車禍住院病歷書寫范文患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（若不是需說明關(guān)系及可靠性）可靠程度：可靠主訴因車禍致全身多處疼痛伴活動(dòng)受限[具體時(shí)長]入院?，F(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]遭遇車禍，事發(fā)時(shí)患者處于[具體場(chǎng)景，如步行、騎行、乘車等]。據(jù)患者及現(xiàn)場(chǎng)目擊者描述，車禍發(fā)生瞬間，患者受到[具體外力情況，如車輛撞擊、摔倒在地等]。傷后患者即感全身多處疼痛，以[疼痛較明顯部位，如頭部、胸部、腹部、四肢等依次列舉]為著，疼痛性質(zhì)為[如銳痛、鈍痛、刺痛等]，程度較為劇烈，難以忍受。受傷部位逐漸出現(xiàn)腫脹，局部皮膚可見淤青、擦傷等表現(xiàn)?；颊呤軅螽?dāng)即無法站立、行走（若為乘車等情況則無法自行活動(dòng)肢體等），活動(dòng)明顯受限。受傷過程中，患者曾短暫意識(shí)喪失，持續(xù)約[具體時(shí)長]，隨后逐漸清醒，但仍感頭暈、頭痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，共嘔吐[具體次數(shù)]。傷后患者未進(jìn)食、進(jìn)水，小便未解，大便未解。受傷后由急救人員現(xiàn)場(chǎng)簡單處理后急送我院急診科就診。在急診科完善相關(guān)檢查，包括頭顱CT、胸部X線、腹部超聲、四肢X線等（具體檢查項(xiàng)目依實(shí)際情況詳細(xì)列出）。根據(jù)檢查結(jié)果初步診斷為[初步診斷情況，如頭皮血腫、肋骨骨折、四肢骨折等，需詳細(xì)準(zhǔn)確]，為進(jìn)一步治療，急診以“[綜合診斷名稱]”收入我科。自受傷以來，患者精神狀態(tài)較差，情緒緊張、焦慮，睡眠欠佳。既往史患者既往身體健康狀況[良好/一般/較差]。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。個(gè)人史出生并生長于[出生地]，久居本地，生活環(huán)境[良好/一般等]。無疫區(qū)、疫水接觸史。無特殊毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。生活規(guī)律，無吸煙、飲酒等不良嗜好?；橐鲫P(guān)系和睦，育有[子女情況]。家族史家族中無遺傳性疾病、傳染性疾病及類似疾病史。父母均體?。ㄈ粲挟惓Ｐ柙敿?xì)說明）。體格檢查1.生命體征體溫：[具體體溫值]℃脈搏：[具體脈搏次數(shù)]次/分呼吸：[具體呼吸次數(shù)]次/分血壓：[收縮壓]/[舒張壓]mmHg2.一般情況患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦面容，神志清楚，精神萎靡，自動(dòng)體位（若無法自動(dòng)體位需說明），查體合作。3.頭部頭顱外觀無明顯畸形，頭皮[受傷部位]可見一大小約[具體尺寸]cm×[具體尺寸]cm的血腫，局部壓痛明顯，周圍皮膚淤青。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，口腔黏膜未見破損。4.頸部頸部活動(dòng)受限，頸肌緊張，雙側(cè)對(duì)稱，無抵抗感。氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。5.胸部胸廓外觀無明顯畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，[受傷側(cè)]胸部壓痛明顯，可觸及骨擦感（若有肋骨骨折等情況），局部皮膚可見擦傷、淤青。雙側(cè)呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心率[具體數(shù)值]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。全腹有壓痛，以[具體部位]為著，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[具體次數(shù)]次/分。7.脊柱四肢脊柱生理彎曲存在，無畸形，各棘突及椎旁肌肉無壓痛。[受傷肢體部位]局部腫脹明顯，壓痛劇烈，可觸及骨擦感及異常活動(dòng)（若有骨折情況），關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及膝腱反射、跟腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性。8.神經(jīng)系統(tǒng)神志清楚，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)正常，無眼震。面部感覺正常，鼻唇溝對(duì)稱，口角無歪斜。聽力正常，伸舌居中。肢體感覺、運(yùn)動(dòng)正常，雙側(cè)病理征未引出。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體數(shù)值]%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L。生化檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜等各項(xiàng)指標(biāo)（詳細(xì)列出具體數(shù)值及異常情況）。血型：[具體血型]2.影像學(xué)檢查頭顱CT：[具體描述檢查結(jié)果，如顱骨未見骨折，顱內(nèi)未見明顯出血灶等]胸部X線：[描述肋骨等胸部骨骼及肺部情況，如右側(cè)第[具體肋骨序號(hào)]肋骨骨折，肺部紋理清晰等]腹部超聲：[詳細(xì)描述肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎等臟器情況，如肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻等]四肢X線：[描述四肢骨骼骨折部位、類型等情況，如左肱骨中段骨折，骨折端對(duì)位對(duì)線尚可等]其他（如有進(jìn)一步檢查如CT三維重建、MRI等，詳細(xì)描述結(jié)果）初步診斷1.頭部損傷頭皮血腫（[具體部位]）腦震蕩（若有相關(guān)診斷依據(jù)）2.胸部損傷肋骨骨折（[具體側(cè)別及肋骨序號(hào)]）胸部軟組織挫傷3.腹部損傷[若有腹部臟器損傷情況詳細(xì)列出，如肝挫傷等，若無則寫“腹部軟組織挫傷待排”]4.四肢損傷[詳細(xì)列出四肢骨折部位及類型，如左肱骨骨折、右脛腓骨骨折等]四肢軟組織挫傷診斷依據(jù)1.患者有明確的車禍外傷史，受傷機(jī)制明確。2.傷后出現(xiàn)全身多處疼痛、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)，與受傷部位相符。3.體格檢查發(fā)現(xiàn)受傷部位有壓痛、腫脹、骨擦感等陽性體征。4.實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果支持上述診斷，如血常規(guī)可反映失血情況，X線、CT等檢查明確骨折部位及類型等。鑒別診斷1.頭部損傷鑒別需與顱內(nèi)血腫相鑒別，顱內(nèi)血腫患者除頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀外，可逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙加重、瞳孔變化等表現(xiàn)。該患者頭顱CT未見明顯血腫灶，目前可基本排除，但需密切觀察病情變化，必要時(shí)復(fù)查頭顱CT。2.胸部損傷鑒別與氣胸相鑒別，氣胸患者常有突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，胸部聽診呼吸音減弱或消失，胸部X線或CT可發(fā)現(xiàn)氣胸線等表現(xiàn)。該患者呼吸音清，胸部X線未提示氣胸，可初步排除，但仍需動(dòng)態(tài)觀察。3.腹部損傷鑒別與腹腔臟器破裂出血相鑒別，腹腔臟器破裂出血患者腹痛劇烈，可伴有休克表現(xiàn)，腹部超聲或CT可發(fā)現(xiàn)腹腔積液、臟器損傷等情況。該患者目前腹部體征相對(duì)較輕，腹部超聲未見明顯臟器損傷及積液，但需密切觀察腹部癥狀、體征變化，必要時(shí)復(fù)查腹部CT。4.四肢損傷鑒別與病理性骨折相鑒別，病理性骨折多有基礎(chǔ)疾病史，如骨腫瘤、骨質(zhì)疏松等，X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞等表現(xiàn)。該患者有明確外傷史，X線未提示骨質(zhì)破壞等異常，考慮為外傷性骨折，但對(duì)于骨折愈合過程中若出現(xiàn)異常情況需進(jìn)一步鑒別。診療計(jì)劃1.一般治療臥床休息，保持病房安靜、整潔，避免不良刺激，保證患者充足睡眠。給予心理安慰，緩解患者緊張、焦慮情緒，使其積極配合治療。監(jiān)測(cè)生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每[具體時(shí)間間隔]測(cè)量一次并記錄。密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、頭痛、嘔吐等情況，以及腹部癥狀、體征變化和四肢骨折部位腫脹、疼痛情況。2.對(duì)癥治療止痛：根據(jù)患者疼痛程度，給予合適的止痛藥物，如[具體藥物名稱及用法用量]，以緩解患者痛苦。消腫：受傷部位給予冰敷（受傷后2448小時(shí)內(nèi)），之后可給予熱敷或使用消腫藥物，如[具體藥物名稱及用法用量]，促進(jìn)腫脹消退。預(yù)防感染：根據(jù)患者受傷情況，合理使用抗生素預(yù)防感染，如[具體抗生素名稱及用法用量]。3.專科治療頭部損傷：對(duì)于頭皮血腫，早期可給予冷敷，后期可待其自行吸收。若血腫較大，必要時(shí)可在嚴(yán)格無菌操作下穿刺抽吸后加壓包扎。密切觀察患者意識(shí)、瞳孔變化，警惕顱內(nèi)遲發(fā)性出血的可能。胸部損傷：對(duì)于肋骨骨折，給予胸帶外固定，減少胸廓活動(dòng)，減輕疼痛。鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部感染。若出現(xiàn)呼吸困難等情況，及時(shí)處理。腹部損傷：密切觀察腹部癥狀、體征變化，若腹痛加重、出現(xiàn)腹膜炎體征等，及時(shí)復(fù)查腹部CT，必要時(shí)請(qǐng)普外科會(huì)診，考慮手術(shù)治療。四肢損傷：對(duì)于四肢骨折，根據(jù)骨折情況選擇合適的治療方法。若骨折端對(duì)位對(duì)線良好，可給予石膏外固定或支具固定；若骨折端移位明顯，需在完善術(shù)前準(zhǔn)備后行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。在固定期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。4.營養(yǎng)支持治療給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，保證營養(yǎng)攝入，促進(jìn)身體恢復(fù)。若患者進(jìn)食困難，可給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。5.康復(fù)治療待患者病情穩(wěn)定后，盡早開始康復(fù)治療。包括物理治療，如紅外線照射、按摩、針灸等，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛，促進(jìn)骨折愈合和肢體功能恢復(fù)。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練等。病程記錄[具體日期1]首次病程記錄患者因車禍致全身多處疼痛伴活動(dòng)受限[具體時(shí)長]入院。入院時(shí)生命體征基本平穩(wěn)，神志清楚，但精神差，痛苦面容。初步診斷為[詳細(xì)列出初步診斷情況]。目前已完善相關(guān)檢查，明確診斷。診療計(jì)劃已制定，包括一般治療、對(duì)癥治療、專科治療、營養(yǎng)支持治療及康復(fù)治療等。已向患者及家屬詳細(xì)交代病情，告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后情況，患者及家屬表示理解并配合治療。[具體日期2]患者今日訴頭痛、頭暈癥狀較前有所緩解，仍感全身多處疼痛，以骨折部位為著。生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。頭部血腫無明顯增大，胸部胸帶固定良好，四肢骨折部位腫脹較前稍有減輕。復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白較入院時(shí)稍有下降，考慮與創(chuàng)傷后失血有關(guān)，繼續(xù)觀察。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。[具體日期3]患者精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠有所改善。訴疼痛程度較前減輕。查體：頭部血腫開始吸收，胸部壓痛減輕，四肢骨折部位腫脹進(jìn)一步消退。今日復(fù)查腹部超聲未見明顯異常，繼續(xù)密切觀察病情變化。[具體日期4]患者病情穩(wěn)定，頭痛、頭暈基本消失，骨折部位疼痛明顯緩解。已開始指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢肌肉等長收縮訓(xùn)練，以防止肌肉萎縮。復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)基本正常。繼續(xù)當(dāng)前治療，定期復(fù)查X線觀察骨折愈合情況。[具體日期5]患者一般情況良好，可在床邊坐起及少量活動(dòng)。骨折部位腫脹基本消退，壓痛不明顯。今日復(fù)查四肢X線示骨折端對(duì)位對(duì)線良好，有少量骨痂形成。繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，增加活動(dòng)量。[具體日期6]患者已能在攙扶下行走，精神狀態(tài)佳，飲食、睡眠正常。傷口愈合良好，無紅腫、滲液等情況。各項(xiàng)檢查指標(biāo)均正常。與患者及家屬溝通，告知患者病情恢復(fù)良好，可出院繼續(xù)康復(fù)治療。出院后繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)，按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，定期復(fù)查X線，不適隨診。出院小結(jié)1.入院日期：[具體日期]2.出院日期：[具體日期]3.住院天數(shù)：[具體天數(shù)]天4.入院情況：因車禍致全身多處疼痛伴活動(dòng)受限入院，生命體征基本平穩(wěn)，神志清楚，全身多處壓痛、腫脹，活動(dòng)受限。5.入院診斷：[詳細(xì)列出入院診斷情況]6.診療經(jīng)過：入院后完善各項(xiàng)檢查，明確診斷。給予一般治療、對(duì)癥治療、專科治療、營養(yǎng)支持治療及康復(fù)治療等。期間密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。7.出院診斷：[詳細(xì)