2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）突破模擬試題解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)規(guī)定，參保人員因急癥在非本人參保地就醫(yī)，發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)按規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人仍需負(fù)擔(dān)一定比例時(shí)，可由大病保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用。這一描述主要涉及哪種醫(yī)保待遇？()A.住院報(bào)銷待遇B.門診特殊病待遇C.大病保險(xiǎn)待遇D.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇2.參保人員因工作需要到外地短期居住，需要在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)并申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷，通常需要先辦理的手續(xù)是？()A.臨時(shí)就醫(yī)備案B.異地就醫(yī)備案C.變更參保關(guān)系D.費(fèi)用墊付申請(qǐng)3.醫(yī)保報(bào)銷的起付線是指？()A.醫(yī)保基金最高支付限額B.參保人員自付費(fèi)用累計(jì)達(dá)到的最低標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的比例D.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)4.以下哪種醫(yī)療費(fèi)用通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？()A.因意外事故產(chǎn)生的急診醫(yī)療費(fèi)用B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的符合醫(yī)保目錄的藥品費(fèi)用C.參保人員因健康體檢產(chǎn)生的費(fèi)用D.治療非工傷相關(guān)疾病的住院費(fèi)用5.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)，需要墊付符合報(bào)銷范圍的藥品費(fèi)用，通常在何時(shí)報(bào)銷？()A.就診時(shí)直接由醫(yī)院與醫(yī)保部門結(jié)算B.就診后立即提交報(bào)銷申請(qǐng)，現(xiàn)場(chǎng)返還現(xiàn)金C.次月前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)D.每季度末統(tǒng)一向醫(yī)院提交批量報(bào)銷申請(qǐng)6.對(duì)于門診慢性病患者，其每次門診就診可以報(bào)銷的費(fèi)用額度是？()A.固定不變的起付線B.由醫(yī)院根據(jù)病情自主決定的費(fèi)用C.在年度起付線以上、封頂線以下的部分D.設(shè)有年度最高支付限額7.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指？()A.所有經(jīng)過(guò)政府認(rèn)證的醫(yī)院B.與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.僅限于等級(jí)較高的公立醫(yī)院D.只能由參保人員自行選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)8.參保人員使用醫(yī)保卡在定點(diǎn)藥店購(gòu)買符合規(guī)定的藥品，通常如何結(jié)算？()A.全部由醫(yī)保基金支付B.醫(yī)?；鸢幢壤Ц?，個(gè)人自付部分需現(xiàn)金支付C.需要另外出示其他費(fèi)用憑證D.定點(diǎn)藥店直接減免相應(yīng)比例后收款9.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中的“封頂線”是指？()A.每次就診的最高報(bào)銷金額B.每年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額C.大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)院收取的最高費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)10.報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，通常需要提交哪些材料？（請(qǐng)選擇最符合的一項(xiàng)）A.醫(yī)院診斷證明、費(fèi)用清單、發(fā)票原件B.醫(yī)?？?、身份證、銀行卡復(fù)印件C.醫(yī)保電子憑證、單位證明、收入證明D.醫(yī)院推薦信、過(guò)往病歷、親屬關(guān)系證明二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.參保人員因生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。()2.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有費(fèi)用，無(wú)論是否屬于醫(yī)保目錄范圍，都可以享受醫(yī)保報(bào)銷。()3.參保人員轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院就診，其報(bào)銷起付線會(huì)相應(yīng)提高。()4.異地就醫(yī)備案通?？梢酝ㄟ^(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)等線上渠道辦理。()5.門診慢性病和門診特殊病的報(bào)銷比例通常高于住院報(bào)銷比例。()6.醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用和參保人員自付的費(fèi)用，都需要在就診時(shí)一并支付。()7.報(bào)銷周期屆滿后，參保人員需要將未報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)再次申請(qǐng)報(bào)銷。()8.使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行支付時(shí)，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別參保人員身份和報(bào)銷政策。()9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得因參保人員使用醫(yī)保而提高其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。()10.超過(guò)醫(yī)保報(bào)銷封頂線的醫(yī)療費(fèi)用，如果購(gòu)買了商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，也可能獲得部分報(bào)銷。()三、填空題（請(qǐng)將正確答案填在橫線上）1.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診，應(yīng)由___________開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明。2.申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，通常需要提供有效的___________作為身份識(shí)別。3.醫(yī)保目錄分為_(kāi)__________和___________兩部分。4.對(duì)于在統(tǒng)籌地區(qū)外發(fā)生的住院費(fèi)用，需要先辦理___________手續(xù)，才能按規(guī)定報(bào)銷。5.門診特殊病通常需要經(jīng)過(guò)___________審批后，才能按相關(guān)規(guī)定報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。6.醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，起付線以下的費(fèi)用和超過(guò)封頂線以上的費(fèi)用，通常由___________承擔(dān)。7.參保人員使用醫(yī)保卡進(jìn)行門診或住院結(jié)算時(shí)，個(gè)人需要支付的部分可以通過(guò)___________方式完成。8.異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員在跨省就醫(yī)時(shí)，由___________直接與醫(yī)?；鸾Y(jié)算。9.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店除銷售藥品外，通常還可以提供___________等服務(wù)。10.報(bào)銷流程中，參保人員提交申請(qǐng)和相關(guān)材料后，醫(yī)保部門進(jìn)行審核，最終核定報(bào)銷金額和___________金額的過(guò)程。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程的主要步驟。2.請(qǐng)說(shuō)明異地就醫(yī)備案的途徑有哪些？3.醫(yī)保報(bào)銷需要準(zhǔn)備哪些基本材料？請(qǐng)列舉幾項(xiàng)。4.什么是醫(yī)保目錄？其作用是什么？---試卷答案一、選擇題1.C2.B3.B4.C5.A6.D7.B8.B9.B10.A二、判斷題1.正確2.錯(cuò)誤3.正確4.正確5.正確6.正確7.錯(cuò)誤8.正確9.正確10.正確三、填空題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.醫(yī)?？ǎɑ蛏鐣?huì)保障卡）3.診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄4.異地就醫(yī)備案（或轉(zhuǎn)診備案）5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或相關(guān)管理部門）6.參保人員（或個(gè)人）7.醫(yī)保卡（或個(gè)人賬戶余額、綁定的銀行卡）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9.診療服務(wù)（或常用醫(yī)療器械）10.個(gè)人自付解析一、選擇題1.解析思路：題目描述的是醫(yī)保補(bǔ)充保障部分，即在大病發(fā)生時(shí)，在基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較多時(shí)，由大病保險(xiǎn)分擔(dān)。這是大病保險(xiǎn)的核心功能。2.解析思路：題目明確指出是“短期居住”并在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)報(bào)銷，這符合異地就醫(yī)備案的定義，即參保人員因工作、學(xué)習(xí)、探親等原因臨時(shí)在外地就醫(yī)，需提前向參保地醫(yī)保部門申請(qǐng)備案。3.解析思路：起付線是報(bào)銷的門檻，即個(gè)人需要先承擔(dān)一部分費(fèi)用，超過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保才開(kāi)始按比例報(bào)銷。選項(xiàng)B準(zhǔn)確描述了起付線的含義。4.解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)有報(bào)銷范圍限制，即醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用才予報(bào)銷。體檢通常不被納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍，屬于自費(fèi)項(xiàng)目。5.解析思路：定點(diǎn)醫(yī)院門診結(jié)算通常采用直接結(jié)算方式，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷部分和個(gè)人自付部分，個(gè)人只需支付自付部分。選項(xiàng)A描述了這種即時(shí)結(jié)算模式。6.解析思路：門診慢性病報(bào)銷通常是在年度總額控制內(nèi)，按次或按人頭計(jì)算報(bào)銷額度，每年都有最高支付限額，而不是每次都有固定額度。7.解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指與醫(yī)保部門簽訂協(xié)議，承諾為參保人提供規(guī)范醫(yī)療服務(wù)并按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用的機(jī)構(gòu)，并非所有醫(yī)院都是，也不是僅限于公立或等級(jí)醫(yī)院。8.解析思路：在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，系統(tǒng)會(huì)識(shí)別醫(yī)?？ㄐ畔?，按規(guī)定比例結(jié)算，個(gè)人自付部分需要現(xiàn)金支付或通過(guò)個(gè)人賬戶支付。9.解析思路：封頂線是指醫(yī)?；鹪谝粋€(gè)年度內(nèi)對(duì)參保人員支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額，超過(guò)部分不再由基本醫(yī)保基金支付。10.解析思路：購(gòu)買藥品是醫(yī)保報(bào)銷的核心場(chǎng)景之一，且需要區(qū)分目錄內(nèi)外費(fèi)用。選項(xiàng)A最全面地概括了藥店購(gòu)藥結(jié)算時(shí)，醫(yī)保支付與個(gè)人自付相結(jié)合的情況。二、判斷題1.解析思路：生育醫(yī)療費(fèi)用通常納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，特別是符合規(guī)定的部分，可以按基本醫(yī)保政策報(bào)銷。2.解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非所有費(fèi)用都報(bào)銷，只有符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用才能報(bào)銷，目錄外的費(fèi)用需個(gè)人自付。3.解析思路：轉(zhuǎn)診通常意味著病情較重，前往更高等級(jí)的醫(yī)院，由于不同級(jí)別醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可能不同，且報(bào)銷政策可能存在差異，一般起付線會(huì)相應(yīng)提高。4.解析思路：國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)等線上渠道是異地就醫(yī)備案的主要途徑之一，方便快捷，是官方推薦的方式。5.解析思路：門診特殊病由于病情需要長(zhǎng)期、多種治療，費(fèi)用通常較高，其報(bào)銷政策往往優(yōu)于普通門診，報(bào)銷比例可能更高。6.解析思路：醫(yī)保結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算應(yīng)報(bào)銷金額，個(gè)人需現(xiàn)場(chǎng)支付扣除醫(yī)保報(bào)銷后的自付部分。7.解析思路：報(bào)銷周期（通常是一年）結(jié)束后，該周期內(nèi)的未報(bào)銷費(fèi)用無(wú)法再進(jìn)行報(bào)銷，需要等到新的報(bào)銷周期開(kāi)始或通過(guò)其他途徑（如大病保險(xiǎn)）解決。8.解析思路：醫(yī)?？▋?nèi)置有參保人員身份、參保地、個(gè)人賬戶信息、就醫(yī)記錄等，支付時(shí)系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別并執(zhí)行相應(yīng)結(jié)算規(guī)則。9.解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守醫(yī)保政策，不得隨意提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或強(qiáng)制搭售，否則將失去定點(diǎn)資格。10.解析思路：商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)通常作為基本醫(yī)保的補(bǔ)充，其條款可能約定在基本醫(yī)保報(bào)銷后，對(duì)超出的部分或自付部分進(jìn)行報(bào)銷，從而覆蓋部分超封頂線的費(fèi)用。三、填空題1.解析思路：轉(zhuǎn)診是由下級(jí)醫(yī)院向上級(jí)醫(yī)院推薦患者就醫(yī)的行為，必須由原就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下級(jí)醫(yī)院）出具轉(zhuǎn)診證明。2.解析思路：醫(yī)?？ǎɑ蛏鐣?huì)保障卡）是參保人員身份和醫(yī)保信息的載體，是享受醫(yī)保待遇和進(jìn)行支付結(jié)算的主要憑證。3.解析思路：醫(yī)保目錄是醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，分為診療項(xiàng)目目錄（如檢查、手術(shù)）和藥品目錄（西藥、中成藥、中藥）。4.解析思路：為保障參保人員在異地獲得及時(shí)有效救治并規(guī)范費(fèi)用結(jié)算，需要提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。5.解析思路：門診特殊病涉及疾病種類特殊、治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用較高，需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核確認(rèn)資格后，才能享受相應(yīng)待遇。6.解析思路：醫(yī)保基金的支付能力有限，起付線以下的個(gè)人先行負(fù)擔(dān)部分以及超過(guò)封頂線以上的高額費(fèi)用，都屬于個(gè)人責(zé)任。7.解析思路：門診或住院結(jié)算時(shí)，個(gè)人自付