缺血性中風(fēng)患者護(hù)理查房一、病例介紹患者男性，68歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語(yǔ)不清2小時(shí)”入院?；颊哂?小時(shí)前無明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，不能獨(dú)立行走，同時(shí)伴有言語(yǔ)不清，表達(dá)困難，無頭痛、嘔吐，無肢體抽搐，無意識(shí)障礙。家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥打120送至我院急診。既往有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，但血壓控制情況不詳。有糖尿病病史5年，一直口服二甲雙胍降糖治療，血糖控制欠佳。吸煙史30年，20支/日，已戒煙5年。入院查體：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓160/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，言語(yǔ)欠清，對(duì)答基本切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏。左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)肢體肌張力減低，右側(cè)肢體肌張力正常。雙側(cè)腱反射對(duì)稱存在，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。輔助檢查：頭顱CT未見明顯出血灶，考慮急性腦梗死可能。血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等基本正常。血糖10.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。心電圖提示竇性心律，大致正常心電圖。頸動(dòng)脈超聲提示雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄約40%。入院診斷：1.急性缺血性中風(fēng)（腦梗死）；2.高血壓病3級(jí)（極高危）；3.2型糖尿病。二、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估1.生命體征：患者血壓偏高，需密切監(jiān)測(cè)血壓變化，防止血壓波動(dòng)過大加重腦損傷。體溫、脈搏、呼吸基本正常。2.意識(shí)狀態(tài)：神志清楚，但因言語(yǔ)障礙可能影響與醫(yī)護(hù)人員的溝通，需注意觀察意識(shí)的細(xì)微變化。3.肢體功能：左側(cè)肢體肌力2級(jí)，存在明顯的運(yùn)動(dòng)障礙，容易發(fā)生跌倒、墜床等意外，且長(zhǎng)期臥床可能導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。4.吞咽功能：患者有言語(yǔ)不清，需警惕吞咽障礙的存在，防止誤吸引起肺部感染。5.血糖：血糖及糖化血紅蛋白升高，提示血糖控制不佳，高血糖會(huì)影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者突然發(fā)病，左側(cè)肢體無力和言語(yǔ)不清嚴(yán)重影響了其日常生活和社交能力，可能會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)能力也需要進(jìn)一步評(píng)估，以確?；颊咴谠簝?nèi)外能得到良好的照顧和支持。（三）日常生活能力評(píng)估患者目前左側(cè)肢體活動(dòng)受限，穿衣、洗漱、進(jìn)食、如廁等日常生活活動(dòng)均需要他人協(xié)助，生活自理能力明顯下降。三、護(hù)理診斷1.軀體移動(dòng)障礙與腦梗死導(dǎo)致的肢體運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)2.語(yǔ)言溝通障礙與腦梗死影響語(yǔ)言中樞有關(guān)3.有失用綜合征的危險(xiǎn)與肢體癱瘓、長(zhǎng)期臥床有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)障礙有關(guān)5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吞咽障礙、進(jìn)食減少有關(guān)6.焦慮與突然發(fā)病、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)7.知識(shí)缺乏缺乏缺血性中風(fēng)的防治及康復(fù)知識(shí)四、護(hù)理目標(biāo)1.患者在住院期間能夠掌握正確的康復(fù)訓(xùn)練方法，左側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)，能在輔助下進(jìn)行部分活動(dòng)。2.患者能夠掌握有效的溝通方式，與醫(yī)護(hù)人員及家屬的溝通障礙得到改善。3.患者住院期間不發(fā)生失用綜合征，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，肌肉無萎縮。4.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。5.患者能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，體重保持穩(wěn)定或有所增加。6.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。7.患者和家屬能夠了解缺血性中風(fēng)的防治及康復(fù)知識(shí)，掌握出院后的自我護(hù)理方法。五、護(hù)理措施（一）軀體移動(dòng)障礙的護(hù)理1.體位護(hù)理：保持患者肢體處于功能位，防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮。定時(shí)為患者翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)要注意保持肢體的功能位，避免拖拉拽等動(dòng)作，防止關(guān)節(jié)脫位和肌肉拉傷。2.康復(fù)訓(xùn)練：在病情穩(wěn)定后，盡早開始康復(fù)訓(xùn)練。早期可進(jìn)行床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，每日2-3組。隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如床上翻身、坐起、床邊站立等。同時(shí)，可配合物理治療，如針灸、按摩、理療等，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。3.安全護(hù)理：在病房?jī)?nèi)設(shè)置防護(hù)設(shè)施，如床檔、扶手等，防止患者跌倒、墜床?；颊哌M(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)要有專人陪伴，確保安全。（二）語(yǔ)言溝通障礙的護(hù)理1.評(píng)估溝通能力：與患者及家屬溝通，了解患者發(fā)病前的語(yǔ)言表達(dá)能力和溝通習(xí)慣，評(píng)估患者目前的語(yǔ)言障礙類型和程度。2.建立有效溝通方式：根據(jù)患者的情況，選擇合適的溝通方式。如使用圖片、手勢(shì)、寫字板等輔助工具，幫助患者表達(dá)自己的需求。鼓勵(lì)患者用簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)或句子進(jìn)行表達(dá)，及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者的信心。3.語(yǔ)言訓(xùn)練：制定個(gè)性化的語(yǔ)言訓(xùn)練計(jì)劃，從簡(jiǎn)單的發(fā)音、詞匯開始，逐漸增加訓(xùn)練的難度。如讓患者跟讀簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)、句子，進(jìn)行口語(yǔ)表達(dá)練習(xí)。訓(xùn)練時(shí)間要適中，避免患者過度疲勞。（三）有失用綜合征的危險(xiǎn)的護(hù)理1.保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度：定時(shí)為患者進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，每天至少2次，每次每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10-15下，活動(dòng)范圍要逐漸增大，但要避免過度活動(dòng)造成損傷。2.肌肉按摩：對(duì)癱瘓肢體的肌肉進(jìn)行按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。按摩手法要輕柔，從遠(yuǎn)心端向近心端進(jìn)行，每次按摩15-20分鐘，每日2-3次。3.鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：根據(jù)患者的病情和體力，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如握拳、伸指、抬腿等。逐漸增加運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間，以患者不感到疲勞為宜。（四）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理1.皮膚評(píng)估：每天檢查患者的皮膚狀況，特別是骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等，觀察皮膚有無發(fā)紅、破損等情況。2.保持皮膚清潔干燥：定期為患者擦身、更換衣物和床單，保持皮膚清潔。及時(shí)清理患者的排泄物和分泌物，避免皮膚受到刺激。3.減壓措施：使用減壓床墊、氣墊圈等減壓設(shè)備，減輕局部皮膚的壓力。定時(shí)為患者翻身，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的護(hù)理1.吞咽功能評(píng)估：采用洼田飲水試驗(yàn)等方法評(píng)估患者的吞咽功能。如果患者存在吞咽障礙，應(yīng)采取相應(yīng)的措施，如調(diào)整飲食形態(tài)、改變進(jìn)食姿勢(shì)等，防止誤吸。2.飲食調(diào)整：根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)需求，制定合理的飲食計(jì)劃。給予低鹽、低脂、低糖、高維生素、高蛋白的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、蔬菜、水果等。對(duì)于吞咽困難的患者，可給予糊狀食物，如米糊、面糊等，避免進(jìn)食過硬、過干、過黏的食物。3.鼻飼護(hù)理：如果患者吞咽障礙嚴(yán)重，無法經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持。鼻飼時(shí)要注意食物的溫度、速度和量，防止嗆咳和反流。定期更換鼻飼管，保持管道通暢。（六）焦慮的護(hù)理1.心理評(píng)估：與患者及家屬溝通，了解患者的心理狀態(tài)和情緒變化，評(píng)估患者焦慮的程度和原因。2.心理支持：向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)和治療進(jìn)展，讓他們了解疾病的預(yù)后，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，耐心傾聽他們的訴求，給予心理安慰和支持。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、漸進(jìn)性肌肉松弛等，幫助患者緩解焦慮情緒。（七）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.健康宣教：向患者及家屬講解缺血性中風(fēng)的病因、癥狀、治療方法和預(yù)防措施等知識(shí)，提高他們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。2.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者和家屬掌握康復(fù)訓(xùn)練的方法和注意事項(xiàng)，如肢體功能鍛煉、語(yǔ)言訓(xùn)練等。告知他們康復(fù)訓(xùn)練的重要性和長(zhǎng)期性，鼓勵(lì)他們堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。3.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)等，指導(dǎo)他們正確用藥。告知他們按時(shí)服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。六、護(hù)理評(píng)價(jià)（一）軀體移動(dòng)障礙經(jīng)過一段時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練，患者左側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)，目前已能在輔助下站立和緩慢行走，康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。但仍需繼續(xù)加強(qiáng)訓(xùn)練，進(jìn)一步提高肢體功能。（二）語(yǔ)言溝通障礙患者能夠使用簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)和手勢(shì)與醫(yī)護(hù)人員及家屬進(jìn)行溝通，溝通障礙得到明顯改善。語(yǔ)言訓(xùn)練仍在繼續(xù)進(jìn)行，以提高患者的語(yǔ)言表達(dá)能力。（三）有失用綜合征的危險(xiǎn)患者住院期間未發(fā)生失用綜合征，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，肌肉無萎縮。繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，維持肢體功能。（四）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。繼續(xù)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量患者通過調(diào)整飲食和鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持，能夠攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，體重保持穩(wěn)定。繼續(xù)關(guān)注患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)病情調(diào)整飲食計(jì)劃。（六）焦慮患者焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。繼續(xù)給予心理支持，幫助患者保持良好的心態(tài)。（七）知識(shí)缺乏患者和家屬對(duì)缺血性中風(fēng)的防治及康復(fù)知識(shí)有了一定的了解，掌握了出院后的自我護(hù)理方法。但仍需定期進(jìn)行隨訪和健康宣教，強(qiáng)化他們的健康意識(shí)。七、討論與總結(jié)缺血性中風(fēng)是一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)。對(duì)于缺血性中風(fēng)患者，除了積極的治療外，精心的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要。在本次護(hù)理查房中，我們通過對(duì)患者的全面評(píng)估，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，并采取了一系列有效的護(hù)理措施。經(jīng)過一段時(shí)間的護(hù)理，患者在肢體功能、語(yǔ)言溝通、營(yíng)養(yǎng)狀況等方面都取得了明顯的改善。但在護(hù)理過程中，我們也遇到了一些問題，如患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性有待提高，家屬對(duì)護(hù)理知識(shí)的掌握還不夠全面等。針對(duì)這些問題，我們需要進(jìn)一步加強(qiáng)與患者及家屬的溝通和教育，提高他們對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的重視程度，增強(qiáng)他們的自我護(hù)理能力。同時(shí)，我們要不斷總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)護(hù)理方法，提高護(hù)理質(zhì)量，為缺血性中風(fēng)患者提供更加優(yōu)質(zhì)的