一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨科查房骨折合并術(shù)后患者醫(yī)療材料提升問(wèn)題課件01前言前言作為一名在骨科臨床一線工作了15年的護(hù)士，我常說(shuō)：“骨科醫(yī)生的‘武器’是手術(shù)技術(shù)，護(hù)士的‘鎧甲’是細(xì)致觀察，而患者的‘希望’，往往藏在那一塊鋼板、一枚螺釘、或是一根髓內(nèi)釘里。”近年來(lái)，隨著骨科手術(shù)量逐年攀升——僅我們科室2024年就完成了892例骨折手術(shù)——我在日常查房中愈發(fā)深刻地感受到：醫(yī)療材料的性能，正直接影響著患者的康復(fù)進(jìn)程甚至預(yù)后質(zhì)量。記得去年冬天，一位68歲的股骨粗隆間骨折患者術(shù)后第3天，切口周圍出現(xiàn)異常滲液，我們反復(fù)排查感染指標(biāo)卻無(wú)陽(yáng)性結(jié)果，最終發(fā)現(xiàn)是新型可吸收縫合線與患者體質(zhì)發(fā)生了輕度排異反應(yīng)。這件事讓我意識(shí)到：當(dāng)手術(shù)技術(shù)已相對(duì)成熟時(shí)，醫(yī)療材料的適配性、生物相容性、力學(xué)穩(wěn)定性，正成為影響術(shù)后康復(fù)的“隱形短板”。今天，我想通過(guò)一個(gè)真實(shí)病例，和大家聊聊“骨折合并術(shù)后患者醫(yī)療材料提升”這個(gè)既專業(yè)又貼近患者的話題。02病例介紹病例介紹讓我們先看一例典型病例?；颊咄鮔X，男，52歲，建筑工人，2024年10月15日因“高處墜落致左股骨中段粉碎性骨折”急診入院。入院時(shí)左下肢腫脹畸形，局部可及骨擦感，X線提示左股骨中段粉碎性骨折（AO分型32-C2），合并糖尿病病史5年（空腹血糖控制在7-8mmol/L）。10月18日在全麻下行“左股骨粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中使用國(guó)產(chǎn)普通鈦合金鎖定鋼板（5孔）+自體髂骨植骨。術(shù)后第1天，患者訴切口疼痛評(píng)分4分（NRS），左下肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺(jué)正常；術(shù)后第3天，切口敷料可見(jiàn)少量淡血性滲液，體溫37.8℃；術(shù)后第7天拆線時(shí)發(fā)現(xiàn)切口內(nèi)側(cè)約1cm愈合不良，可見(jiàn)鋼板邊緣頂起皮膚，局部皮溫稍高；術(shù)后2周復(fù)查X線示骨折端對(duì)位可，但鋼板近端第2枚螺釘松動(dòng)；術(shù)后1個(gè)月患者扶拐下地時(shí)突感左大腿“咯噔”一聲，復(fù)查X線提示鋼板中段發(fā)生疲勞性斷裂，骨折端再次移位。病例介紹這個(gè)病例讓我們揪心——患者是家里的頂梁柱，本指望術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)工作，卻因內(nèi)固定材料問(wèn)題經(jīng)歷二次手術(shù)。而類似情況，我在近3年的查房中記錄了12例，其中材料相關(guān)問(wèn)題占比達(dá)41.7%（5例鋼板斷裂、3例螺釘松動(dòng)、2例排異反應(yīng)、2例應(yīng)力遮擋導(dǎo)致骨不連）。這些數(shù)據(jù)背后，是患者的痛苦、家庭的負(fù)擔(dān)，更提示我們：醫(yī)療材料的提升已迫在眉睫。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)這類患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須圍繞“材料-機(jī)體-康復(fù)”三角展開(kāi)，既要關(guān)注患者本身，也要追蹤材料的“表現(xiàn)”。身體評(píng)估王XX術(shù)后第1次評(píng)估（術(shù)后24小時(shí)）：生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P82次/分，BP130/80mmHg）；左下肢抬高30，切口敷料干燥，局部無(wú)明顯紅腫；足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，踇趾活動(dòng)正常，肢端皮溫較對(duì)側(cè)低1℃（考慮術(shù)后腫脹影響）；空腹血糖7.2mmol/L（未達(dá)理想控制目標(biāo)）。術(shù)后7天評(píng)估：切口內(nèi)側(cè)可見(jiàn)0.5cm×0.5cm滲液區(qū)，擠壓無(wú)膿性分泌物，滲液培養(yǎng)陰性；觸診鋼板邊緣處皮膚張力高，有“頂壓感”；患者訴行走（扶拐）時(shí)術(shù)區(qū)有“異物摩擦感”。心理與社會(huì)評(píng)估患者術(shù)后第3天出現(xiàn)焦慮情緒，反復(fù)詢問(wèn)：“鋼板是不是質(zhì)量不好？”“會(huì)不會(huì)要二次手術(shù)？”其妻子因需陪護(hù)暫停工作，經(jīng)濟(jì)壓力明顯；子女在外務(wù)工，僅能電話安慰，家庭支持系統(tǒng)較薄弱。材料專項(xiàng)評(píng)估這是以往容易被忽視的環(huán)節(jié)。我們建立了“材料-時(shí)間-反應(yīng)”追蹤表：記錄材料類型（鈦合金鎖定鋼板）、生產(chǎn)廠家、規(guī)格（5孔，長(zhǎng)度12cm）；術(shù)后3天觀察切口與材料的貼合度（鋼板寬度14mm，患者大腿中段周徑48cm，皮下脂肪厚度約2cm，鋼板邊緣距皮膚僅5mm，存在“高張力接觸”風(fēng)險(xiǎn)）；術(shù)后2周通過(guò)CT三維重建觀察螺釘與骨皮質(zhì)的咬合情況（近端第2枚螺釘僅穿透2層皮質(zhì)，固定強(qiáng)度不足）；術(shù)后1個(gè)月分析鋼板斷裂原因（骨折為粉碎性，應(yīng)力集中于中段，普通鈦合金鋼板疲勞強(qiáng)度（180MPa）低于粉碎性骨折所需的200MPa閾值）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們提煉出以下核心護(hù)理診斷：急性疼痛（與材料頂壓皮膚、骨折端微動(dòng)有關(guān)）：術(shù)后7天NRS評(píng)分3-4分，患者拒絕主動(dòng)活動(dòng)下肢。焦慮（與材料相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)）：患者睡眠質(zhì)量差，每日詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員“材料問(wèn)題”達(dá)5次以上。潛在并發(fā)癥：切口愈合不良/內(nèi)固定失效（與材料生物力學(xué)適配性不足、患者糖尿病影響有關(guān)）：已出現(xiàn)切口部分愈合不良、螺釘松動(dòng)。知識(shí)缺乏（缺乏材料選擇、術(shù)后維護(hù)相關(guān)知識(shí)）：患者認(rèn)為“鋼板越硬越好”，不理解“粉碎性骨折需更柔韌材料分散應(yīng)力”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：7天內(nèi)減輕疼痛至NRS≤2分；10天內(nèi)緩解焦慮情緒（SAS評(píng)分下降20%）；避免內(nèi)固定完全失效，為二次手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間；幫助患者掌握材料相關(guān)知識(shí)，提高依從性。疼痛管理：從“材料-組織”界面入手傳統(tǒng)疼痛護(hù)理多關(guān)注傷口本身，這次我們特別注意材料與皮膚的接觸。用軟質(zhì)硅膠墊（厚度3mm）墊于鋼板邊緣與皮膚之間，分散壓力；指導(dǎo)患者保持下肢中立位，避免外旋導(dǎo)致鋼板對(duì)皮膚的剪切力；疼痛時(shí)采用“冷敷-經(jīng)皮電刺激”聯(lián)合干預(yù)（術(shù)后72小時(shí)內(nèi)冷敷，之后每日2次經(jīng)皮電刺激20分鐘）。3天后患者疼痛評(píng)分降至2分，愿意主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。心理干預(yù)：用“材料科普”替代“簡(jiǎn)單安慰”我們制作了“鋼板的‘脾氣’”手冊(cè)，用漫畫(huà)解釋：“您的骨折像碎成3塊的碗，普通鋼板像硬塑料條，雖然能暫時(shí)固定，但碎碗受力不均時(shí)塑料條容易斷；更好的鋼板像彈性鋼帶，能把力量分散到周圍，更耐用?！蓖瑫r(shí)聯(lián)系主管醫(yī)生，向患者展示二次手術(shù)將使用的“高疲勞強(qiáng)度鈦合金鋼板”（疲勞強(qiáng)度220MPa）參數(shù)，讓他看到“問(wèn)題有解決方案”。5天后患者SAS評(píng)分從58分降至45分，開(kāi)始主動(dòng)詢問(wèn)康復(fù)計(jì)劃。并發(fā)癥預(yù)防：建立“材料-機(jī)體”動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)切口管理：用藻酸鹽敷料覆蓋愈合不良處，吸收滲液同時(shí)促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；每日測(cè)量鋼板邊緣皮膚張力（使用張力測(cè)量?jī)x），當(dāng)＞30mmHg時(shí)及時(shí)調(diào)整體位。內(nèi)固定監(jiān)測(cè)：術(shù)后每周復(fù)查X線（重點(diǎn)觀察螺釘位置、鋼板有無(wú)變形）；指導(dǎo)患者避免“盤(pán)腿坐”“突然轉(zhuǎn)身”等增加鋼板應(yīng)力的動(dòng)作；因患者糖尿病影響骨代謝，聯(lián)合內(nèi)分泌科將空腹血糖控制在6-7mmol/L。營(yíng)養(yǎng)支持：增加優(yōu)質(zhì)蛋白（每日1.2g/kg）和維生素D（800IU/日）攝入，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，降低材料應(yīng)力負(fù)荷。知識(shí)教育：從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)參與”我們改變了以往“我說(shuō)你聽(tīng)”的模式，讓患者參與“材料選擇”討論。比如展示不同鋼板的疲勞強(qiáng)度、生物相容性數(shù)據(jù)，解釋“為什么您的情況需要更厚的螺釘（直徑4.5mmvs4.0mm）”；教他識(shí)別“危險(xiǎn)信號(hào)”：如術(shù)區(qū)突然劇痛、皮膚紅腫發(fā)熱、行走時(shí)“異響”，這些都可能提示材料問(wèn)題，需立即就診。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在王XX的治療中，我們重點(diǎn)防范了3類材料相關(guān)并發(fā)癥：內(nèi)固定松動(dòng)/斷裂觀察要點(diǎn)：患者主訴“活動(dòng)時(shí)有異物感或異響”、X線示螺釘周圍透亮線（＞2mm）、鋼板弧度改變。護(hù)理上，我們限制其負(fù)重（從部分負(fù)重改為免負(fù)重），使用髖膝踝支具固定下肢，減少鋼板應(yīng)力；同時(shí)與醫(yī)生溝通，提前備齊二次手術(shù)材料（高疲勞強(qiáng)度鋼板+雙皮質(zhì)螺釘）。切口愈合不良觀察要點(diǎn)：切口滲液增加、局部皮溫＞對(duì)側(cè)2℃、按壓材料邊緣皮膚出現(xiàn)“凹陷性水腫”。我們采用“濕性愈合”理念，用銀離子敷料控制潛在感染，同時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科調(diào)整飲食（增加鋅元素?cái)z入，促進(jìn)膠原合成），10天后切口愈合不良區(qū)縮小至0.2cm×0.2cm。排異反應(yīng)盡管本例未出現(xiàn)嚴(yán)重排異，但我們?nèi)员O(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6），警惕“隱性炎癥”。發(fā)現(xiàn)術(shù)后3天CRP25mg/L（正常＜10），考慮與材料異物反應(yīng)有關(guān)，予短程小劑量激素（地塞米松2mg/日，連用3天），CRP降至12mg/L后停用。07健康教育健康教育出院前，我們針對(duì)“材料提升”為患者和家屬設(shè)計(jì)了“三步教育法”：“知其然”：材料的“基本檔案”發(fā)放《內(nèi)固定材料使用手冊(cè)》，注明鋼板的材質(zhì)（鈦6鋁4釩合金）、生產(chǎn)批號(hào)、使用年限（理論20年），特別強(qiáng)調(diào)“您這次換的鋼板能承受更大的反復(fù)應(yīng)力，相當(dāng)于給骨折處穿了‘加強(qiáng)版盔甲’”?！爸渌匀弧保喝粘Ｐ袨榈摹敖膳c允許”用情景模擬演示：“可以做：慢走、上下樓梯（扶扶手）、坐高凳；不可以做：深蹲、搬重物（＞5kg）、突然扭轉(zhuǎn)身體?！庇媚Ｐ驼故尽澳男﹦?dòng)作會(huì)讓鋼板受力過(guò)大”，患者自己操作后說(shuō)：“原來(lái)我之前盤(pán)腿坐是錯(cuò)的，難怪鋼板會(huì)斷?！薄爸渥儭保寒惓Ｇ闆r的“快速識(shí)別”制作“預(yù)警信號(hào)卡”：①術(shù)區(qū)持續(xù)疼痛（休息時(shí)也痛）；②皮膚紅腫范圍＞5cm；③行走時(shí)術(shù)區(qū)“咔嗒”異響；④X線復(fù)查發(fā)現(xiàn)螺釘位置變化。叮囑“出現(xiàn)任何一條，24小時(shí)內(nèi)返院”。08總結(jié)總結(jié)回顧王XX的治療過(guò)程，我最深的感受是：醫(yī)療材料不是“冰冷的金屬”，而是連接手術(shù)效果與患者康復(fù)的“橋梁”。從他的案例中，我們看到了傳統(tǒng)材料的局限性——生物力學(xué)適配性不足、與患者個(gè)體差異（如肥胖、糖尿?。┢ヅ涠鹊?；也看到了提升方向——根據(jù)骨折類型選擇高疲勞強(qiáng)度材料、根據(jù)患者體質(zhì)選擇低排異材料、通過(guò)3D打印實(shí)現(xiàn)個(gè)體化定制。作為護(hù)理人員，我們既是材料效果的“觀察者”，也是材料問(wèn)題的“預(yù)警者”，更是患者與醫(yī)生之間的“溝通者”。未來(lái)，我們需