頸內(nèi)靜脈穿刺操作規(guī)范及評分標(biāo)準(zhǔn)一、引言頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)是臨床中一項(xiàng)重要的有創(chuàng)操作技術(shù)，廣泛應(yīng)用于中心靜脈壓監(jiān)測、大量快速補(bǔ)液、血液凈化治療、長期靜脈營養(yǎng)支持以及介入治療等領(lǐng)域。其操作的便捷性與相對安全性使其成為臨床首選的中心靜脈通路之一。然而，任何有創(chuàng)操作都伴隨著潛在風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范的操作流程、細(xì)致的操作手法以及全面的并發(fā)癥防治意識，是確?；颊甙踩?、提高操作成功率的核心要素。本規(guī)范旨在為臨床醫(yī)師提供一套系統(tǒng)、詳實(shí)的頸內(nèi)靜脈穿刺操作指引，并附以客觀的評分標(biāo)準(zhǔn)，以期促進(jìn)該項(xiàng)技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用與質(zhì)量控制。二、操作規(guī)范（一）操作前準(zhǔn)備1.患者評估與溝通*詳細(xì)詢問病史，包括既往穿刺史、手術(shù)史、頸部外傷史、凝血功能障礙史、嚴(yán)重呼吸困難史等。*全面體格檢查，重點(diǎn)評估頸部解剖結(jié)構(gòu)，觀察有無頸部包塊、畸形、靜脈曲張、皮膚感染等，明確穿刺側(cè)別（一般首選右側(cè)，因右側(cè)頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈走行更直，并發(fā)癥相對較少）。*實(shí)驗(yàn)室檢查：查閱血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)，評估出血風(fēng)險(xiǎn)。*知情同意：向患者或其授權(quán)家屬詳細(xì)解釋操作目的、必要性、預(yù)期收益、潛在風(fēng)險(xiǎn)及可能的并發(fā)癥，解答疑問，簽署知情同意書。*心理護(hù)理：安撫患者緊張情緒，指導(dǎo)其配合要點(diǎn)，如屏氣、避免咳嗽等。2.物品準(zhǔn)備*中心靜脈穿刺包（內(nèi)含穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張管、中心靜脈導(dǎo)管、注射器、無菌手套、無菌洞巾、紗布等）。*消毒用品：碘伏或氯己定-酒精復(fù)合消毒劑、無菌棉簽或紗布。*局部麻醉藥：常用利多卡因。*肝素鹽水（用于導(dǎo)管沖管和封管，濃度根據(jù)患者情況及導(dǎo)管類型選擇）。*固定用敷貼、無菌透明貼膜。*其他：搶救藥品及設(shè)備（如復(fù)蘇囊、除顫儀等）置于床旁備用，連接好監(jiān)護(hù)儀（心率、血壓、血氧飽和度、心電圖）。3.操作者準(zhǔn)備*操作者需熟悉頸部解剖，具備獨(dú)立操作能力或在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。*嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，按無菌要求穿戴口罩、帽子、無菌手術(shù)衣、無菌手套。4.患者體位*患者取平臥位，頭低足高位（Trendelenburg體位），角度約15°-30°，以增加靜脈充盈度，減少空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)。*頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般轉(zhuǎn)向左側(cè)），充分暴露穿刺側(cè)頸部。若患者存在嚴(yán)重呼吸困難無法平臥，可稍抬高床頭，但需謹(jǐn)慎操作。*肩下可墊一薄枕，使頸部伸展，便于定位。5.穿刺點(diǎn)定位*中路法（首選）：胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭所形成的三角區(qū)（胸鎖乳突肌三角）頂端，約在鎖骨上緣3-4厘米或頸總動脈搏動點(diǎn)外側(cè)0.5-1厘米處。*前路法：胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)（或稍上方），觸及頸總動脈搏動，在其外側(cè)0.5-1厘米處進(jìn)針。*后路法：胸鎖乳突肌后緣中下1/3交界處，或在鎖骨上緣3-4厘米處，胸鎖乳突肌后緣進(jìn)針。*定位時(shí)需再次確認(rèn)頸總動脈搏動位置，避免誤傷動脈。（二）操作中步驟1.消毒與鋪巾*以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏或氯己定-酒精復(fù)合消毒劑由內(nèi)向外螺旋式消毒，消毒范圍直徑不小于15厘米，確保徹底消毒皮膚。*待消毒劑干燥后，鋪無菌洞巾，確保穿刺區(qū)域完全暴露且無菌。2.局部麻醉*用2ml注射器抽取1%利多卡因。*在選定的穿刺點(diǎn)處，先行皮內(nèi)注射形成皮丘。*然后沿穿刺方向緩慢進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽，觀察有無回血（警惕誤入血管），逐層浸潤麻醉皮下組織、胸鎖乳突肌及其深面，直至預(yù)計(jì)穿刺深度。*麻醉過程中注意詢問患者有無不適，并觀察其反應(yīng)。3.穿刺*術(shù)者以非優(yōu)勢手（通常為左手）的示指和中指觸及并固定頸總動脈，將其推向內(nèi)側(cè)（注意不可過度按壓，以免影響靜脈充盈或?qū)е聞用}痙攣）。*右手持連接5ml或10ml注射器（內(nèi)含少量生理鹽水或肝素鹽水，排盡空氣）的穿刺針，針尖斜面朝向患者頭部或內(nèi)側(cè)。*中路法：針干與皮膚呈30°-45°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中、內(nèi)1/3交界處下方。*前路法：針干與皮膚呈30°角左右，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中點(diǎn)。*后路法：針干與皮膚呈30°-45°角，針尖指向胸骨上窩或同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)。*緩慢進(jìn)針，持續(xù)保持輕微負(fù)壓回抽。當(dāng)針尖進(jìn)入頸內(nèi)靜脈時(shí)，可感到突破感，同時(shí)注射器內(nèi)可見暗紅色血液順暢回流。*若未抽得回血，可緩慢退針，調(diào)整方向、角度或深度后再次嘗試。避免反復(fù)、盲目穿刺，若多次不成功，應(yīng)考慮更換穿刺點(diǎn)、側(cè)別或由經(jīng)驗(yàn)更豐富的醫(yī)師操作。4.置入導(dǎo)絲*確認(rèn)穿刺針進(jìn)入靜脈后（回血通暢、顏色暗紅、壓力不高），固定穿刺針針芯位置，取下注射器。*沿穿刺針針尾緩慢、勻速送入J型導(dǎo)絲，導(dǎo)絲送入長度約20-30厘米（成人），以確保其前端位于上腔靜脈或右心房入口附近，避免過深進(jìn)入右心室。送導(dǎo)絲過程中若遇阻力，切勿強(qiáng)行推送，應(yīng)回撤導(dǎo)絲，調(diào)整穿刺針位置或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲后再試。*送入導(dǎo)絲后，左手固定導(dǎo)絲，右手迅速拔出穿刺針。5.擴(kuò)張皮膚與皮下組織（如需要）*沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張管，注意擴(kuò)張管尖端不可超過穿刺點(diǎn)皮膚，旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張管以擴(kuò)張皮膚及皮下組織通道，動作輕柔，避免暴力。*擴(kuò)張后，連同導(dǎo)絲一起拔出擴(kuò)張管，注意始終保持導(dǎo)絲外露部分不被污染。6.置入中心靜脈導(dǎo)管*將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲緩慢旋轉(zhuǎn)送入，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入約10-15厘米（成人）后，可退出導(dǎo)絲的保護(hù)鞘（若有）。*繼續(xù)推送導(dǎo)管至預(yù)定長度（成人一般置入12-15厘米，具體可根據(jù)患者體型及穿刺路徑調(diào)整，以導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3處或右心房入口上方為宜）。*退出導(dǎo)絲，注意導(dǎo)絲應(yīng)完整無缺。7.確認(rèn)導(dǎo)管位置與固定*分別回抽各導(dǎo)管腔，見暗紅色血液順暢回流，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于靜脈內(nèi)。*用肝素鹽水或生理鹽水沖洗各導(dǎo)管腔，清除可能的血栓或空氣。*連接肝素帽或無針接頭。*用無菌透明貼膜妥善固定導(dǎo)管，貼膜應(yīng)覆蓋穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管外露部分，松緊適度，避免壓迫皮膚。（三）操作后處理1.整理用物：清理操作區(qū)域，分類處理醫(yī)療廢棄物。2.標(biāo)本送檢：如需監(jiān)測中心靜脈壓或抽血化驗(yàn)，及時(shí)送檢。3.患者護(hù)理：協(xié)助患者取舒適體位，告知患者及家屬導(dǎo)管保護(hù)注意事項(xiàng)。4.觀察與記錄：密切觀察患者生命體征及穿刺部位有無出血、血腫、滲液等情況。詳細(xì)記錄操作過程、導(dǎo)管類型、置入深度、穿刺側(cè)別、穿刺點(diǎn)、回抽情況、患者反應(yīng)及有無并發(fā)癥等。5.導(dǎo)管尖端定位：術(shù)后應(yīng)常規(guī)行胸部X線檢查，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置是否理想，有無氣胸等并發(fā)癥。三、評分標(biāo)準(zhǔn)（總分100分）項(xiàng)目總分具體要求與評分細(xì)則扣分點(diǎn):---------------:---:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------**一、操作前準(zhǔn)備**201.患者評估與溝通5詳細(xì)詢問病史，評估適應(yīng)癥與禁忌癥（1分）；檢查凝血功能等（1分）；簽署知情同意書（1分）；解釋操作并安撫患者（1分）；確認(rèn)無穿刺禁忌（1分）。病史詢問不詳細(xì)扣1分；未評估凝血功能扣1分；未簽署同意書扣2分；溝通不到位扣1分；未排除禁忌扣2分。2.物品準(zhǔn)備4穿刺包、消毒用品、麻醉藥、肝素鹽水、敷貼等齊全（2分）；搶救設(shè)備及監(jiān)護(hù)儀備用（1分）；物品在有效期內(nèi)、包裝完好（1分）。物品缺失或不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分；搶救設(shè)備未備扣1分；物品過期或包裝破損扣1分。3.操作者準(zhǔn)備3嚴(yán)格手衛(wèi)生（1分）；正確穿戴口罩、帽子、無菌手術(shù)衣、無菌手套（2分）。手衛(wèi)生不規(guī)范扣1分；無菌著裝不全，每項(xiàng)扣0.5分。4.患者體位4正確擺放頭低足高位（1分）；頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（1分）；肩部適當(dāng)墊高（必要時(shí)，1分）；充分暴露穿刺區(qū)域（1分）。體位不當(dāng)，每項(xiàng)扣1分。5.穿刺點(diǎn)定位4正確選擇穿刺路徑（通常為中路，1分）；準(zhǔn)確觸診定位（2分）；避開動脈（1分）。路徑選擇不當(dāng)扣1分；定位不準(zhǔn)確扣1-2分；未有效避開動脈扣1分。**二、操作中步驟**601.消毒與鋪巾5消毒范圍足夠（直徑≥15cm，2分）；消毒方法正確（螺旋式，1分）；無菌洞巾鋪蓋規(guī)范、范圍合適（2分）。消毒范圍不足扣1-2分；消毒方法錯誤扣1分；鋪巾不規(guī)范或污染扣1-2分。2.局部麻醉5麻醉藥物及濃度正確（1分）；先做皮丘（1分）；逐層浸潤麻醉（2分）；回抽無血（1分）。藥物錯誤扣1分；未做皮丘扣1分；麻醉層次不清扣1-2分；未回抽扣1分。3.穿刺15正確固定動脈（2分）；穿刺針持握穩(wěn)定（2分）；進(jìn)針角度、方向合適（3分）；持續(xù)負(fù)壓回抽（3分）；順利抽得暗紅色靜脈血（5分）。動脈固定不佳扣1-2分；持針不穩(wěn)扣1-2分；角度方向偏差大扣1-3分；未持續(xù)負(fù)壓扣2分；未抽得靜脈血或反復(fù)穿刺（≥3次）扣2-5分。4.置入導(dǎo)絲10確認(rèn)回血后固定穿刺針（2分）；導(dǎo)絲送入順暢無阻力（3分）；導(dǎo)絲送入長度適宜（2分）；固定導(dǎo)絲并拔出穿刺針（3分）。未固定穿刺針導(dǎo)致移位扣2分；送導(dǎo)絲遇阻力仍強(qiáng)行推送扣3分；導(dǎo)絲過短或過長扣1-2分；拔針時(shí)未固定好導(dǎo)絲導(dǎo)致脫出或污染扣2-3分。5.擴(kuò)張與置管15擴(kuò)張器使用規(guī)范（若使用，3分）；沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管順暢（4分）；導(dǎo)管置入深度適宜（3分）；完整退出導(dǎo)絲（3分）；導(dǎo)管固定牢固（2分）。擴(kuò)張不當(dāng)致出血或疼痛明顯扣2-3分；置管困難或污染扣2-4分；導(dǎo)管深度不當(dāng)扣1-3分；導(dǎo)絲斷裂或遺留扣3分；固定不牢扣1-2分。6.確認(rèn)與沖洗10各腔回抽血液順暢（3分）；肝素鹽水/生理鹽水沖洗各腔（3分）；連接肝素帽/接頭正確（2分）；穿刺點(diǎn)覆蓋及貼膜固定規(guī)范（2分）?；爻椴粫澄刺幚砜?-3分；未沖洗或沖洗不當(dāng)扣1-3分；接頭連接錯誤或松動扣1-2分；貼膜不當(dāng)扣1-2分。**三、操作后處理**151.用物處理與環(huán)境3醫(yī)療廢物分類處理正確（2分）；操作區(qū)域整潔（1分）。廢物分類錯誤扣1-2分；環(huán)境不潔扣1分。2.患者指導(dǎo)與觀察5告知患者注意事項(xiàng)（2分）；觀察生命體征及穿刺點(diǎn)情況（3分）。未指導(dǎo)患者扣1-2分；未觀察或觀察不仔細(xì)扣1-3分。3.記錄與X線檢查4操作記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整（2分）；術(shù)后及時(shí)行X線定位（2分）。記錄不完整或錯誤扣1-2分；未及時(shí)行X線檢查扣2分。4.操作時(shí)間3熟練操作，時(shí)間控制合理（成人一般≤20分鐘）。操作明顯超時(shí)且無合理原因扣1-3分。**四、無菌觀念與職業(yè)素養(yǎng)**5整個(gè)操作過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則（3分）；動作輕柔，關(guān)愛患者，溝通良好（2分）。違反無菌原則一次扣1-3分；動作粗暴或溝通不良扣1-2分。**總分**100評分說明：*本評分標(biāo)準(zhǔn)適用于有一定基礎(chǔ)的臨床醫(yī)師操作考核。*操作過程中若出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如血?dú)庑?、大出血、空氣栓塞等）或操作失敗需更換操作者，則本次操作按不合格處理（可酌情評為0-59分）。*各項(xiàng)扣分以扣完該項(xiàng)目總分為止，不倒扣。*考官可根據(jù)實(shí)際操作情況，結(jié)合本標(biāo)準(zhǔn)靈活掌握，但需保持客觀公正。四、注意事項(xiàng)與并發(fā)癥防治1.嚴(yán)格無菌操作：是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的關(guān)鍵。2.熟悉解剖：避免損傷周圍重要結(jié)構(gòu)，如頸總動脈、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、胸膜頂?shù)取?.避免反復(fù)穿刺：同一部位穿刺次數(shù)不宜過多（一般不超過3次），以免增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。4.警惕空氣栓塞：患者取頭低足高位、穿刺時(shí)注射器內(nèi)避免留有空氣、拔針及更換接頭時(shí)迅速操作等。5.并發(fā)癥防治：*血腫與出血：多與誤傷動脈或患者凝血功能障礙有關(guān)。操作中一旦誤穿動脈，應(yīng)立即拔出穿刺針，局部壓迫5-10分鐘直至出血停止。*氣胸/血胸：多因穿刺角度過深或進(jìn)針點(diǎn)過低所致。少量氣胸可觀察，大量氣胸需行胸腔閉式引流。*感染：包括局部感染和導(dǎo)管相關(guān)血流感染。重在預(yù)防，嚴(yán)格無菌，定期維護(hù)，出現(xiàn)感染跡象及時(shí)處理