提高多重耐藥菌綜合防控措施執(zhí)行率實施方案多重耐藥菌（MDRO）是醫(yī)療機構感染防控的重點難點，其傳播不僅增加患者住院時間、治療成本，還可能引發(fā)重癥感染甚至死亡。當前部分醫(yī)療機構存在MDRO防控措施執(zhí)行不到位（如手衛(wèi)生不規(guī)范、隔離措施落實不徹底、環(huán)境清潔消毒不達標）的問題，導致執(zhí)行率偏低（如手衛(wèi)生依從性<60%、隔離標識張貼率<80%）。本方案圍繞“制度-培訓-執(zhí)行-監(jiān)督-改進”全鏈條，制定針對性措施，旨在將MDRO綜合防控措施執(zhí)行率提升至90%以上，構建長效防控機制。一、明確MDRO綜合防控核心措施與執(zhí)行標準首先需明確需重點提升的防控措施及量化執(zhí)行標準，為后續(xù)落地與考核提供依據(jù)，核心措施涵蓋以下四類：防控措施類別具體措施內(nèi)容執(zhí)行標準1.手衛(wèi)生管理醫(yī)護人員在接觸MDRO感染/定植患者前、后，進行無菌操作前，接觸患者血液/體液后，脫卸防護用品后，均需執(zhí)行手衛(wèi)生（七步洗手法或使用速干手消毒劑）手衛(wèi)生依從性≥95%，手衛(wèi)生正確率≥90%（按七步洗手法標準判定）2.隔離防控1.對MDRO感染/定植患者實施單間隔離（或同類患者集中隔離）；2.病房門口張貼“接觸隔離”標識，配備手消毒劑、隔離衣、手套；3.醫(yī)護人員進入病房需穿隔離衣、戴手套，離開時按規(guī)范脫卸并手衛(wèi)生隔離標識張貼率100%，隔離衣/手套使用率100%，患者單間/集中隔離率≥95%3.環(huán)境清潔消毒1.病房環(huán)境表面（床欄、床頭柜、門把手、呼叫器等高頻接觸表面）每日清潔消毒2次；2.患者出院/轉科后進行終末消毒（使用含氯消毒劑，濃度1000mg/L）；3.醫(yī)療器械（如血壓計、聽診器、輸液泵）專人專用，或使用后消毒環(huán)境清潔消毒達標率≥90%（按ATP生物熒光檢測，RLU值≤50），終末消毒執(zhí)行率100%，器械專用/消毒率100%4.抗菌藥物管理1.嚴格遵循抗菌藥物使用指征，避免無指征用藥、超劑量用藥；2.對MDRO感染患者，根據(jù)藥敏試驗結果選擇敏感抗菌藥物；3.定期開展抗菌藥物使用點評，干預不合理用藥抗菌藥物合理使用率≥85%（按《抗菌藥物臨床應用管理辦法》判定），藥敏試驗送檢率≥90%（MDRO感染患者）二、完善制度保障：明確責任與流程，降低執(zhí)行阻力1.建立“MDRO防控責任體系”分層負責：成立由院感科牽頭，醫(yī)務科、護理部、藥學部、后勤保障科參與的“MDRO防控工作小組”，明確各部門職責：院感科：制定防控方案、開展監(jiān)測（如MDRO檢出情況統(tǒng)計）、指導臨床防控；醫(yī)務科：督促醫(yī)生規(guī)范開具抗菌藥物、落實藥敏送檢；護理部：監(jiān)督護士執(zhí)行手衛(wèi)生、隔離措施、環(huán)境清潔；藥學部：開展抗菌藥物使用點評，提供藥敏結果解讀支持；后勤保障科：保障消毒物資（含氯消毒劑、手消毒劑）供應，培訓保潔人員清潔消毒流程?？剖邑熑危焊髋R床科室設立“MDRO防控專員”（由護士長或高年資護士擔任），負責科室日常防控措施落實監(jiān)督、問題上報（如隔離衣短缺、消毒物資不足），形成“院級-科室-個人”三級責任鏈。2.優(yōu)化“MDRO防控流程”快速響應流程：當檢驗科檢出MDRO（如MRSA、CRE），需在30分鐘內(nèi)通過LIS系統(tǒng)、電話同步通知院感科及患者所在科室；科室防控專員1小時內(nèi)落實隔離措施（張貼標識、準備防護用品），并記錄《MDRO患者防控記錄表》（含隔離開始時間、防護用品使用情況）。簡化操作流程：在病房門口設置“MDRO防控物資包”（內(nèi)含隔離衣、手套、手消毒劑、醫(yī)療廢物袋），避免醫(yī)護人員往返取物；制作“手衛(wèi)生-穿脫隔離衣”流程圖，張貼在病房門口及護士站，直觀指導操作（如“脫隔離衣：解腰帶→脫手套→解領口→脫衣袖→手衛(wèi)生”）。三、強化培訓教育：提升認知與技能，變“被動執(zhí)行”為“主動防控”1.分層培訓：覆蓋不同崗位人群醫(yī)護人員培訓：新入職人員：入職培訓必含MDRO防控內(nèi)容（8課時），重點講解MDRO危害（如“某科室因防控不當導致3例MDRO交叉感染”案例）、核心措施操作要點（如七步洗手法實操、隔離衣穿脫考核），考核合格（理論≥80分、實操≥90分）方可上崗。在職人員：每季度開展1次“MDRO防控專項培訓”，結合近期科室檢出MDRO類型（如“本月科室檢出2例產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌，需加強尿液標本處理時的防護”），針對性講解防控重點；培訓后通過“情景模擬”考核（如模擬“接觸MDRO患者后未手衛(wèi)生”場景，讓學員指出問題并糾正）。輔助崗位培訓：保潔人員：每月開展1次清潔消毒培訓，重點演示高頻接觸表面消毒方法（如用含氯消毒劑擦拭床欄，需“一巾一消”，避免交叉污染），發(fā)放《保潔人員MDRO防控操作手冊》（圖文版），培訓后現(xiàn)場考核消毒操作，不合格者重新培訓。護工/轉運人員：培訓內(nèi)容聚焦“轉運MDRO患者時的防護”（如轉運前穿隔離衣、戴手套，轉運后及時消毒轉運工具），通過短視頻（10分鐘）直觀展示操作流程，確保理解到位。2.多樣化宣傳：營造防控氛圍可視化宣傳：在護士站、病房走廊、檢驗科門口張貼MDRO防控海報（如“手衛(wèi)生=阻斷MDRO傳播的第一道防線”），在電梯間播放防控短視頻（3分鐘/次，循環(huán)播放）；在MDRO患者病房門口設置“防控提醒牌”（如“進入請穿隔離衣，離開請手衛(wèi)生”）。案例警示教育：每季度召開“MDRO防控案例分析會”，由院感科分享本院或外院“因防控措施不到位導致MDRO暴發(fā)”的案例（如“某醫(yī)院ICU因環(huán)境消毒不徹底，導致5例VRE交叉感染，3例患者延長住院14天”），讓醫(yī)護人員直觀感受防控不到位的后果，強化責任意識。四、優(yōu)化執(zhí)行條件：消除物資與環(huán)境障礙，降低執(zhí)行難度1.保障物資供應足額儲備：院感科聯(lián)合后勤保障科，根據(jù)各科室床位數(shù)、MDRO檢出率，制定“防控物資月度采購計劃”（如每床配備1瓶500ml速干手消毒劑，隔離衣按科室月均使用量的120%儲備），確保物資不短缺。便捷獲?。涸贛DRO患者病房、護士站、治療室、檢驗科等區(qū)域，每5米內(nèi)設置1個手消毒劑點位（如墻面懸掛式手消毒劑、桌面按壓式手消毒劑）；在病區(qū)走廊設置“應急物資柜”，存放備用隔離衣、手套，標注“MDRO防控專用”，方便緊急取用。2.改善防控環(huán)境優(yōu)化病房布局：優(yōu)先改造有條件的科室，設置2-3間“MDRO專用隔離病房”（帶獨立衛(wèi)生間、通風系統(tǒng)），病房內(nèi)配備專用血壓計、聽診器、輸液泵，避免器械共用；無單間條件的科室，劃定“MDRO患者集中隔離區(qū)域”，用屏風分隔，與普通患者區(qū)域距離≥2米。升級清潔設備：為保潔人員配備“MDRO專用清潔工具包”（含不同顏色抹布、拖把，紅色用于MDRO病房，藍色用于普通病房），配備ATP生物熒光檢測儀，便于保潔人員現(xiàn)場檢測消毒效果（如擦拭后檢測RLU值，超標則重新消毒）。五、加強監(jiān)督考核：用“檢查-反饋-獎懲”推動執(zhí)行落地1.多維度監(jiān)督檢查日常巡查：院感科專員每日對臨床科室進行“MDRO防控巡查”，重點檢查：①隔離措施（標識是否張貼、防護用品是否齊全）；②手衛(wèi)生（隨機觀察醫(yī)護人員接觸患者前后是否手衛(wèi)生）；③環(huán)境消毒（查看《環(huán)境清潔消毒記錄表》，隨機檢測高頻接觸表面RLU值）；巡查結果實時反饋給科室防控專員，當場指出問題（如“病房門把手RLU值80，需重新消毒”），并記錄《MDRO防控巡查記錄表》。專項督查：每月開展1次“全院MDRO防控專項督查”，由工作小組聯(lián)合檢查，覆蓋所有科室，重點核查抗菌藥物合理使用（如“MDRO患者是否根據(jù)藥敏用藥”）、藥敏送檢率，督查結果在全院公示。信息化監(jiān)測：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、LIS）實時監(jiān)測MDRO防控數(shù)據(jù)，如：①手衛(wèi)生：通過手消毒劑消耗量（按“每床每日消耗量≥50ml”判定是否達標）、手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)（如智能手消毒器記錄使用次數(shù)）間接評估依從性；②隔離措施：通過LIS系統(tǒng)統(tǒng)計MDRO患者數(shù)，對比科室上報的《MDRO患者防控記錄表》，核查隔離措施落實率。2.明確獎懲機制正向激勵：科室獎勵：每月評選“MDRO防控優(yōu)秀科室”（要求綜合措施執(zhí)行率≥95%，無MDRO交叉感染），給予科室績效獎金上浮5%，并授予流動紅旗。個人獎勵：對防控專員、表現(xiàn)突出的醫(yī)護人員（如“及時發(fā)現(xiàn)MDRO防控漏洞并改進”），給予現(xiàn)金獎勵（200-500元/人），并納入年度評優(yōu)加分項（占評優(yōu)權重10%）。反向約束：科室懲罰：對綜合措施執(zhí)行率<80%的科室，扣減當月績效3%，科室主任需向院感科提交書面整改報告，限期1周整改，整改后復查仍不達標者，約談科室主任。個人懲罰：對未執(zhí)行防控措施的個人（如“接觸MDRO患者后未手衛(wèi)生”“未穿隔離衣進入病房”），首次警告并扣績效100元，當月累計2次及以上者，暫停處方權/護理操作資格3天，重新參加培訓考核。六、持續(xù)改進：基于數(shù)據(jù)與反饋優(yōu)化方案1.數(shù)據(jù)復盤每月由院感科匯總MDRO防控數(shù)據(jù)（如各措施執(zhí)行率、MDRO檢出率、交叉感染例數(shù)），召開“數(shù)據(jù)復盤會”，分析執(zhí)行率偏低的原因（如“手衛(wèi)生依從性低，因部分手消毒劑點位缺貨”“環(huán)境消毒不達標，因保潔人員未掌握消毒濃度配比”），針對性制定改進措施（如“增加手消毒劑采購頻次”“重新培訓保潔人員濃度配比”）。2.收集反饋在護士站、醫(yī)生辦公室設置“MDRO防控意見箱”，鼓勵醫(yī)護人員、患者反饋問題（如“隔離衣尺寸不合適，影響操作”“病房通風差，擔心異味傳播”）；每月抽取20名MDRO患者及家屬，通過問卷調(diào)研防控措施滿意度（如“是否看到醫(yī)護人員穿隔離衣”“病房清潔是否到位”），將反饋意見納入下月改進重點。3.動態(tài)調(diào)整每季度根據(jù)防控效果、反饋意見調(diào)整方案，如：若“MDRO患者轉運時防控措施執(zhí)行率低”，則新增“轉運流程核查表”（由轉運人員與科室護士雙簽字確認）；若“抗菌藥物合理使用率未達標”，則聯(lián)合藥學部增加抗菌藥物使用點評頻次（從每月1次增至每2周1次），對不合理用藥醫(yī)生進行一對一約談。七、預期效果與保障措施1.預期效果短期（3個月）：核心防控措施執(zhí)行率提升至85%，其中手衛(wèi)生依從性≥90%，隔離措施落實率≥90%，環(huán)境清潔消毒達標率≥85%。中期（6個月）：綜合措施執(zhí)行率穩(wěn)定在90%以上，MDRO交叉感染例數(shù)較實施前下降30%，抗菌藥物合理使用率≥85%。長期（12個月）：形成“全員參與、流程順暢、監(jiān)督到位”的MDRO防控長效機制，MDRO檢出率呈下降趨勢，患者感染相關并發(fā)癥減少。2.保障措施組織保障：由院長擔任MDRO防控工作小組組長，定期（每月）召開防控推進會，協(xié)調(diào)解決跨部門問題（如物資供應、流程優(yōu)化）。經(jīng)費保障：設立“MDRO防控專項經(jīng)費”，用于物資采購（如手消毒劑、隔離衣）、培訓（如邀請院感專