一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨科查房類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)纖維化查房課件01前言前言站在2025年的骨科病房里，我常望著窗外的梧桐樹(shù)發(fā)呆——風(fēng)過(guò)時(shí)，葉子沙沙作響，像極了患者訴說(shuō)病痛的聲音。今天要討論的病例，是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）合并肺間質(zhì)纖維化（ILD）的典型案例。這類(lèi)患者，我見(jiàn)過(guò)太多：關(guān)節(jié)腫痛變形的雙手，像風(fēng)中的枯枝；每一次呼吸都帶著哨音，像破了洞的風(fēng)箱。數(shù)據(jù)顯示，約40%的RA患者會(huì)出現(xiàn)肺部受累，其中ILD的發(fā)生率高達(dá)10%-30%，且是RA患者死亡的第二大原因（僅次于感染）。為什么要在骨科查房里重點(diǎn)討論？因?yàn)楣强撇粌H要處理關(guān)節(jié)畸形的“表”，更要關(guān)注肺損傷的“里”——很多RA患者因關(guān)節(jié)疼痛首診骨科，卻可能隱藏著致命的肺部病變。去年科里收過(guò)一位65歲的RA患者，入院時(shí)只主訴“手指變形10年，加重伴晨僵2周”，結(jié)果胸部高分辨CT（HRCT）提示雙肺網(wǎng)格影、蜂窩肺，肺功能提示彌散功能下降30%。那次經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：骨科護(hù)理，不能只盯著關(guān)節(jié)，更要“抬頭看肺”。前言今天的查房，我們以本科室近期收治的一位RA合并ILD患者為例，從病例到護(hù)理全程拆解，希望能為大家提供更立體的臨床思路——畢竟，對(duì)這類(lèi)患者來(lái)說(shuō)，每一次呼吸的改善，都可能是生命的延長(zhǎng)。02病例介紹病例介紹“護(hù)士，我這手又腫得握不住杯子了……”3月12日晨間護(hù)理時(shí)，48歲的張阿姨（化名）輕聲喊我。她是我們科的“老熟人”了，RA病史8年，3年前確診ILD，這次因“多關(guān)節(jié)腫痛加重1月，伴活動(dòng)后氣促2周”再次入院?，F(xiàn)病史：患者8年前無(wú)誘因出現(xiàn)雙腕、掌指關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵（約1小時(shí)），外院查類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）120IU/ml（正常＜20），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陽(yáng)性，診斷RA，予甲氨蝶呤（MTX）10mg/周+羥氯喹0.2gbid治療，癥狀控制可。3年前因“活動(dòng)后氣促”行HRCT提示雙下肺網(wǎng)格影、磨玻璃樣變，肺功能示一氧化碳彌散量（DLCO）占預(yù)計(jì)值58%，診斷RA-ILD，加用吡非尼酮（200mgtid）。近1月來(lái)，患者自行停用MTX（因擔(dān)心“傷肝”），漸出現(xiàn)雙腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)（PIP）腫脹疼痛（VAS評(píng)分6分），晨僵延長(zhǎng)至2小時(shí)；2周前爬2層樓即感氣促（mMRC評(píng)分2級(jí)），伴干咳，無(wú)發(fā)熱，遂收入我科。病例介紹查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；慢性病容，口唇無(wú)發(fā)紺；雙腕、PIP關(guān)節(jié)腫脹（右腕周徑22cm，左21cm），壓痛（+），活動(dòng)受限（腕關(guān)節(jié)背伸＜15）；雙肺底可聞及Velcro啰音；心、腹（-）；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)示Hb105g/L（輕度貧血），CRP28mg/L（正常＜10），ESR45mm/h；RF180IU/ml，抗CCP抗體（+）；肝腎功能（ALT35U/L，Scr78μmol/L）、電解質(zhì)正常；動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ次酰簆H7.42，PaO?82mmHg，PaCO?38mmHg；HRCT（2025-03-15）：雙肺下葉網(wǎng)格影、蜂窩樣改變，較前（2024-10）進(jìn)展（新增右上肺小范圍磨玻璃影）；肺功能（2025-03-16）：FVC占預(yù)計(jì)值72%（前次80%），DLCO占預(yù)計(jì)值45%（前次58%）。病例介紹治療經(jīng)過(guò)：入院后予MTX10mg/周（監(jiān)測(cè)肝功能）、羥氯喹0.2gbid、潑尼松10mgqd（短期橋接）控制RA活動(dòng)；吡非尼酮200mgtid（漸增至600mgtid）抗纖維化；塞來(lái)昔布0.2gqd緩解關(guān)節(jié)痛；輔以氧療（2L/min，鼻導(dǎo)管）改善缺氧。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張阿姨這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“雙軌并行”——既要關(guān)注RA的關(guān)節(jié)病變，也要緊盯ILD的呼吸狀態(tài)。身體狀況評(píng)估關(guān)節(jié)系統(tǒng)：重點(diǎn)評(píng)估疼痛、腫脹、活動(dòng)度及晨僵。張阿姨雙腕、PIP關(guān)節(jié)腫脹（周徑較前次入院增加2-3cm），壓痛明顯，VAS評(píng)分6分（中度疼痛）；晨僵2小時(shí)（提示疾病活動(dòng)）；握力測(cè)定：右手25N（正常女性＞30N），左手28N，無(wú)法完成持杯、系扣等日常動(dòng)作。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率20次/分（正常12-20），但活動(dòng)后（如床旁如廁）增至28次/分，伴氣促、干咳；雙肺底Velcro啰音（ILD特征性體征）；氧飽和度（SpO?）靜息時(shí)95%（吸氧2L/min），活動(dòng)后降至90%（需暫停活動(dòng)休息）。全身狀態(tài)：體重52kg（較前次入院下降3kg），提示慢性消耗；Hb105g/L（RA相關(guān)貧血），CRP、ESR升高（炎癥活動(dòng)）。心理社會(huì)評(píng)估“我是不是快不行了？”查房時(shí)張阿姨突然抹眼淚。她是家庭主婦，丈夫打零工，兒子在讀大學(xué)，經(jīng)濟(jì)壓力大；近1月因關(guān)節(jié)痛無(wú)法做家務(wù)，自覺(jué)“拖累家人”；又因ILD進(jìn)展擔(dān)心“哪天一口氣上不來(lái)”，夜間常失眠（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI評(píng)分12分，提示中重度睡眠障礙）。輔助檢查動(dòng)態(tài)分析對(duì)比前次住院（2024-10）的HRCT和肺功能，張阿姨的ILD呈進(jìn)展趨勢(shì)（FVC下降8%，DLCO下降13%），這與她自行停用MTX導(dǎo)致RA活動(dòng)控制不佳直接相關(guān)。這提示我們：RA-ILD的護(hù)理，必須強(qiáng)調(diào)“原發(fā)病控制”與“肺保護(hù)”的雙重管理。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：2疼痛（關(guān)節(jié)）與RA活動(dòng)致關(guān)節(jié)炎癥有關(guān)（依據(jù)：VAS6分，關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，晨僵2小時(shí)）3氣體交換受損與ILD致肺泡-毛細(xì)血管膜增厚、彌散功能障礙有關(guān)（依據(jù)：活動(dòng)后氣促，DLCO45%預(yù)計(jì)值，SpO?活動(dòng)后＜90%）4活動(dòng)無(wú)耐力與關(guān)節(jié)疼痛、缺氧及慢性炎癥消耗有關(guān)（依據(jù)：爬2層樓氣促，握力下降，體重減輕）5焦慮與疾病進(jìn)展、經(jīng)濟(jì)壓力及生活自理能力下降有關(guān)（依據(jù)：自述“拖累家人”，PSQI12分，夜間失眠）6知識(shí)缺乏（特定）與未掌握RA-ILD規(guī)范治療及自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)有關(guān)（依據(jù)：自行停用MTX，對(duì)ILD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“3+2”護(hù)理策略：3項(xiàng)核心干預(yù)（鎮(zhèn)痛、呼吸支持、活動(dòng)管理）+2項(xiàng)基礎(chǔ)保障（心理疏導(dǎo)、用藥教育），目標(biāo)是2周內(nèi)VAS≤3分，活動(dòng)后SpO?≥92%，患者掌握自我監(jiān)測(cè)方法。疼痛管理（對(duì)應(yīng)診斷1）非藥物干預(yù)：①關(guān)節(jié)制動(dòng)與熱敷：急性期（前3天）予腕關(guān)節(jié)、PIP關(guān)節(jié)軟夾板固定，減少活動(dòng)刺激；48小時(shí)后改熱敷（40℃濕熱毛巾，每次15分鐘，bid），促進(jìn)血液循環(huán)。②分散注意力：教張阿姨使用正念呼吸法（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），疼痛發(fā)作時(shí)配合聽(tīng)輕音樂(lè)（她喜歡民歌）。藥物干預(yù)：塞來(lái)昔布餐后服用（減少胃腸道刺激），觀察有無(wú)腹痛、黑便；MTX起效需2-4周，期間予小劑量潑尼松（10mgqd）橋接，監(jiān)測(cè)血壓、血糖（她既往無(wú)糖尿病，但激素可能誘發(fā)）。呼吸功能維護(hù)（對(duì)應(yīng)診斷2）氧療管理：嚴(yán)格遵循“低流量、持續(xù)”原則（2-3L/min，鼻導(dǎo)管），避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞；監(jiān)測(cè)SpO?（靜息≥95%，活動(dòng)≥92%），夜間睡眠時(shí)持續(xù)吸氧（她曾因缺氧夜間憋醒）。呼吸訓(xùn)練：①縮唇呼吸：用鼻深吸氣（4秒），縮唇（如吹口哨）緩慢呼氣（6-8秒），重復(fù)10次/組，tid。②腹式呼吸：手放腹部，吸氣時(shí)腹部鼓起（膈肌下降），呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)收，5-10分鐘/次，bid。③有效咳嗽：指導(dǎo)“深吸氣-屏氣2秒-爆發(fā)性咳嗽”，幫助清除氣道分泌物（她干咳為主，暫無(wú)需排痰，但需預(yù)防痰液黏稠）。活動(dòng)耐力提升（對(duì)應(yīng)診斷3）階梯式活動(dòng)計(jì)劃：①臥床期（前3天）：被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（護(hù)士輔助腕關(guān)節(jié)背伸、掌指關(guān)節(jié)屈曲，5次/關(guān)節(jié)，bid），預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。②床邊活動(dòng)期（4-7天）：坐起→床旁站立（每次5分鐘，tid）→扶床行走10步（每日2次），活動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)SpO?（低于92%立即停止）。③室內(nèi)活動(dòng)期（8-14天）：獨(dú)立行走50米（分2次完成），練習(xí)持杯（裝100ml水）、抓握毛巾（訓(xùn)練握力）。營(yíng)養(yǎng)支持：飲食以高蛋白（魚(yú)、蛋、豆制品）、高維生素（新鮮蔬果）為主，避免辛辣刺激（防胃黏膜損傷）；考慮貧血（Hb105g/L），增加鐵劑（瘦肉、菠菜）和維生素C（促進(jìn)鐵吸收）。心理支持（對(duì)應(yīng)診斷4）家庭參與：邀請(qǐng)丈夫參與護(hù)理（如協(xié)助熱敷、記錄疼痛日記），告訴他“您的鼓勵(lì)對(duì)她很重要”；聯(lián)系醫(yī)院社工，幫其申請(qǐng)慢性病補(bǔ)助（減輕經(jīng)濟(jì)壓力）。建立信任：每天晨間護(hù)理時(shí)陪張阿姨聊5分鐘（她愛(ài)說(shuō)兒子的事），主動(dòng)詢(xún)問(wèn)“今天比昨天輕松點(diǎn)嗎？”；把她的藥物、水杯放在觸手可及處，用細(xì)節(jié)傳遞關(guān)心。認(rèn)知行為干預(yù)：用“疾病進(jìn)展≠死亡”的案例（如科里一位RA-ILD患者規(guī)范治療5年，肺功能穩(wěn)定），糾正她的“災(zāi)難化思維”；教她寫(xiě)“情緒日記”，記錄每天的小進(jìn)步（如“今天自己喝了半杯水”）。010203用藥與自我監(jiān)測(cè)教育（對(duì)應(yīng)診斷5）用藥指導(dǎo)：①M(fèi)TX：每周四固定時(shí)間服用（早餐后），服藥后24小時(shí)內(nèi)多飲水（1500ml/天），避免飲酒（加重肝損傷）；每月查血常規(guī)、肝功能（重點(diǎn)關(guān)注白細(xì)胞、ALT）。②吡非尼酮：需隨餐服用（減少惡心），避免陽(yáng)光直射（可能引起光敏反應(yīng)）；若出現(xiàn)皮疹、食欲下降，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。③激素：需遵醫(yī)囑減量（不能自行停），注意補(bǔ)鈣（每日1000mg元素鈣+維生素D），預(yù)防骨質(zhì)疏松。自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：教會(huì)張阿姨記錄“三表”——①疼痛日記（時(shí)間、部位、VAS評(píng)分、緩解方式）；②呼吸日記（活動(dòng)后氣促程度、SpO?值、咳嗽頻率）；③藥物反應(yīng)日記（有無(wú)惡心、皮疹、乏力）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理RA-ILD患者的并發(fā)癥像“不定時(shí)炸彈”，必須“眼觀六路”。肺部感染（最常見(jiàn)）觀察：監(jiān)測(cè)體溫（＞37.5℃警惕感染）、咳嗽性質(zhì)（干咳→咳痰，尤其黃膿痰）、SpO?（靜息＜93%）；聽(tīng)診肺部啰音是否增多或變粗。護(hù)理：保持病房溫濕度（溫度22-24℃，濕度50-60%），每日通風(fēng)2次；指導(dǎo)正確咳嗽排痰（必要時(shí)霧化吸入濕化氣道）；避免與感冒患者接觸（家屬探視需戴口罩）。呼吸衰竭觀察：氣促進(jìn)行性加重（靜息時(shí)R＞24次/分）、口唇發(fā)紺、意識(shí)模糊（缺氧累及大腦）；血?dú)夥治鯬aO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg。護(hù)理：立即提高氧流量（3-4L/min），取半臥位（膈肌下降，增加肺容量）；通知醫(yī)生，準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（必要時(shí)氣管插管）。藥物副作用MTX：重點(diǎn)觀察有無(wú)口腔潰瘍（最早出現(xiàn)的毒性反應(yīng)）、白細(xì)胞減少（易感染）、ALT升高（肝損傷）；定期復(fù)查（每周查血常規(guī)，每2周查肝功能）。激素：監(jiān)測(cè)血壓（＞140/90mmHg）、血糖（空腹＞7.0mmol/L）；觀察有無(wú)腹脹、黑便（消化道潰瘍）；指導(dǎo)補(bǔ)充鈣劑（迪巧D3片1片qd）。07健康教育健康教育出院前1天，張阿姨拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在敢自己下樓買(mǎi)菜了，您教的呼吸法真管用。”這讓我更確信：健康教育不是“說(shuō)教”，而是“賦能”——讓患者成為自己的“第一責(zé)任人”。疾病知識(shí)普及用“打比方”的方式解釋RA-ILD：“RA是身體里的‘小火山’（免疫系統(tǒng)攻擊關(guān)節(jié)），如果火山一直噴發(fā)（疾病活動(dòng)），巖漿（炎癥因子）會(huì)流到肺里，把肺泡‘黏’住（肺纖維化），所以控制關(guān)節(jié)痛不是目的，是為了保護(hù)肺。”日常自我管理231關(guān)節(jié)保護(hù)：避免長(zhǎng)時(shí)間持重（如提5斤以上重物），用大關(guān)節(jié)代替小關(guān)節(jié)（端碗用手掌，不用手指）；晨僵時(shí)先活動(dòng)關(guān)節(jié)再起床（搓手、轉(zhuǎn)腕5分鐘）。肺部保養(yǎng)：避免吸入粉塵（戴口罩）、戒煙（包括二手煙）；冬季注意保暖（防感冒）；每年接種流感疫苗、肺炎疫苗。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每月自測(cè)2次握力（用握力器），每周記錄3次活動(dòng)后SpO?（用家用指脈氧儀），若握力下降＞5N或SpO?＜92%，及時(shí)就診。復(fù)診計(jì)劃明確告知：“出院后2周復(fù)查血常規(guī)、肝功能（看MTX副作用），1月后復(fù)查肺功能、HRCT（評(píng)估ILD進(jìn)展），3月后復(fù)診調(diào)整藥物（如激素減量）。”08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，張阿姨正坐在病房門(mén)口曬太陽(yáng)，她的手不再蜷縮成“雞爪”，而是輕輕搭在膝頭——雖然還有腫脹，但能看出放松的狀態(tài)。這讓我想起主任常說(shuō)的：“RA-ILD的護(hù)理，是一場(chǎng)‘雙靶戰(zhàn)役’——既要‘修關(guān)節(jié)’，更要‘護(hù)肺’?！睆膹埌⒁痰陌咐校覀兛?/p>