術(shù)后留觀病歷書寫范文合集術(shù)后留觀病歷一：闌尾炎切除術(shù)術(shù)后留觀病歷患者姓名：[具體姓名]，性別：[具體性別]，年齡：[具體年齡]，職業(yè)：[具體職業(yè)]，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛[X]天”于[具體日期]入院，入院診斷為“急性闌尾炎”，于[手術(shù)日期]在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)留觀室觀察。一、術(shù)后即刻情況1.生命體征：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg。神志清楚，精神尚可，對答切題。2.傷口情況：腹部切口敷料包扎整齊，無滲血、滲液，切口周圍無明顯紅腫。3.引流情況：腹腔引流管引出少量淡血性液體，約20ml，引流管通暢，固定良好。4.胃腸道情況：患者未排氣、排便，腹脹不明顯，無惡心、嘔吐。二、術(shù)后第1小時觀察記錄1.生命體征：體溫37.3℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓118/72mmHg。各項生命體征基本平穩(wěn)，略有波動但在正常范圍內(nèi)。2.傷口情況：切口敷料干燥，無滲血、滲液。檢查引流管周圍皮膚，無紅腫、壓痛。3.引流情況：腹腔引流管引出淡血性液體約10ml，顏色較前變淡。4.胃腸道情況：患者訴輕微腹脹，無腹痛、惡心、嘔吐。聽診腸鳴音未恢復(fù)。處理措施：囑患者臥床休息，取半臥位，以利于引流和減輕腹部張力。密切觀察生命體征、傷口及引流情況。三、術(shù)后第2小時觀察記錄1.生命體征：體溫37.4℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓116/70mmHg。體溫略有升高，考慮為術(shù)后吸收熱。2.傷口情況：同前無變化。3.引流情況：引流液約5ml，呈淡紅色。4.胃腸道情況：仍未排氣，腹脹較前稍有加重。處理措施：繼續(xù)觀察生命體征及引流情況，可適當(dāng)協(xié)助患者床上翻身活動，促進(jìn)胃腸蠕動恢復(fù)。四、術(shù)后第3小時觀察記錄1.生命體征：體溫37.5℃，脈搏94次/分，呼吸22次/分，血壓114/68mmHg。體溫持續(xù)輕度升高，心率稍增快，密切觀察有無感染跡象。2.傷口情況：敷料干燥，無異常。3.引流情況：引流液約3ml，近乎清亮。4.胃腸道情況：患者自覺腹脹有所緩解，仍未排氣。處理措施：繼續(xù)監(jiān)測生命體征，鼓勵患者深呼吸、咳嗽，防止肺部并發(fā)癥。五、術(shù)后第4小時觀察記錄1.生命體征：體溫37.3℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/72mmHg。生命體征趨于平穩(wěn)。2.傷口情況：無異常。3.引流情況：引流管無液體引出。4.胃腸道情況：患者肛門開始排氣，腹脹明顯減輕。處理措施：告知患者可少量飲水，繼續(xù)觀察病情變化。六、術(shù)后第6小時觀察記錄1.生命體征：體溫37.1℃，脈搏86次/分，呼吸18次/分，血壓122/75mmHg。生命體征穩(wěn)定。2.傷口情況：切口無滲血、滲液，周圍皮膚無紅腫。3.引流情況：夾閉引流管，觀察患者有無不適。4.胃腸道情況：患者已排氣，可進(jìn)少量流食。處理措施：繼續(xù)觀察患者一般情況，做好飲食指導(dǎo)。術(shù)后留觀病歷二：膽囊切除術(shù)術(shù)后留觀病歷患者姓名：[具體姓名]，性別：[具體性別]，年齡：[具體年齡]，因“反復(fù)右上腹疼痛[X]年，再發(fā)[X]天”入院，診斷為“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作”，于[手術(shù)日期]在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入留觀室。一、術(shù)后即刻情況1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸16次/分，血壓130/80mmHg?；颊呶赐耆逍?，呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)。2.傷口情況：腹部有4個穿刺孔，均用創(chuàng)可貼覆蓋，無滲血、滲液。3.引流情況：無腹腔引流管。4.胃腸道情況：患者未排氣、排便，無惡心、嘔吐。二、術(shù)后第1小時觀察記錄1.生命體征：體溫36.9℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓128/78mmHg?；颊咧饾u清醒，能正確回答問題。2.傷口情況：穿刺孔處敷料干燥，無滲血、滲液。3.胃腸道情況：患者訴上腹部輕微脹痛，無惡心、嘔吐。聽診腸鳴音未恢復(fù)。處理措施：給予低流量吸氧，繼續(xù)監(jiān)測生命體征，觀察患者意識狀態(tài)及傷口情況。三、術(shù)后第2小時觀察記錄1.生命體征：體溫37.0℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓126/76mmHg。生命體征平穩(wěn)。2.傷口情況：穿刺孔無異常。3.胃腸道情況：腹脹較前加重，仍未排氣。處理措施：協(xié)助患者床上翻身活動，促進(jìn)胃腸蠕動。必要時可遵醫(yī)囑給予促進(jìn)胃腸動力藥物。四、術(shù)后第3小時觀察記錄1.生命體征：體溫37.1℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓124/74mmHg。體溫略有升高，考慮與手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。2.傷口情況：同前無變化。3.胃腸道情況：患者仍未排氣，腹脹明顯。處理措施：繼續(xù)觀察病情，可進(jìn)行腹部按摩，促進(jìn)排氣。五、術(shù)后第4小時觀察記錄1.生命體征：體溫37.0℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓126/76mmHg。生命體征穩(wěn)定。2.傷口情況：穿刺孔愈合良好，無滲血、滲液。3.胃腸道情況：患者肛門開始排氣，腹脹減輕。處理措施：告知患者可少量飲水，繼續(xù)觀察病情。六、術(shù)后第6小時觀察記錄1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸16次/分，血壓128/80mmHg。生命體征恢復(fù)正常。2.傷口情況：穿刺孔無異常。3.胃腸道情況：患者可進(jìn)少量流食，無不適。處理措施：做好飲食指導(dǎo)，告知患者逐漸增加活動量，繼續(xù)觀察病情變化。術(shù)后留觀病歷三：甲狀腺腺瘤切除術(shù)術(shù)后留觀病歷患者姓名：[具體姓名]，性別：[具體性別]，年齡：[具體年齡]，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫物[X]月”入院，診斷為“甲狀腺腺瘤”，于[手術(shù)日期]在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下行甲狀腺腺瘤切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入留觀室。一、術(shù)后即刻情況1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸16次/分，血壓120/70mmHg?；颊呱裰厩宄?，精神可。2.傷口情況：頸部切口敷料包扎整齊，無滲血、滲液，切口周圍無明顯腫脹。3.呼吸道情況：患者呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難、聲音嘶啞等不適。4.引流情況：頸部引流管引出少量淡血性液體，約10ml，引流管通暢，固定良好。二、術(shù)后第1小時觀察記錄1.生命體征：體溫36.6℃，脈搏74次/分，呼吸18次/分，血壓122/72mmHg。生命體征平穩(wěn)。2.傷口情況：敷料干燥，無滲血、滲液。3.呼吸道情況：患者呼吸正常，無憋氣感，發(fā)音正常。4.引流情況：引流液約5ml，呈淡紅色。處理措施：密切觀察生命體征、傷口及引流情況，保持呼吸道通暢。三、術(shù)后第2小時觀察記錄1.生命體征：體溫36.7℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓124/74mmHg。各項指標(biāo)穩(wěn)定。2.傷口情況：同前無變化。3.呼吸道情況：患者訴頸部稍有緊迫感，無呼吸困難。4.引流情況：引流液約3ml。處理措施：檢查傷口有無腫脹，繼續(xù)觀察呼吸道情況，必要時協(xié)助患者調(diào)整體位。四、術(shù)后第3小時觀察記錄1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓126/76mmHg。生命體征正常。2.傷口情況：切口敷料干燥，無異常。3.呼吸道情況：緊迫感減輕，呼吸平穩(wěn)。4.引流情況：引流液約2ml。處理措施：繼續(xù)觀察病情，鼓勵患者適當(dāng)說話，觀察有無聲音嘶啞等神經(jīng)損傷表現(xiàn)。五、術(shù)后第4小時觀察記錄1.生命體征：體溫36.7℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓124/74mmHg。生命體征穩(wěn)定。2.傷口情況：無滲血、滲液。3.呼吸道情況：無不適。4.引流情況：引流管無液體引出。處理措施：夾閉引流管，觀察患者反應(yīng)。六、術(shù)后第6小時觀察記錄1.生命體征：體溫36.6℃，脈搏72次/分，呼吸16次/分，血壓120/70mmHg。生命體征恢復(fù)術(shù)前水平。2.傷口情況：切口愈合良好。3.呼吸道情況：呼吸正常，發(fā)音清晰。4.引流情況：拔除引流管，觀察穿刺點有無滲血。處理措施：告知患者注意傷口護(hù)理，避免劇烈活動，繼續(xù)觀察病情變化。術(shù)后留觀病歷四：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后留觀病歷患者姓名：[具體姓名]，性別：[具體性別]，年齡：[具體年齡]，因“發(fā)現(xiàn)腹股溝腫物[X]年，增大伴疼痛[X]天”入院，診斷為“腹股溝斜疝”，于[手術(shù)日期]在局部麻醉下行腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入留觀室。一、術(shù)后即刻情況1.生命體征：體溫36.4℃，脈搏70次/分，呼吸16次/分，血壓118/70mmHg。患者神志清楚，精神狀態(tài)良好。2.傷口情況：腹股溝區(qū)切口敷料包扎緊密，無滲血、滲液。3.陰囊情況：陰囊無明顯腫脹。4.排尿情況：患者未排尿。二、術(shù)后第1小時觀察記錄1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸16次/分，血壓120/72mmHg。生命體征平穩(wěn)。2.傷口情況：敷料干燥，無異常。3.陰囊情況：無腫脹。4.排尿情況：患者仍未排尿，無下腹部脹痛。處理措施：鼓勵患者多飲水，促進(jìn)排尿。繼續(xù)觀察生命體征、傷口及陰囊情況。三、術(shù)后第2小時觀察記錄1.生命體征：體溫36.6℃，脈搏74次/分，呼吸18次/分，血壓122/74mmHg。生命體征正常。2.傷口情況：同前無變化。3.陰囊情況：無腫脹。4.排尿情況：患者訴有尿意，但未能排出。處理措施：可協(xié)助患者坐起或站立排尿，必要時可采取誘導(dǎo)排尿的方法。四、術(shù)后第3小時觀察記錄1.生命體征：體溫36.7℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓124/76mmHg。生命體征穩(wěn)定。2.傷口情況：切口敷料無滲血、滲液。3.陰囊情況：無異常。4.排尿情況：患者仍未排尿，下腹部稍有脹痛。處理措施：匯報醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑導(dǎo)尿。五、術(shù)后第4小時觀察記錄1.生命體征：體溫36.6℃，脈搏74次/分，呼吸16次/分，血壓122/74mmHg。生命體征正常。2.傷口情況：無異常