2025年醫(yī)保信息化平臺操作專項訓練：醫(yī)保知識考試題庫及答案集考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請選擇最符合題意的選項）1.根據(jù)我國基本醫(yī)療保險制度規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險的繳費主體主要是（）。A.政府財政B.職工個人C.用人單位和職工個人D.醫(yī)療機構2.醫(yī)保藥品目錄中，通常納入臨床治療必需、安全有效、價格合理的藥品是（）。A.甲類藥品B.乙類藥品C.丙類藥品D.以上都是3.某參保人員在定點醫(yī)院住院治療，其醫(yī)療費用中，由個人首先承擔的一定額度費用是（）。A.報銷比例B.起付線C.封頂線D.賠付限額4.醫(yī)保信息化平臺中，用于記錄和管理定點醫(yī)藥機構信息、服務協(xié)議、考核評價等功能模塊通常稱為（）。A.參保人員管理模塊B.醫(yī)療費用申報模塊C.定點醫(yī)藥機構管理模塊D.基金監(jiān)管模塊5.在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，審核人員在處理參保人員提交的手工報銷申請時，首先需要核對的是（）。A.醫(yī)療費用明細是否合理B.參保人員身份信息及醫(yī)保待遇資格C.定點醫(yī)療機構是否蓋章D.報銷比例是否符合規(guī)定6.醫(yī)保信息化平臺操作中，為新增一名職工參保人員，通常需要在哪個模塊進行操作？（）A.醫(yī)療費用申報模塊B.定點醫(yī)藥機構管理模塊C.參保人員管理模塊D.基金監(jiān)管模塊7.關于醫(yī)保支付范圍的描述，以下說法正確的是（）。A.所有在定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用均可由醫(yī)保支付B.醫(yī)保只能支付藥品費用，不能支付診療費用C.醫(yī)保支付范圍由國家和地方共同制定，通常包括基本醫(yī)療服務和藥品目錄D.參保人員在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用，只要符合政策，均可按比例報銷8.在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，生成并導出特定時間段內(nèi)的醫(yī)療費用結(jié)算報表，通常屬于哪個模塊的功能？（）A.參保人員管理模塊B.醫(yī)療費用申報模塊C.數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析模塊D.基金監(jiān)管模塊9.醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化手段中，利用系統(tǒng)對醫(yī)療費用數(shù)據(jù)進行篩查，識別可疑交易，屬于哪種監(jiān)管方式的應用？（）A.事前預防B.事中監(jiān)控C.事后稽核D.以上都是10.當定點醫(yī)藥機構發(fā)生違約行為時，醫(yī)保信息化平臺中的協(xié)議管理模塊通常支持的操作包括（）。A.修改協(xié)議內(nèi)容B.對機構進行考核評分C.暫停或取消其定點資格D.以上都是二、多項選擇題（請選擇所有符合題意的選項）1.下列哪些屬于醫(yī)保政策知識范疇？（）A.醫(yī)保基金的籌集和管理B.定點醫(yī)藥機構的資質(zhì)要求和協(xié)議內(nèi)容C.不同病種的報銷比例規(guī)定D.醫(yī)保信息系統(tǒng)操作流程E.醫(yī)保欺詐行為的認定和處罰2.醫(yī)保信息化平臺操作中，涉及對藥品或診療項目信息進行維護的功能可能包括（）。A.增加新的藥品或診療項目B.修改藥品的名稱或價格C.刪除不再使用的診療項目D.設置藥品的醫(yī)保編碼和分類E.審核醫(yī)療費用申報單據(jù)3.參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，通常需要進行哪些操作才能最終獲得醫(yī)保基金支付？（）A.持醫(yī)?？ň歪t(yī)B.醫(yī)療機構進行費用結(jié)算C.醫(yī)保系統(tǒng)進行費用核定D.參保人員提交報銷申請E.醫(yī)保經(jīng)辦機構審核并支付4.醫(yī)保信息化平臺可能包含的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析功能有（）。A.統(tǒng)計分析參保人員結(jié)構B.統(tǒng)計定點醫(yī)藥機構服務情況C.分析醫(yī)療費用支出趨勢D.生成基金運行情況報表E.生成個人年度就醫(yī)消費清單5.以下哪些是醫(yī)保信息化平臺操作中需要遵守的原則？（）A.數(shù)據(jù)安全保密原則B.操作規(guī)范、準確無誤原則C.公開透明、服務參保人原則D.高效便捷、提升效率原則E.嚴格審核、控制風險原則三、判斷題（請判斷下列說法的正誤）1.所有參保人員均可享受同等的醫(yī)保待遇。（）2.丙類藥品是指醫(yī)保基金不予支付費用的藥品。（）3.醫(yī)保信息化平臺操作必須由經(jīng)過授權的人員進行，非授權人員不得接觸系統(tǒng)。（）4.在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)，可以為參保人員批量導入或修改基礎信息，提高工作效率。（）5.醫(yī)療費用申報審核模塊主要負責對費用的合規(guī)性、合理性進行審核，并核定報銷金額。（）6.定點醫(yī)藥機構的服務質(zhì)量考核結(jié)果通常會影響其醫(yī)保服務協(xié)議的續(xù)簽和醫(yī)保支付標準。（）7.醫(yī)保信息化系統(tǒng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析僅用于向上級部門匯報，無需供內(nèi)部管理使用。（）8.參保人員一旦發(fā)生欺詐騙保行為，其醫(yī)保待遇可能會被暫?；蛉∠?。（）9.醫(yī)保系統(tǒng)操作中，對于不確定的流程或政策，可以隨意操作，事后詢問同事即可。（）10.醫(yī)保信息化平臺是保障醫(yī)?；鸢踩\行的重要技術支撐。（）四、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺操作中，處理參保人員轉(zhuǎn)出業(yè)務的基本步驟。2.請說明醫(yī)保信息化平臺在基金監(jiān)管方面至少可以發(fā)揮哪三個方面的作用。3.簡述醫(yī)保信息化平臺操作中，審核醫(yī)療費用明細時應重點關注哪些內(nèi)容。試卷答案一、單項選擇題1.C解析思路：職工基本醫(yī)療保險遵循“大數(shù)法則”，由用人單位和職工個人共同繳費，構成基金來源。2.A解析思路：甲類藥品是醫(yī)保目錄中臨床使用廣泛、療效確切、價格適中的藥品，由醫(yī)?；鸢幢壤Ц?，是目錄的核心部分。3.B解析思路：起付線是參保人員需要個人承擔費用前的門檻，是醫(yī)保報銷的起始點。4.C解析思路：管理定點醫(yī)藥機構是醫(yī)保信息化平臺的核心功能之一，包括信息錄入、協(xié)議簽訂、服務監(jiān)管、績效考核等。5.B解析思路：審核手工報銷申請的首要步驟是確認申請人是否符合參保和待遇享受條件，這是后續(xù)審核的基礎。6.C解析思路：新增參保人員是參保管理模塊的基本功能，用于將新增人員的身份信息和參保關系錄入系統(tǒng)。7.C解析思路：醫(yī)保支付范圍由國家和地方政府規(guī)定，通常包括符合規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品目錄，并非所有費用都可報銷，且需在定點機構發(fā)生。8.C解析思路：數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析模塊負責對系統(tǒng)內(nèi)各類數(shù)據(jù)進行整理、計算和生成報表，滿足管理和決策需求。9.B解析思路：事中監(jiān)控利用系統(tǒng)規(guī)則和算法實時或準實時地篩查交易數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常模式，是監(jiān)管的重要環(huán)節(jié)。10.D解析思路：協(xié)議管理模塊確實包含對違約機構進行考核、評分，甚至暫?；蛉∠c資格等管理操作。二、多項選擇題1.A,B,C,E解析思路：醫(yī)保政策知識涵蓋基金管理、機構管理、待遇標準、監(jiān)管處罰等多個方面。選項D屬于平臺操作層面，而非純粹的政策知識。2.A,B,C,D解析思路：藥品和診療項目維護是系統(tǒng)管理職能的一部分，包括增刪改查、信息設置等。選項E屬于費用審核環(huán)節(jié)。3.A,B,C,D,E解析思路：醫(yī)保費用的最終支付需要參保人合規(guī)就醫(yī)、機構結(jié)算、系統(tǒng)核定、申請?zhí)峤缓徒?jīng)辦審核等一系列流程。4.A,B,C,D,E解析思路：數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析功能廣泛，可服務于參保人、機構、費用、基金等多個維度，滿足不同管理需求。5.A,B,C,D,E解析思路：醫(yī)保平臺操作必須遵守安全、規(guī)范、透明、高效、合規(guī)等多方面原則，以確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行和基金安全。三、判斷題1.×解析思路：不同類型的醫(yī)保（職工、居民、新農(nóng)合等）以及不同病種、不同支付方式，待遇標準各不相同。2.×解析思路：丙類藥品是自費藥品，但使用時個人不承擔費用，費用完全由個人承擔。3.√解析思路：系統(tǒng)安全規(guī)定，操作權限管理是保障數(shù)據(jù)安全和基金安全的必要措施。4.√解析思路：批量操作是信息化系統(tǒng)提高效率的常用手段，適用于基礎信息維護等場景。5.√解析思路：費用審核模塊的核心任務就是審核費用的合規(guī)性（政策符合性）和合理性（臨床必要性），并計算應報銷金額。6.√解析思路：協(xié)議管理通常與績效考核掛鉤，考核結(jié)果直接影響定點資格和支付標準。7.×解析思路：統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)不僅用于匯報，更是內(nèi)