一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚科隱球菌病查房?jī)尚悦顾谺脂質(zhì)體應(yīng)用課件01前言前言站在2025年的皮膚科病房里，我摸著手中這份隱球菌病患者的病歷，紙張微微發(fā)皺——這是近半個(gè)月來(lái)反復(fù)查閱、標(biāo)注的痕跡。隱球菌病，這個(gè)曾被視為“機(jī)會(huì)性感染”的真菌病，近年隨著免疫抑制劑使用增多、HIV感染率波動(dòng)及人口老齡化，在皮膚科的接診頻率正悄然上升。不同于肺部或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的隱球菌感染，皮膚隱球菌病常以“不典型”面貌出現(xiàn)：可能是一枚被誤診為痤瘡的結(jié)節(jié)，或是一片被當(dāng)作濕疹反復(fù)治療的紅斑，甚至是破潰后長(zhǎng)期不愈的潰瘍。而當(dāng)我們抽絲剝繭，通過(guò)組織病理找到隱球菌的“透亮莢膜”時(shí)，治療選擇便成了關(guān)鍵。兩性霉素B脂質(zhì)體（AmBisome），作為當(dāng)前指南推薦的重癥隱球菌病一線藥物，其療效已被證實(shí)，但若說(shuō)“好用”，我總要搖頭——它的輸注反應(yīng)、腎毒性、電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)，讓每個(gè)參與治療的醫(yī)護(hù)人員都神經(jīng)緊繃。今天的查房，我們就圍繞一例皮膚科隱球菌病患者的全程護(hù)理展開(kāi)，從病例到用藥，從評(píng)估到并發(fā)癥管理，希望能為臨床同仁提供一份“帶著溫度的實(shí)踐筆記”。02病例介紹病例介紹記得那是3月12日的上午，門(mén)診轉(zhuǎn)來(lái)一位58歲的張阿姨。她攥著病歷本，眉頭擰成一團(tuán)：“大夫，我這背上的包塊都3個(gè)月了，抹了激素藥膏反而爛得更厲害，您快看看是不是癌？”張阿姨既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史10年，近2年規(guī)律服用甲氨蝶呤（10mg/周）聯(lián)合潑尼松（10mg/日）。3個(gè)月前，背部無(wú)誘因出現(xiàn)一枚花生米大小的紅色結(jié)節(jié)，伴輕度瘙癢，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“毛囊炎”予莫匹羅星軟膏，無(wú)效；2個(gè)月前結(jié)節(jié)破潰，滲液增多，邊緣隆起呈“火山口”樣，外院曾考慮“皮膚結(jié)核”，抗結(jié)核治療（異煙肼+利福平）4周，潰瘍反而擴(kuò)大至4cm×5cm，基底可見(jiàn)黃白色壞死組織。病例介紹入院時(shí)查體：T37.8℃，P88次/分，BP125/75mmHg；背部潰瘍邊緣清楚，周圍皮膚紅腫，觸痛（+），基底少量膿性分泌物；雙側(cè)頸部可觸及2枚0.5cm×0.5cm淋巴結(jié)，質(zhì)韌，無(wú)壓痛；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×10?/L（中性粒細(xì)胞78%），C反應(yīng)蛋白32mg/L；肝腎功能：血肌酐89μmol/L（基線75μmol/L），血鉀3.2mmol/L；隱球菌抗原（CrAg）血清學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性（滴度1:1024），潰瘍組織病理見(jiàn)大量圓形酵母樣菌，周圍有透亮莢膜（墨汁染色陽(yáng)性），培養(yǎng)為新生隱球菌。胸部CT未見(jiàn)明顯病灶，腰椎穿刺腦脊液壓力、常規(guī)及生化均正常，墨汁染色陰性——排除肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，診斷為“皮膚播散性隱球菌病（免疫抑制宿主）”。病例介紹治療方案：予兩性霉素B脂質(zhì)體（3mg/kg/d）靜脈輸注，聯(lián)合氟胞嘧啶（100mg/kg/d）誘導(dǎo)治療，目標(biāo)療程6周后序貫氟康唑維持。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，護(hù)理評(píng)估需要“多維度掃描”。健康史與治療背景張阿姨的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史、長(zhǎng)期免疫抑制治療是隱球菌感染的明確誘因。我們?cè)敿?xì)追問(wèn)了近半年的用藥依從性——她因關(guān)節(jié)癥狀緩解，曾自行將潑尼松減至5mg/日2周，但因疼痛反復(fù)又恢復(fù)10mg/日，這種“不規(guī)律減藥”可能導(dǎo)致免疫狀態(tài)波動(dòng)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。身體狀況評(píng)估皮膚是主戰(zhàn)場(chǎng)：潰瘍面積大、基底壞死、滲液多，需重點(diǎn)評(píng)估疼痛程度（VAS評(píng)分4分）、周圍皮膚溫度（皮溫升高1.5℃）、有無(wú)衛(wèi)星病灶（暫未發(fā)現(xiàn)）；全身狀態(tài)方面，低熱提示感染活動(dòng)，低鉀血癥（3.2mmol/L）可能與長(zhǎng)期激素使用及隱球菌代謝消耗有關(guān)；腎功能基線值雖正常，但需警惕兩性霉素B的腎毒性。心理社會(huì)評(píng)估張阿姨反復(fù)提及“會(huì)不會(huì)治不好”“拖累家人”，夜間睡眠差（每日僅4小時(shí)），家屬（女兒）雖陪伴，但多次詢問(wèn)“這個(gè)藥貴不貴？副作用大不大？”——經(jīng)濟(jì)壓力（兩性霉素B脂質(zhì)體費(fèi)用較高）與疾病焦慮交織，是影響治療依從性的潛在因素。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：體溫過(guò)高：與隱球菌感染及炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T37.8℃，C反應(yīng)蛋白升高）。皮膚完整性受損：與隱球菌侵犯皮膚組織導(dǎo)致潰瘍形成有關(guān)（依據(jù)：背部4cm×5cm潰瘍，基底壞死，滲液）。潛在并發(fā)癥：腎毒性、低鉀血癥、輸液反應(yīng)：與兩性霉素B脂質(zhì)體的藥理特性有關(guān)（依據(jù)：藥物說(shuō)明書(shū)提示的常見(jiàn)不良反應(yīng)）。焦慮：與疾病反復(fù)、治療不確定性及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“擔(dān)心治不好”，睡眠差）。知識(shí)缺乏（特定疾病及用藥）：與患者及家屬對(duì)隱球菌病、兩性霉素B脂質(zhì)體的認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：家屬詢問(wèn)“副作用是否可逆”“為何必須聯(lián)合用藥”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕?天短期目標(biāo)+6周長(zhǎng)期目標(biāo)”，并圍繞目標(biāo)設(shè)計(jì)個(gè)性化措施。體溫過(guò)高：7天內(nèi)體溫降至37.3℃以下監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫，記錄熱型（張阿姨為午后低熱，最高38.1℃）；同時(shí)觀察有無(wú)寒戰(zhàn)（警惕輸液反應(yīng)）。01物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)予溫水擦?。ū荛_(kāi)潰瘍面），冰袋置于腋下、腹股溝（注意防凍傷）。02藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（避免非甾體抗炎藥加重腎負(fù)擔(dān)），用藥后30分鐘復(fù)測(cè)體溫并記錄。03皮膚完整性受損：2周內(nèi)潰瘍面積縮小≥20%，滲液減少創(chuàng)面管理：每日2次無(wú)菌換藥，先用0.9%氯化鈉沖洗（避免碘伏刺激），再用含銀離子敷料覆蓋（抑制真菌，吸收滲液）；觀察創(chuàng)面顏色（目標(biāo)從黃白色壞死轉(zhuǎn)為淡紅色肉芽）、氣味（目標(biāo)無(wú)異味）。疼痛管理：換藥前30分鐘予口服布洛芬（評(píng)估無(wú)胃腸道禁忌），VAS評(píng)分＞5分時(shí)改用芬太尼透皮貼（避免口服藥與兩性霉素B的相互作用）。局部制動(dòng)：指導(dǎo)張阿姨穿寬松棉質(zhì)衣物，避免背部受壓（使用氣墊床，每2小時(shí)翻身1次）。（三）潛在并發(fā)癥：零嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生（腎損傷：血肌酐≤基線1.5倍；血鉀≥3.5m皮膚完整性受損：2周內(nèi)潰瘍面積縮小≥20%，滲液減少mol/L；無(wú)3級(jí)以上輸液反應(yīng)）腎毒性監(jiān)測(cè)：每日晨測(cè)尿量（目標(biāo)＞1500ml/d），每3日查腎功能（血肌酐、尿素氮），記錄24小時(shí)尿蛋白定量；輸注兩性霉素B前30分鐘予0.9%氯化鈉100ml靜脈滴注（水化預(yù)防腎損傷）。電解質(zhì)管理：每日監(jiān)測(cè)血鉀（目標(biāo)3.5-5.0mmol/L），張阿姨初始血鉀3.2mmol/L，予口服氯化鉀緩釋片（1gtid），餐后服用（避免胃腸道刺激），同時(shí)鼓勵(lì)攝入香蕉、橙子等含鉀食物。輸液反應(yīng)預(yù)防：兩性霉素B脂質(zhì)體需用5%葡萄糖稀釋（避免鹽水導(dǎo)致沉淀），輸注時(shí)間≥4小時(shí)；首次輸注前30分鐘予地塞米松2mg+異丙嗪12.5mg靜脈注射（預(yù)防寒戰(zhàn)、發(fā)熱）；輸注過(guò)程中每30分鐘巡視1次，觀察有無(wú)胸悶、呼吸困難、皮疹（張阿姨首次輸注3小時(shí)后出現(xiàn)輕微寒戰(zhàn)，予加蓋棉被、減慢滴速后緩解）。焦慮：1周內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分降至7分以下心理支持：每日晨間護(hù)理時(shí)預(yù)留10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽(tīng)張阿姨的擔(dān)憂（她最擔(dān)心“激素會(huì)不會(huì)?！薄皾兞舭獭保盟芾斫獾恼Z(yǔ)言解釋：“您的激素現(xiàn)在不能停，是為了控制類風(fēng)濕，但我們會(huì)和風(fēng)濕科一起調(diào)整劑量；潰瘍愈合后可能留疤，但皮膚科后續(xù)可以用激光淡化?！奔覍賲⑴c：?jiǎn)为?dú)與張阿姨的女兒溝通，教她“正向鼓勵(lì)話術(shù)”（如“媽，今天的潰瘍看起來(lái)比昨天小了”），并協(xié)助申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷（兩性霉素B脂質(zhì)體已納入本地醫(yī)保，自付比例從70%降至30%），緩解經(jīng)濟(jì)壓力。知識(shí)缺乏：3天內(nèi)掌握“用藥、皮膚護(hù)理、復(fù)診”核心要點(diǎn)復(fù)診：出院后每2周查一次腎功能、血鉀，每月復(fù)查隱球菌抗原滴度（目標(biāo)6周后滴度下降≥4倍）。04皮膚護(hù)理：如何觀察潰瘍變化（“如果滲液變多、氣味發(fā)臭，要馬上告訴我們”）；03用藥：兩性霉素B為什么要慢滴（減少心臟負(fù)擔(dān)），氟胞嘧啶為什么要按時(shí)吃（血藥濃度需穩(wěn)定）；02個(gè)性化宣教：用圖文手冊(cè)+示范的方式講解：0106并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理兩性霉素B脂質(zhì)體的并發(fā)癥管理是這場(chǎng)“護(hù)理戰(zhàn)役”的關(guān)鍵防線。我們總結(jié)了“三早原則”：早識(shí)別、早干預(yù)、早記錄。腎毒性：最常見(jiàn)的“隱形殺手”張阿姨第5天復(fù)查血肌酐112μmol/L（基線89μmol/L），雖未達(dá)2倍，但已敲警鐘。我們立即采?。涸黾铀浚狠斪尚悦顾谺前予0.9%氯化鈉250ml（原100ml）；避免聯(lián)用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；監(jiān)測(cè)尿比重（從1.020降至1.015，提示腎小管濃縮功能受損），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量（從3mg/kg減至2.5mg/kg）。低鉀血癥：“悄悄發(fā)生的危機(jī)”即使每日補(bǔ)鉀，張阿姨第7天血鉀仍降至3.1mmol/L——這與兩性霉素B誘導(dǎo)的腎小管排鉀增加有關(guān)。我們加用螺內(nèi)酯（20mgbid）保鉀，同時(shí)改用靜脈補(bǔ)鉀（10%氯化鉀10ml加入500ml生理鹽水中緩慢滴注），3天后血鉀回升至3.6mmol/L。輸液反應(yīng)：“最易引發(fā)恐慌的突發(fā)狀況”第3次輸注時(shí)，張阿姨突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、心率110次/分（基礎(chǔ)88次/分）。我們立即：暫停輸注，保持靜脈通路；予中流量吸氧（3L/min），復(fù)測(cè)體溫38.9℃；遵醫(yī)囑予地塞米松5mg靜脈注射，15分鐘后癥狀緩解，更換新批次藥物（排除藥品污染），減慢滴速至原速度的70%后繼續(xù)輸注，全程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。07健康教育健康教育出院前1天，張阿姨坐在床邊疊衣服，潰瘍已縮小至2cm×3cm，基底可見(jiàn)新鮮肉芽。她拉著我的手：“護(hù)士，我回家后該注意啥？您再跟我說(shuō)一遍。”這正是健康教育的最佳時(shí)機(jī)。用藥指導(dǎo)：“漏服一片可能前功盡棄”嚴(yán)格按醫(yī)囑服用氟康唑（400mg/d）維持治療，不可自行減量或停藥（需持續(xù)至隱球菌抗原轉(zhuǎn)陰后3個(gè)月）；01記錄服藥時(shí)間（建議早餐后固定時(shí)間服用，減少胃腸道反應(yīng)）；02若出現(xiàn)惡心、嘔吐（氟康唑常見(jiàn)反應(yīng)），可改為餐后服用，若持續(xù)不緩解需及時(shí)就診。03皮膚護(hù)理：“別讓小問(wèn)題變成大麻煩”01繼續(xù)每日用生理鹽水清潔潰瘍（已結(jié)痂部分避免強(qiáng)行撕脫）；02避免搔抓周圍皮膚（剪短指甲，瘙癢時(shí)輕拍代替抓撓）；03穿著寬松衣物，出汗后及時(shí)更換（潮濕環(huán)境易滋生真菌）。復(fù)診與監(jiān)測(cè)：“每一次檢查都是安全信號(hào)”出院后2周復(fù)查：腎功能、血鉀、隱球菌抗原滴度；每月復(fù)查皮膚潰瘍愈合情況（可拍照記錄對(duì)比）；若出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、尿量減少（＜400ml/d）、四肢無(wú)力（警惕低鉀），立即就診。010203生活方式：“免疫力是最好的盾牌”運(yùn)動(dòng)：每日散步30分鐘（避免劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致出汗過(guò)多）；心理：加入類風(fēng)濕病友群（獲取情感支持），但需辨別“偏方”（如有疑問(wèn)及時(shí)咨詢醫(yī)生）。飲食：高蛋白（魚(yú)、蛋、奶）+高維生素（新鮮蔬果），避免生冷食物（減少腸道感染風(fēng)險(xiǎn)）；08總結(jié)總結(jié)送走張阿姨那天，她的女兒發(fā)來(lái)微信：“媽媽今天自己去菜市場(chǎng)買了魚(yú)，說(shuō)要補(bǔ)補(bǔ)身體。潰瘍結(jié)痂了，她高興得像孩子。”這讓我想起查房時(shí)主任說(shuō)的：“隱球菌病的治療，是藥物與護(hù)理的雙重戰(zhàn)役。