻：外形正常，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。（5）口腔：口唇色澤[正常/蒼白/發(fā)紺等]，口腔黏膜無(wú)潰瘍、出血，牙齒[整齊/缺失等]，牙齦無(wú)紅腫、出血，伸舌居中，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。6.頸部雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)[正常/異常等]，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。7.胸部（1）胸廓：形態(tài)正常，雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)畸形、壓痛。（2）肺部：呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫[正常/減弱/增強(qiáng)等]，叩診呈清音，肺下界正常，呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。（3）心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位置正常，無(wú)震顫，心界不大，心率[X]次/分，心律[齊，如有不齊需描述具體情況]，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。8.腹部（1）視診：外形[平坦/膨隆/凹陷等]，腹壁靜脈無(wú)曲張，胃腸型及蠕動(dòng)波[無(wú)/有，如有需描述具體情況]。（2）觸診：腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，Murphy征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛。（3）叩診：鼓音，肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。（4）聽(tīng)診：腸鳴音[正常/亢進(jìn)/減弱等]，[X]次/分。9.脊柱四肢脊柱無(wú)畸形、壓痛、叩擊痛，活動(dòng)正常。四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形，活動(dòng)度[正常/受限，如有受限需描述具體關(guān)節(jié)及受限程度]。10.神經(jīng)系統(tǒng)（1）腦神經(jīng)檢查：十二對(duì)腦神經(jīng)功能檢查基本正常（如有異常需詳細(xì)描述具體檢查結(jié)果）。（2）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌肉容積[正常/萎縮等，如有萎縮需描述部位及程度]，肌張力[正常/增高/減低等]，肌力檢查（按照六級(jí)肌力分級(jí)法詳細(xì)描述雙側(cè)肢體各肌群肌力情況），如“右側(cè)上肢肱二頭肌、肱三頭肌肌力3級(jí)，腕伸肌、屈肌肌力2級(jí)；右側(cè)下肢股四頭肌、股二頭肌肌力3級(jí)，脛前肌、腓腸肌肌力2級(jí)；左側(cè)肢體肌力5級(jí)”。（3）感覺(jué)系統(tǒng)：淺感覺(jué)（痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)）及深感覺(jué)（位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)）檢查雙側(cè)基本對(duì)稱（如有異常需描述部位及感覺(jué)障礙類型）。（4）反射：生理反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、跟腱反射等）雙側(cè)對(duì)稱引出（如有異常需描述具體情況），病理反射（Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征等）未引出（如有引出需明確是哪一側(cè)陽(yáng)性）。八、康復(fù)?？茩z查1.運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估（1）Brunnstrom分期：對(duì)患側(cè)肢體的上肢、手、下肢分別進(jìn)行Brunnstrom分期評(píng)定，如“右側(cè)上肢Brunnstrom分期Ⅲ期，手Ⅱ期，下肢Ⅲ期”。（2）FuglMeyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：詳細(xì)記錄上肢、下肢及總分情況，如“右側(cè)上肢FuglMeyer評(píng)分[具體數(shù)值]分，下肢[具體數(shù)值]分，總分[具體數(shù)值]分”。（3）改良Ashworth分級(jí)：評(píng)估患側(cè)肢體主要肌肉的肌張力情況，如“右側(cè)肱二頭肌改良Ashworth分級(jí)1級(jí)，股四頭肌1+級(jí)”。（4）關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：測(cè)量雙側(cè)主要關(guān)節(jié)（肩、肘、腕、髖、膝、踝等）的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度，并記錄與正常參考值的對(duì)比情況（如有受限需明確是主動(dòng)還是被動(dòng)活動(dòng)受限及受限程度）。2.平衡功能評(píng)估（1）Berg平衡量表評(píng)分：總分[具體數(shù)值]分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果判斷平衡功能等級(jí)（正常、輕中度功能障礙、重度功能障礙等）。（2）站立平衡測(cè)試：包括靜態(tài)站立平衡（雙腳站立、單腳站立等情況）和動(dòng)態(tài)站立平衡（如站立位下左右轉(zhuǎn)頭、彎腰拾物等測(cè)試），記錄患者完成情況及維持平衡的時(shí)間等。3.協(xié)調(diào)功能評(píng)估（1）指鼻試驗(yàn)：雙側(cè)[正常/異常，如有異常需描述具體表現(xiàn)，如辨距不良、震顫等]。（2）跟膝脛試驗(yàn)：雙側(cè)[正常/異常等]。（3）輪替試驗(yàn)：雙側(cè)[正常/異常等]。4.日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)估（1）改良Barthel指數(shù)評(píng)分：總分[具體數(shù)值]分，詳細(xì)記錄各項(xiàng)（進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯）的得分情況，根據(jù)評(píng)分結(jié)果判斷患者的日常生活自理能力等級(jí)（完全自理、輕度依賴、中度依賴、重度依賴等）。（2）功能獨(dú)立性測(cè)量（FIM）：包括運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能兩部分評(píng)分，分別記錄具體得分及總分情況，綜合評(píng)估患者的功能獨(dú)立水平。5.疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）或數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者目前疼痛程度，如“患者訴右肩部疼痛，VAS評(píng)分[具體數(shù)值]分”，并描述疼痛的部位、性質(zhì)（如刺痛、脹痛、酸痛等）、發(fā)作頻率、誘發(fā)及緩解因素等。6.言語(yǔ)功能評(píng)估（1）言語(yǔ)表達(dá)能力：包括自發(fā)談話、復(fù)述、命名等方面的評(píng)估，判斷患者是否存在言語(yǔ)表達(dá)障礙及障礙類型（如Broca失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)等）。（2）言語(yǔ)理解能力：通過(guò)聽(tīng)理解測(cè)試等評(píng)估患者對(duì)言語(yǔ)的理解程度，判斷是否存在感覺(jué)性失語(yǔ)等情況。（3）構(gòu)音障礙評(píng)估：觀察患者的發(fā)音清晰度、語(yǔ)速、語(yǔ)調(diào)等，判斷是否存在構(gòu)音障礙及障礙程度。7.吞咽功能評(píng)估（1）洼田飲水試驗(yàn)：[具體分級(jí)]，根據(jù)分級(jí)結(jié)果判斷患者吞咽功能情況（正常、可疑吞咽障礙、吞咽障礙等）。（2）吞咽造影檢查（如有進(jìn)行此項(xiàng)檢查）：詳細(xì)描述造影過(guò)程中觀察到的吞咽各期（口腔期、咽期、食管期）的情況，如有無(wú)吞咽啟動(dòng)延遲、食物殘留、誤吸等。九、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞[具體數(shù)值]×10?/L，紅細(xì)胞[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板[具體數(shù)值]×10?/L等。（2）生化檢查：肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素等）、腎功能（肌酐、尿素氮等）、血脂（膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等）、血糖等各項(xiàng)指標(biāo)的具體數(shù)值及與正常參考值的對(duì)比情況。（3）凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等指標(biāo)的具體數(shù)值。（4）其他實(shí)驗(yàn)室檢查：如甲狀腺功能、感染性疾病篩查等檢查結(jié)果（如有異常需詳細(xì)描述）。2.影像學(xué)檢查（1）X線檢查：如胸部X線、骨骼X線等檢查結(jié)果，描述有無(wú)異常表現(xiàn)（如肺部炎癥、骨折等情況）。（2）CT檢查：頭顱CT、胸部CT、腹部CT等檢查結(jié)果，詳細(xì)描述病變的部位、大小、形態(tài)、密度等特征，如“頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)一大小約[具體數(shù)值]cm×[具體數(shù)值]cm的低密度影，邊界欠清”。（3）MRI檢查：提供更詳細(xì)的軟組織分辨信息，描述檢查部位的病變情況，與CT檢查結(jié)果相互補(bǔ)充。（4）超聲檢查：如心臟超聲、血管超聲、腹部超聲等檢查結(jié)果，描述器官的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、血流情況等（如有異常需詳細(xì)描述病變特征）。3.其他檢查如腦電圖、肌電圖等檢查結(jié)果（如有進(jìn)行此類檢查），詳細(xì)描述檢查所見(jiàn)及診斷意見(jiàn)。十、診斷1.疾病診斷（1）主要診斷：[疾病名稱]，如“腦梗死（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）”。（2）次要診斷：列出患者合并的其他疾病，如“高血壓病3級(jí)極高危組”“2型糖尿病”等。2.康復(fù)診斷（1）運(yùn)動(dòng)功能障礙：[具體描述，如“右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙（Brunnstrom分期上肢Ⅲ期、手Ⅱ期、下肢Ⅲ期）”]（2）平衡功能障礙：[根據(jù)評(píng)估結(jié)果描述，如“平衡功能中度障礙（Berg平衡量表評(píng)分[具體數(shù)值]分）”]（3）日常生活活動(dòng)能力障礙：[如“日常生活活動(dòng)能力中度依賴（改良Barthel指數(shù)評(píng)分[具體數(shù)值]分）”]（4）言語(yǔ)功能障礙（如有）：[具體類型，如“Broca失語(yǔ)”]（5）吞咽功能障礙（如有）：[根據(jù)評(píng)估結(jié)果描述，如“吞咽功能障礙（洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)）”]（6）疼痛（如有）：[具體部位及程度，如“右肩部疼痛（VAS評(píng)分[具體數(shù)值]分）”]十一、康復(fù)治療計(jì)劃1.短期目標(biāo)（[具體時(shí)間范圍，如12周]）（1）提高患側(cè)肢體肌力，使Brunnstrom分期有所進(jìn)展，如右側(cè)上肢爭(zhēng)取達(dá)到Ⅳ期，手達(dá)到Ⅲ期，下肢達(dá)到Ⅳ期。（2）改善平衡功能，Berg平衡量表評(píng)分提高[X]分。（3）增加患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使主要關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍接近或達(dá)到正常。（4）緩解疼痛癥狀，右肩部疼痛VAS評(píng)分降低至[具體數(shù)值]分。（5）提高日常生活活動(dòng)能力，改良Barthel指數(shù)評(píng)分提高[X]分。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（[具體時(shí)間范圍，如36個(gè)月]）（1）恢復(fù)患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能，接近或達(dá)到正常水平，能夠獨(dú)立完成各種日常生活動(dòng)作。（2）平衡功能恢復(fù)正常，能夠安全地進(jìn)行各種體位轉(zhuǎn)換和行走。（3）言語(yǔ)功能和吞咽功能基本恢復(fù)正常，能夠正常交流和進(jìn)食。（4）日常生活活動(dòng)能力完全自理，能夠回歸家庭和社會(huì)。3.康復(fù)治療方案（1）物理治療（PT）①運(yùn)動(dòng)療法：根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，包括床上良肢位擺放、翻身訓(xùn)練、坐起訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。采用Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)、PNF技術(shù)等促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。②物理因子治療：選用合適的物理因子，如低頻脈沖電刺激、中頻電療、超聲波治療、紅外線照射等，以改善局部血液循環(huán)、緩解疼痛、降低肌張力、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等。例如，對(duì)于患側(cè)肢體肌張力增高的情況，可采用低頻脈沖電刺激拮抗肌，以降低肌張力。（2）作業(yè)治療（OT）①日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行進(jìn)食、穿衣、洗漱、如廁等日常生活活動(dòng)的訓(xùn)練，提高患者的生活自理能力。根據(jù)患者的實(shí)際情況，可使用輔助器具，如特制的餐具、穿衣輔助器等。②手功能訓(xùn)練：針對(duì)患側(cè)手的精細(xì)動(dòng)作和抓握能力進(jìn)行訓(xùn)練，如捏橡皮泥、撿豆子、使用筷子等訓(xùn)練，促進(jìn)手功能的恢復(fù)。③職業(yè)技能訓(xùn)練（根據(jù)患者的職業(yè)需求）：對(duì)于有工作需求的患者，進(jìn)行相關(guān)職業(yè)技能的模擬訓(xùn)練，幫助患者盡快回歸工作崗位。（3）言語(yǔ)治療（ST）①言語(yǔ)訓(xùn)練：根據(jù)患者的言語(yǔ)功能障礙類型，制定針對(duì)性的訓(xùn)練方案，包括發(fā)音訓(xùn)練、口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練、聽(tīng)理解訓(xùn)練、閱讀訓(xùn)練、書寫訓(xùn)練等。采用圖片、文字、實(shí)物等多種教具，提高患者的言語(yǔ)能力。②吞咽訓(xùn)練：對(duì)于存在吞咽功能障礙的患者，進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，包括口腔感覺(jué)訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、吞咽反射訓(xùn)練等。必要時(shí)，可采用吞咽治療儀輔助治療。（4）康復(fù)工程根據(jù)患者的需要，定制或選用合適的康復(fù)輔助器具，如輪椅、拐杖、矯形器等。對(duì)于存在肢體畸形或功能障礙的患者，可佩戴矯形器，以矯正畸形、改善肢體功能。（5）傳統(tǒng)康復(fù)治療①針灸治療：選取合適的穴位，進(jìn)行針刺治療，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行。根據(jù)患者的病情和體質(zhì)，可采用不同的針刺手法。②推拿按摩：對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行推拿按摩，以緩解肌肉緊張、改善血液循環(huán)、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。按摩手法包括揉法、滾法、拿法、按法等。（6）心理治療關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理患者的焦慮、抑郁等不良情緒。采用支持性心理治療、認(rèn)知行為療法等方法，幫助患者樹立康復(fù)信心，積極配合康復(fù)治療。（7）健康教育向患者及家屬進(jìn)行康復(fù)知識(shí)的宣教，包括疾病的康復(fù)過(guò)程、康復(fù)訓(xùn)練的方法和注意事項(xiàng)、日常生活中的護(hù)理要點(diǎn)等。指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和家庭護(hù)理，提高患者的康復(fù)效果和生活質(zhì)量。十二、康復(fù)治療過(guò)程記錄1.[具體日期]患者今日情緒[穩(wěn)定/焦慮等]，生命體征平穩(wěn)?？祻?fù)治療情況：進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)療法，包括患側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練，患者配合度較好，但右側(cè)上肢肌力較弱，在進(jìn)行抗阻訓(xùn)練時(shí)較為吃力。物理因子治療采用了低頻脈沖電刺激患側(cè)下肢肌肉，患者感覺(jué)局部有輕微的麻電感，無(wú)不適反應(yīng)。作業(yè)治療進(jìn)行了日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，患者在穿衣訓(xùn)練中，能夠完成部分動(dòng)作，但速度較慢。言語(yǔ)治療進(jìn)行了發(fā)音訓(xùn)練，患者發(fā)音較模糊，需要進(jìn)一步加強(qiáng)訓(xùn)練。今日康復(fù)治療后，患者表示右肩部疼痛稍有緩解。2.[具體日期]患者精神狀態(tài)良好，生命體征正常。運(yùn)動(dòng)療法中增加了站立平衡訓(xùn)練，患者能夠在輔助下站立10分鐘左右，但身體仍有輕微晃動(dòng)。物理因子治療更換為中頻電療，以促進(jìn)患側(cè)上肢的血液循環(huán)。作業(yè)治療進(jìn)行了手功能的精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，患者的手部靈活性有所提高。言語(yǔ)治療進(jìn)行了口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練，患者能夠表達(dá)簡(jiǎn)單的句子，但存在用詞不當(dāng)?shù)那闆r。吞咽訓(xùn)練中，患者的吞咽功能稍有改善，洼田飲水試驗(yàn)由Ⅲ級(jí)變?yōu)棰蚣?jí)。今日康復(fù)治療過(guò)程順利，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。（按照康復(fù)治療的實(shí)際進(jìn)程，詳細(xì)記錄每天或定期的康復(fù)治療情況，包括患者的反應(yīng)、治療效果、病情變化等內(nèi)容）十三、康復(fù)治療效果評(píng)估1.運(yùn)動(dòng)功能經(jīng)過(guò)[具體時(shí)間]的康復(fù)治療，患者患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能有了明顯改善。Brunnstrom分期：右側(cè)上肢達(dá)到Ⅳ期，手達(dá)到Ⅲ期，下肢達(dá)到Ⅳ期；FuglMeyer評(píng)分：上肢提高了[X]分，下肢提高了[X]分，總分提高了[X]分；改良Ashworth分級(jí)：患側(cè)肢體主要肌肉的肌張力有所降低，右側(cè)肱二頭肌改良Ashworth分級(jí)降至0級(jí)，股四頭肌降至1級(jí)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度：各主要關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍均有不同程度的增加，基本接近正常。2.平衡功能Berg平衡量表評(píng)分提高了[X]分，達(dá)到[