2025年醫(yī)保信息化平臺(tái)操作考試題庫(kù)，醫(yī)保知識(shí)綜合試卷集及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行參保人員登記時(shí)，以下哪項(xiàng)信息通常不是必須核對(duì)的？（）A.參保人的姓名、身份證號(hào)碼B.參保人的戶籍地址、工作單位C.參保人的銀行卡號(hào)、家庭電話D.參保關(guān)系類型、所屬統(tǒng)籌地區(qū)2.某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用明細(xì)中，發(fā)現(xiàn)存在一項(xiàng)不符合目錄的藥品費(fèi)用，在平臺(tái)操作中，該筆費(fèi)用通常應(yīng)如何處理？（）A.直接予以支付，備注“超目錄”B.暫停支付整單，要求機(jī)構(gòu)補(bǔ)充說(shuō)明C.退回費(fèi)用，要求機(jī)構(gòu)更換藥品或獲得患者額外授權(quán)D.按比例支付，因?yàn)榛颊呤褂昧俗再M(fèi)藥品3.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，關(guān)于“DRG/DIP分組”模塊的描述，以下哪項(xiàng)是正確的？（）A.該模塊主要用于計(jì)算參保人員的門診報(bào)銷比例B.分組結(jié)果直接影響特定病種的治療方案選擇C.它是將住院醫(yī)療服務(wù)按照主要診斷和相關(guān)治療操作進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分組的方法D.該模塊只適用于大型三甲醫(yī)院，不適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)4.定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行購(gòu)藥結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)通常會(huì)重點(diǎn)校驗(yàn)以下哪項(xiàng)信息？（）A.藥品的臨床批文號(hào)B.藥品的實(shí)際銷售價(jià)格C.藥品的醫(yī)保編碼和是否在支付范圍內(nèi)D.藥店的年度銷售業(yè)績(jī)5.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，生成月度結(jié)算數(shù)據(jù)報(bào)表后，通常需要進(jìn)行的第一項(xiàng)關(guān)鍵工作是什么？（）A.立即將報(bào)表發(fā)送給所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)B.在平臺(tái)內(nèi)進(jìn)行數(shù)據(jù)核查與校驗(yàn)，確保準(zhǔn)確性C.直接導(dǎo)出Excel格式報(bào)表進(jìn)行人工統(tǒng)計(jì)D.將報(bào)表打印出來(lái)，進(jìn)行物理存檔6.當(dāng)參保人員就醫(yī)保待遇問(wèn)題提出申訴，在信息化平臺(tái)操作流程中，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)是必經(jīng)的？（）A.提交申訴申請(qǐng)B.系統(tǒng)自動(dòng)生成分配處理人員C.對(duì)申訴材料進(jìn)行形式審核D.將申訴結(jié)果通過(guò)短信通知申請(qǐng)人7.關(guān)于醫(yī)保信息化平臺(tái)的數(shù)據(jù)安全，以下哪項(xiàng)措施通常被認(rèn)為是最基礎(chǔ)也是最重要的？（）A.定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行漏洞掃描B.對(duì)所有操作人員進(jìn)行權(quán)限分級(jí)管理C.嚴(yán)禁攜帶U盤進(jìn)出辦公區(qū)域D.使用復(fù)雜的密碼并定期更換8.在醫(yī)保信息化平臺(tái)中維護(hù)藥品目錄信息時(shí)，對(duì)于新增的非處方藥，操作人員通常需要選擇哪個(gè)分類？（）A.國(guó)家基本藥物B.醫(yī)保乙類C.醫(yī)保丙類D.國(guó)家集采藥品二、判斷題1.醫(yī)保信息化平臺(tái)生成的處方打印數(shù)據(jù)，可以隨意修改患者的姓名和身份證號(hào)碼。（）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議內(nèi)容發(fā)生變更后，必須在平臺(tái)及時(shí)更新相關(guān)信息，否則可能影響其醫(yī)保結(jié)算資格。（）3.使用醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)按照參保人員所在統(tǒng)籌地區(qū)的規(guī)定扣除個(gè)人賬戶資金。（）4.對(duì)于跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的參保人員，其住院費(fèi)用原則上應(yīng)在就治地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷申請(qǐng)和結(jié)算。（）5.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，對(duì)于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的服務(wù)項(xiàng)目，系統(tǒng)通常會(huì)默認(rèn)予以支付。（）6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要定期向醫(yī)保信息化平臺(tái)報(bào)送藥品和耗材的使用情況，這是履行服務(wù)協(xié)議的一部分。（）7.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢性病用藥費(fèi)用，通常需要在就診時(shí)由醫(yī)生在平臺(tái)開具處方，并在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。（）8.醫(yī)保信息化平臺(tái)記錄了所有參保人員的就診、購(gòu)藥和費(fèi)用結(jié)算明細(xì)，這些數(shù)據(jù)受到嚴(yán)格的法律保護(hù)，不得非法泄露。（）三、簡(jiǎn)答題1.請(qǐng)簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算數(shù)據(jù)一般包含哪些主要步驟。2.闡述醫(yī)保信息化平臺(tái)在實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的主要作用。3.簡(jiǎn)要說(shuō)明參保人員在不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如醫(yī)院、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）就醫(yī)時(shí)，其在醫(yī)保信息化平臺(tái)中可能涉及的主要流程差異。四、案例分析題某參保人員在當(dāng)?shù)匾患叶?jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，出院時(shí)醫(yī)院提交了醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用。在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行審核時(shí)，系統(tǒng)提示該患者本次住院費(fèi)用可能存在重復(fù)報(bào)銷嫌疑，因?yàn)樵摶颊咭粋€(gè)月前在同一城市另一家醫(yī)院發(fā)生過(guò)高額住院。請(qǐng)描述在平臺(tái)操作中，如何進(jìn)一步核實(shí)此情況，并簡(jiǎn)述可能的處理流程。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C解析思路：參保人員登記時(shí)，姓名、身份證號(hào)碼是核心身份信息，戶籍地址、工作單位與參保關(guān)系關(guān)聯(lián)，用于確定參保類型和繳費(fèi)來(lái)源，這些都是核對(duì)重點(diǎn)。而銀行卡號(hào)和家庭電話主要是聯(lián)系或結(jié)算方式，并非登記時(shí)強(qiáng)制核對(duì)的要素。2.C解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的費(fèi)用明細(xì)中，出現(xiàn)不符合目錄的藥品費(fèi)用，屬于違規(guī)情況。直接支付（A）或按比例支付（D）會(huì)損害基金安全。暫停支付要求補(bǔ)充說(shuō)明（B）不夠明確。正確的做法是退回費(fèi)用，要求機(jī)構(gòu)更換藥品或獲得患者額外授權(quán)（如使用自費(fèi)支付），以確保合規(guī)。3.C解析思路：DRG/DIP分組是按主要診斷和相關(guān)治療操作對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分類的方法，是按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis-RelatedGroups）或按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-InterventionPacket）的基礎(chǔ)，旨在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。選項(xiàng)A、B、D的描述均不準(zhǔn)確。4.C解析思路：定點(diǎn)零售藥店的核心功能是銷售醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，因此醫(yī)保信息化平臺(tái)在結(jié)算時(shí)必須重點(diǎn)校驗(yàn)藥品是否在醫(yī)保支付范圍內(nèi)（即核對(duì)醫(yī)保編碼和支付狀態(tài)），這是確?；鸢踩幕疽?。臨床批文號(hào)（A）、銷售價(jià)格（B）和藥店業(yè)績(jī)（D）不是結(jié)算校驗(yàn)的重點(diǎn)。5.B解析思路：生成月度結(jié)算數(shù)據(jù)報(bào)表后，首要且關(guān)鍵的工作是進(jìn)行內(nèi)部數(shù)據(jù)核查與校驗(yàn)，檢查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性、邏輯性，確保無(wú)誤后才能進(jìn)行后續(xù)步驟，如發(fā)送報(bào)表、人工統(tǒng)計(jì)或存檔。6.A解析思路：參保人員申訴流程的第一步必然是提交申訴申請(qǐng)，這是啟動(dòng)整個(gè)申訴處理的起點(diǎn)。后續(xù)環(huán)節(jié)如分配人員（B）、形式審核（C）、結(jié)果通知（D）都是在提交申訴申請(qǐng)之后進(jìn)行的。7.B解析思路：對(duì)操作人員進(jìn)行權(quán)限分級(jí)管理，確保每個(gè)用戶只能訪問(wèn)其職責(zé)所需的功能和數(shù)據(jù)，這是控制數(shù)據(jù)訪問(wèn)權(quán)限、防止未授權(quán)操作和潛在數(shù)據(jù)泄露的最基礎(chǔ)也是最重要的安全措施。8.B解析思路：醫(yī)保目錄中的藥品分為甲類、乙類、丙類等。非處方藥（OTC）通常屬于個(gè)人賬戶支付范圍或自費(fèi)，但很多也納入了醫(yī)保報(bào)銷范圍，一般歸類為醫(yī)保乙類。甲類是臨床必需、療效好、價(jià)格低的藥品。丙類是自費(fèi)藥品。國(guó)家基本藥物（A）和國(guó)家集采藥品（D）有特定含義，不涵蓋所有非處方藥。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析思路：醫(yī)保信息化平臺(tái)生成的處方打印數(shù)據(jù)包含患者敏感信息和費(fèi)用明細(xì)，任何關(guān)鍵信息的修改（如姓名、身份證號(hào)碼）都可能構(gòu)成欺詐行為，是嚴(yán)格禁止的。2.正確解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議是規(guī)范雙方關(guān)系的法律文件，協(xié)議內(nèi)容（如服務(wù)范圍、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、管理要求等）變更后，必須及時(shí)在信息化平臺(tái)更新，以確保平臺(tái)數(shù)據(jù)與協(xié)議一致，保障雙方權(quán)益和醫(yī)?；鸢踩?。3.正確解析思路：醫(yī)保信息化平臺(tái)在結(jié)算時(shí)，會(huì)根據(jù)參保人員身份和就醫(yī)行為，自動(dòng)匹配其所在統(tǒng)籌地區(qū)的個(gè)人賬戶支付政策，并從其個(gè)人賬戶余額中扣除相應(yīng)的費(fèi)用。4.正確解析思路：根據(jù)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算政策，跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的參保人員，原則上應(yīng)在就治地按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，并在就治地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過(guò)平臺(tái)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算和報(bào)銷申請(qǐng)。5.錯(cuò)誤解析思路：對(duì)于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的服務(wù)項(xiàng)目，屬于違規(guī)收費(fèi)行為，醫(yī)保信息化平臺(tái)通常會(huì)進(jìn)行攔截或標(biāo)記，并不予支付或按規(guī)定比例扣減，以維護(hù)醫(yī)保基金安全和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)秩序。6.正確解析思路：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議的一部分責(zé)任就是按要求向醫(yī)保信息化平臺(tái)報(bào)送藥品、耗材的使用情況等數(shù)據(jù)，這是醫(yī)保管理部門了解服務(wù)行為、評(píng)估政策效果、實(shí)施監(jiān)管的重要依據(jù)。7.正確解析思路：門診慢性病用藥通常需要長(zhǎng)期、穩(wěn)定使用，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，醫(yī)生需在平臺(tái)開具慢性病處方，患者憑處方在定點(diǎn)零售藥店按規(guī)定比例自付或刷卡結(jié)算。8.正確解析思路：醫(yī)保信息化平臺(tái)集中存儲(chǔ)了參保人員的就診記錄、購(gòu)藥記錄、費(fèi)用結(jié)算等大量敏感個(gè)人信息和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)受到《個(gè)人信息保護(hù)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的嚴(yán)格保護(hù)，任何單位和個(gè)人不得非法泄露。三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算數(shù)據(jù)一般包含哪些主要步驟。解析思路：處理結(jié)算數(shù)據(jù)通常包括：接收數(shù)據(jù)（如從接口自動(dòng)獲取或機(jī)構(gòu)手動(dòng)上傳）、數(shù)據(jù)校驗(yàn)（核對(duì)機(jī)構(gòu)信息、參保人信息、收費(fèi)項(xiàng)目、金額等是否符合規(guī)則和目錄）、費(fèi)用審核（人工或系統(tǒng)自動(dòng)審核費(fèi)用的合規(guī)性、合理性，如目錄內(nèi)外、超限、重復(fù)等）、待遇計(jì)算（根據(jù)政策計(jì)算應(yīng)支付金額、個(gè)人賬戶劃扣金額）、費(fèi)用結(jié)算（生成結(jié)算清單、支付機(jī)構(gòu)費(fèi)用）、數(shù)據(jù)反饋（將結(jié)算結(jié)果告知機(jī)構(gòu)）、報(bào)表生成（生成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表）。2.闡述醫(yī)保信息化平臺(tái)在實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的主要作用。解析思路：醫(yī)保信息化平臺(tái)在基金監(jiān)管方面的作用主要體現(xiàn)在：數(shù)據(jù)監(jiān)控（實(shí)時(shí)或定期監(jiān)控就醫(yī)、購(gòu)藥、結(jié)算等行為，發(fā)現(xiàn)異常交易）；智能審核（利用規(guī)則引擎和算法自動(dòng)識(shí)別可疑線索，如重復(fù)就醫(yī)、套現(xiàn)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等）；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警（對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或個(gè)人進(jìn)行提示）；稽核支撐（提供全面、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持稽核部門開展飛行檢查、專項(xiàng)檢查等）；大數(shù)據(jù)分析（利用海量數(shù)據(jù)挖掘欺詐騙保行為模式，評(píng)估政策效果，優(yōu)化監(jiān)管策略）。3.簡(jiǎn)要說(shuō)明參保人員在不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如醫(yī)院、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）就醫(yī)時(shí)，其在醫(yī)保信息化平臺(tái)中可能涉及的主要流程差異。解析思路：不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)流程差異主要體現(xiàn)在：預(yù)約掛號(hào)環(huán)節(jié)（大型醫(yī)院可能需要在線預(yù)約，基層機(jī)構(gòu)可能更便捷）；就診與檢查環(huán)節(jié)（醫(yī)院項(xiàng)目多、設(shè)備全，平臺(tái)需支持復(fù)雜檢查；基層機(jī)構(gòu)以常見病多發(fā)病為主，流程相對(duì)簡(jiǎn)化）；費(fèi)用結(jié)算環(huán)節(jié)（醫(yī)院費(fèi)用明細(xì)復(fù)雜，平臺(tái)需支持住院費(fèi)用每日清單查詢和結(jié)算；基層機(jī)構(gòu)費(fèi)用相對(duì)簡(jiǎn)單，平臺(tái)結(jié)算流程可能更快）；政策執(zhí)行差異（不同級(jí)別機(jī)構(gòu)可能執(zhí)行不同的報(bào)銷比例或起付線標(biāo)準(zhǔn)，平臺(tái)需能正確應(yīng)用）；個(gè)人賬戶支付方式（在不同機(jī)構(gòu)，個(gè)人賬戶支付可能存在起付線或比例差異，平臺(tái)需按規(guī)則執(zhí)行）。四、案例分析題某參保人員在當(dāng)?shù)匾患叶?jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，出院時(shí)醫(yī)院提交了醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用。在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行審核時(shí)，系統(tǒng)提示該患者本次住院費(fèi)用可能存在重復(fù)報(bào)銷嫌疑，因?yàn)樵摶颊咭粋€(gè)月前在同一城市另一家醫(yī)院發(fā)生過(guò)高額住院。請(qǐng)描述在平臺(tái)操作中，如何進(jìn)一步核實(shí)此情況，并簡(jiǎn)述可能的處理流程。解析思路：核實(shí)步驟：1.在平臺(tái)查詢?cè)搮⒈Ｈ藛T的歷次住院記錄，確認(rèn)一個(gè)月前在同一城市另一家醫(yī)院的住院事實(shí)及費(fèi)用金額。2.檢查兩次住院的主要診斷、治療周期、住院天數(shù)等關(guān)鍵信息，判斷是否存在時(shí)間上或病癥上的關(guān)聯(lián)性。3.核對(duì)兩次住院是否均按規(guī)定完成了異地就醫(yī)備案手續(xù)（如適用）。4.調(diào)閱平臺(tái)記錄或要求醫(yī)院提供本次住院的詳細(xì)病歷摘要或關(guān)鍵檢查報(bào)告，與上次住院