2025年醫(yī)保信息化平臺操作技能考試題庫及答案解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的字母填在括號內(nèi)）1.在醫(yī)保信息化平臺登錄時，通常需要使用以下哪類賬戶？（）A.支付寶賬戶B.微信賬戶C.指定部門的員工工號及密碼D.參保人員身份證號碼及密碼2.為參保人員新增登記時，以下哪項信息通常是必填項？（）A.參保人員常用聯(lián)系方式B.參保人員社會保障卡號碼C.參保人員近期照片D.參保人員家庭住址詳細(xì)街道3.處理門診醫(yī)療費用報銷申請時，系統(tǒng)通常要求首先進(jìn)行哪個操作？（）A.手工錄入費用明細(xì)B.審核費用是否在報銷范圍內(nèi)C.核對參保人員身份信息D.生成電子發(fā)票4.醫(yī)保信息化平臺中，“費用結(jié)算”模塊主要完成的工作是？（）A.對參保人員進(jìn)行登記B.審核報銷申請的合規(guī)性C.計算應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц逗蛡€人自付的金額，并完成資金劃撥（或生成結(jié)算清單）D.生成各類管理報表5.當(dāng)參保人員異地就醫(yī)返回后，處理其住院費用報銷申請時，系統(tǒng)操作中關(guān)鍵的一步是？（）A.核對本地定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章的發(fā)票B.審核異地就醫(yī)備案狀態(tài)是否有效C.重新核定報銷比例D.減少其當(dāng)期可報銷額度6.在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計時，以下哪個報表最能反映一定時期內(nèi)醫(yī)?；鸬恼w運行情況？（）A.單筆費用明細(xì)報表B.定點醫(yī)藥機構(gòu)費用排名報表C.按病種統(tǒng)計的參保人員費用報表D.基金收支、結(jié)余情況報表7.如果在操作醫(yī)保信息化平臺時，系統(tǒng)提示“操作超時”，可能的原因是？（）A.網(wǎng)絡(luò)連接不穩(wěn)定B.正在處理的數(shù)據(jù)量過大C.操作人員賬號權(quán)限不足D.操作人員密碼輸入錯誤次數(shù)過多8.修改已生效的參保人員關(guān)鍵信息（如社會保障卡號碼），在操作前通常需要履行什么程序？（）A.無需特殊程序，直接修改即可B.獲取上級部門審批C.與參保人員本人進(jìn)行核實確認(rèn)，并可能需要提供相關(guān)證明D.僅需在系統(tǒng)日志中記錄操作9.醫(yī)保信息化平臺操作中，強調(diào)“一人一碼”指的是？（）A.每個參保人員都有唯一的身份證號碼B.每個操作人員都有唯一的系統(tǒng)登錄密碼C.每項操作都有唯一的操作記錄編號D.每臺連接系統(tǒng)的計算機都有唯一的MAC地址10.對于系統(tǒng)產(chǎn)生的各類錯誤日志或操作異常提示，操作人員的正確處理方式通常是？（）A.忽略不處理，繼續(xù)進(jìn)行其他操作B.立即嘗試自行修復(fù)系統(tǒng)C.記錄下錯誤信息，并向系統(tǒng)管理員或技術(shù)支持部門報告D.刪除該日志，避免影響系統(tǒng)美觀二、判斷題（請將正確選項“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）1.參保人員一旦在醫(yī)保信息化平臺登記，其信息將永久無法更改。（）2.所有類型的醫(yī)療費用，只要符合基本醫(yī)保政策規(guī)定，都可以在醫(yī)保信息化平臺申請報銷。（）3.處理住院費用報銷時，系統(tǒng)會自動根據(jù)參保人員的類型和就醫(yī)地點確定報銷比例。（）4.操作醫(yī)保信息化平臺時，為了提高效率，可以同時打開大量無關(guān)的網(wǎng)頁或應(yīng)用程序。（）5.定點醫(yī)藥機構(gòu)需要定期向醫(yī)保信息化平臺提交費用結(jié)算數(shù)據(jù)，這是醫(yī)?；鹬Ц兜幕A(chǔ)。（）6.如果參保人員發(fā)生的某項醫(yī)療費用不符合報銷范圍，操作人員在系統(tǒng)中可以直接將其標(biāo)記為“不報銷”，無需進(jìn)一步說明。（）7.系統(tǒng)生成的各類報表都是實時更新的，反映最新的數(shù)據(jù)狀態(tài)。（）8.任何有權(quán)訪問醫(yī)保信息化平臺的操作人員，都可以查看所有參保人員的詳細(xì)信息。（）9.對系統(tǒng)操作過程中產(chǎn)生的疑問或操作失誤，操作人員應(yīng)首先查閱操作手冊或咨詢同事。（）10.定期對醫(yī)保信息化平臺數(shù)據(jù)進(jìn)行備份是保障數(shù)據(jù)安全的重要措施。（）三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺中，審核門診醫(yī)療費用報銷申請時需要重點關(guān)注的環(huán)節(jié)有哪些？2.當(dāng)參保人員因特殊原因需要變更個人信息（如姓名、性別）時，醫(yī)保信息化平臺操作流程中通常包含哪些關(guān)鍵步驟？3.解釋在醫(yī)保信息化平臺中進(jìn)行費用結(jié)算的主要目的和涉及的核心計算邏輯。四、操作題（請根據(jù)以下場景，描述在醫(yī)保信息化平臺中應(yīng)執(zhí)行的具體操作步驟）1.某參保人員前來辦理住院費用報銷，其社?？ㄔ诰歪t(yī)時損壞，現(xiàn)持臨時社?？ㄇ皝韴箐N。請描述在系統(tǒng)中如何核實該參保人員身份并繼續(xù)辦理報銷手續(xù)。2.需要查詢某位參保人員近六個月的門診慢性病費用報銷記錄，請描述在系統(tǒng)中應(yīng)如何進(jìn)行檢索和篩選。3.系統(tǒng)提示某定點醫(yī)療機構(gòu)的當(dāng)期對賬數(shù)據(jù)存在差異，請簡述在系統(tǒng)中查找該機構(gòu)對賬單、核對差異項目，并準(zhǔn)備相關(guān)數(shù)據(jù)用于后續(xù)對賬工作的基本步驟。試卷答案一、選擇題1.C2.B3.C4.C5.B6.D7.A8.C9.B10.C二、判斷題1.錯誤2.錯誤3.正確4.錯誤5.正確6.錯誤7.錯誤8.錯誤9.正確10.正確三、簡答題1.審核門診醫(yī)療費用報銷申請時，需要重點關(guān)注的環(huán)節(jié)通常包括：*核實參保人員身份信息的真實性和一致性（姓名、身份證號等）。*核對就醫(yī)記錄的真實性（如就診時間、科室、醫(yī)生等）。*審查費用明細(xì)的合規(guī)性，確保收費項目符合醫(yī)保目錄范圍。*檢查費用金額的合理性，關(guān)注是否存在異常高額費用。*確認(rèn)報銷申請所附票據(jù)的合規(guī)性（如發(fā)票類型、印章等）。*根據(jù)參保人員類型和報銷政策，計算應(yīng)報銷金額和應(yīng)自付金額。*檢查是否存在重復(fù)報銷或虛假報銷的情況。*處理過程中的疑問點或需要補充材料的情況。2.變更參保人員個人信息（如姓名、性別）的操作流程通常包含：*在系統(tǒng)中根據(jù)已知信息（如身份證號、社?？ㄌ枺?zhǔn)確定位到參保人員檔案。*進(jìn)入?yún)⒈Ｈ藛T詳細(xì)信息修改界面。*根據(jù)變更申請，修改相應(yīng)的個人信息字段（如姓名、性別）。*對于姓名等關(guān)鍵信息的變更，通常需要核對原始證件或要求提供變更證明（如戶口本、法院判決書等）。*在系統(tǒng)中記錄變更原因或事由。*保存修改，并可能需要生成變更通知或記錄。3.費用結(jié)算的主要目的和核心計算邏輯：*主要目的：準(zhǔn)確計算醫(yī)保基金應(yīng)支付給定點醫(yī)藥機構(gòu)的費用金額，以及參保人員應(yīng)自付的費用金額，為基金支付提供依據(jù)，確保基金安全和合理使用。*核心計算邏輯：*讀取參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)的費用明細(xì)數(shù)據(jù)。*根據(jù)參保人員身份（職工、居民等）、就醫(yī)類型（門診、住院）、就診地點（統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外、異地等）確定適用的醫(yī)保政策。*根據(jù)政策規(guī)定，對費用明細(xì)進(jìn)行目錄范圍審核，確定屬于報銷范圍的項目。*根據(jù)審核通過的費用項目，應(yīng)用對應(yīng)的報銷比例、起付線、封頂線等政策參數(shù)進(jìn)行計算。*計算出醫(yī)?；饝?yīng)支付金額和參保人員個人應(yīng)自付金額。*考慮各類報銷系數(shù)、減免政策、先行支付等因素，進(jìn)行最終金額核定。*生成包含支付金額、自付金額、報銷明細(xì)等的結(jié)算數(shù)據(jù)。四、操作題1.操作步驟描述：*在醫(yī)保信息化平臺登錄系統(tǒng)，進(jìn)入?yún)⒈Ｈ藛T管理或報銷申請模塊。*選擇“身份核實”或類似功能。*輸入?yún)⒈Ｈ藛T已知信息，如臨時社?？ㄌ柎a或姓名。*系統(tǒng)查詢數(shù)據(jù)庫，查找匹配的參保人員記錄。*系統(tǒng)可能會要求輸入或核對其他輔助信息，如參保人員生日、性別或聯(lián)系信息。*若系統(tǒng)支持，嘗試通過人臉識別等方式輔助驗證。*確認(rèn)核實結(jié)果，若身份無誤，則繼續(xù)進(jìn)入報銷申請或費用錄入流程。若信息不匹配，則提示錯誤或引導(dǎo)補充信息。2.操作步驟描述：*登錄醫(yī)保信息化平臺，進(jìn)入數(shù)據(jù)查詢或報表統(tǒng)計模塊。*選擇“參保人員費用查詢”或“門診費用明細(xì)查詢”等具體功能。*在查詢條件中，輸入目標(biāo)參保人員的標(biāo)識信息，如社保卡號碼或姓名。*設(shè)置時間范圍條件，選擇“近六個月”。*添加篩選條件，指定費用類型為“門診慢性病”。*執(zhí)行查詢操作。*系統(tǒng)將返回符合條件的查詢結(jié)果列表。*根據(jù)需要，可以進(jìn)一步排序（如按時間降序）或?qū)С霾樵兘Y(jié)果。3.操作步驟描述：*登錄醫(yī)保信息化平臺，進(jìn)入“對賬管理”或“結(jié)算管理”等相關(guān)模塊。*查找“對賬數(shù)據(jù)查詢”或“機構(gòu)對賬單管理”功能。*選擇存在差異的定點醫(yī)療機構(gòu)名稱或