泌尿科軟鏡檢查技術(shù)操作規(guī)范一、概述泌尿科軟鏡檢查，特指輸尿管軟鏡技術(shù)，是泌尿外科領(lǐng)域一項(xiàng)重要的微創(chuàng)診斷與治療技術(shù)。它通過(guò)人體自然腔道（尿道、膀胱、輸尿管）進(jìn)入上尿路，能夠清晰觀察腎盂、腎盞及輸尿管內(nèi)的病變情況，并可進(jìn)行活檢、碎石、取石、置管等操作。相較于傳統(tǒng)硬性輸尿管鏡，軟鏡具有更大的彎曲角度和靈活性，尤其適用于處理復(fù)雜或高位的上尿路結(jié)石及病變。本規(guī)范旨在為臨床醫(yī)師提供一套標(biāo)準(zhǔn)化的操作指引，以確保檢查的安全性、準(zhǔn)確性和有效性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。二、操作前準(zhǔn)備（一）患者準(zhǔn)備1.適應(yīng)癥與禁忌癥評(píng)估：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行全面體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查（如尿常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能、腎功能、泌尿系超聲、KUB、IVU或CTU等），嚴(yán)格掌握軟鏡檢查的適應(yīng)癥與禁忌癥。適應(yīng)癥主要包括：上尿路結(jié)石（尤其是腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石）、不明原因的上尿路血尿、上尿路充盈缺損或占位性病變的診斷與活檢、腎盂輸尿管連接部狹窄的評(píng)估、上尿路異物取出、輸尿管支架管置入或更換等。禁忌癥包括但不限于：未控制的尿路感染、嚴(yán)重的出血性疾病、嚴(yán)重的心肺功能不全無(wú)法耐受手術(shù)、尿道或輸尿管?chē)?yán)重狹窄預(yù)計(jì)軟鏡無(wú)法通過(guò)、妊娠期等。2.術(shù)前談話(huà)與知情同意：向患者及家屬詳細(xì)解釋檢查的目的、方法、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及替代方案，解答其疑問(wèn)，征得同意并簽署知情同意書(shū)。3.腸道準(zhǔn)備：根據(jù)患者情況及手術(shù)安排，必要時(shí)術(shù)前一天給予緩瀉劑或灌腸，以減少腸道積氣、積便對(duì)術(shù)中影像的干擾。4.皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)清潔會(huì)陰部皮膚，無(wú)需剃毛備皮。5.術(shù)前用藥：*抗生素：對(duì)于存在尿路感染風(fēng)險(xiǎn)或合并輕度感染的患者，術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用廣譜抗生素。對(duì)于感染性結(jié)石或術(shù)前明確尿路感染的患者，需先控制感染后再行檢查。*鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛：根據(jù)患者情況及操作復(fù)雜程度，可選擇局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。局部麻醉時(shí)可于術(shù)前向尿道內(nèi)注入局麻藥凝膠。*其他：對(duì)于有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)在術(shù)前將血壓、血糖控制在適宜水平。（二）器械與環(huán)境準(zhǔn)備1.軟鏡系統(tǒng)：確保輸尿管軟鏡（包括工作通道、光學(xué)系統(tǒng)、彎曲功能）、攝像主機(jī)、光源、圖像記錄設(shè)備、灌注泵等性能完好，連接正確。根據(jù)需要選擇不同型號(hào)和外徑的軟鏡。2.輔助器械：包括輸尿管硬鏡（必要時(shí)用于擴(kuò)張或引導(dǎo)）、斑馬導(dǎo)絲、輸尿管導(dǎo)引鞘（F10/12、F12/14等不同規(guī)格）、取石籃、活檢鉗、激光光纖、碎石設(shè)備（如鈥激光）、導(dǎo)尿管、雙J管等。3.消毒與滅菌：所有進(jìn)入無(wú)菌體腔的器械必須嚴(yán)格按照廠(chǎng)家推薦的方法進(jìn)行消毒或滅菌處理（如低溫等離子滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等）。軟鏡的消毒滅菌尤為重要，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免損壞鏡頭及內(nèi)部構(gòu)件，并確保滅菌效果。4.灌注液：準(zhǔn)備無(wú)菌生理鹽水作為灌注液，溫度應(yīng)接近體溫。5.手術(shù)間環(huán)境：符合泌尿外科手術(shù)無(wú)菌要求，配備必要的監(jiān)護(hù)設(shè)備（心電監(jiān)護(hù)、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）及搶救物品。三、操作步驟與方法（一）患者體位與麻醉患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)術(shù)前評(píng)估選擇合適的麻醉方式并實(shí)施。（二）尿道與膀胱探查1.置入膀胱鏡/輸尿管硬鏡：在直視下將膀胱鏡或輸尿管硬鏡經(jīng)尿道緩慢插入膀胱，仔細(xì)檢查膀胱內(nèi)情況，觀察有無(wú)結(jié)石、腫瘤、憩室等病變，明確雙側(cè)輸尿管開(kāi)口的位置、形態(tài)及噴尿情況。2.置入導(dǎo)絲：在輸尿管硬鏡直視下，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)患側(cè)輸尿管開(kāi)口緩慢插入輸尿管，直至腎盂。導(dǎo)絲置入過(guò)程應(yīng)輕柔，遇阻力時(shí)不可強(qiáng)行推進(jìn)，可調(diào)整角度或嘗試旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲。確認(rèn)導(dǎo)絲在輸尿管腔內(nèi)后，退出輸尿管硬鏡。（三）輸尿管導(dǎo)引鞘置入（如使用）1.沿導(dǎo)絲置入輸尿管擴(kuò)張鞘（若需要逐級(jí)擴(kuò)張，則先置入擴(kuò)張器），在X線(xiàn)透視輔助下，將鞘的前端置于輸尿管上段或腎盂輸尿管連接部下方。置入過(guò)程中應(yīng)注意阻力，避免暴力，防止輸尿管損傷。2.固定導(dǎo)引鞘，退出擴(kuò)張器，保留導(dǎo)絲。導(dǎo)引鞘的使用可提供穩(wěn)定的操作通道，減少軟鏡反復(fù)進(jìn)出對(duì)輸尿管黏膜的損傷，并有利于灌注液流出，保持視野清晰。對(duì)于輸尿管條件較差、狹窄或預(yù)計(jì)操作時(shí)間較長(zhǎng)者，建議使用。（四）輸尿管軟鏡置入與探查1.將輸尿管軟鏡通過(guò)導(dǎo)引鞘（或直接經(jīng)尿道、膀胱）緩慢插入，沿導(dǎo)絲或在X線(xiàn)透視輔助下向輸尿管上段及腎盂方向推進(jìn)。2.進(jìn)入腎盂后，首先辨認(rèn)腎盂、腎盞的解剖結(jié)構(gòu)（如腎上盞、中盞、下盞、腎盂輸尿管連接部）。調(diào)整軟鏡的彎曲角度，依次探查各個(gè)腎盞，注意觀察盞頸寬度、有無(wú)結(jié)石、狹窄、息肉、腫瘤等病變。3.對(duì)于結(jié)石，應(yīng)觀察其大小、數(shù)量、位置、形態(tài)、硬度等。對(duì)于可疑病變，應(yīng)仔細(xì)觀察其形態(tài)、色澤、血管分布等。（五）輔助操作（根據(jù)檢查目的進(jìn)行）1.碎石取石：若合并結(jié)石，可經(jīng)軟鏡工作通道置入激光光纖，在直視下采用鈥激光將結(jié)石粉碎。根據(jù)結(jié)石大小和碎石效果，可配合使用取石籃或取石鉗取出較大碎石塊。碎石過(guò)程中應(yīng)注意控制激光能量和頻率，避免損傷周?chē)M織，保持視野清晰，防止結(jié)石碎片移位。2.活檢：對(duì)于可疑病變，可經(jīng)工作通道置入活檢鉗，在直視下取適量組織送病理檢查?；顧z時(shí)應(yīng)注意避免過(guò)度鉗夾導(dǎo)致大出血。3.置管：根據(jù)需要，可經(jīng)軟鏡工作通道置入雙J管內(nèi)引流。（六）軟鏡退出與檢查1.操作完成后，將軟鏡彎曲部恢復(fù)原位，緩慢退出。退出過(guò)程中可再次觀察輸尿管黏膜有無(wú)損傷、出血等情況。2.若使用了導(dǎo)引鞘，一并退出導(dǎo)引鞘。3.檢查膀胱內(nèi)有無(wú)殘留碎石、出血等，必要時(shí)沖洗膀胱。（七）術(shù)后處理1.根據(jù)術(shù)中情況決定是否留置導(dǎo)尿管及雙J管。常規(guī)情況下，軟鏡術(shù)后需留置雙J管內(nèi)引流，以預(yù)防輸尿管水腫、狹窄及促進(jìn)殘石排出。2.妥善固定引流管，連接引流袋。四、術(shù)后處理與觀察1.一般護(hù)理：術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察有無(wú)發(fā)熱、腰痛、血尿、惡心嘔吐等癥狀。2.飲食與活動(dòng)：術(shù)后若無(wú)特殊不適，可鼓勵(lì)患者多飲水，早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)尿液排出和殘石排出。3.并發(fā)癥防治：*感染：術(shù)后根據(jù)情況繼續(xù)使用抗生素，監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)變化，出現(xiàn)感染征象時(shí)及時(shí)處理。*出血：觀察尿色變化，輕度血尿通常無(wú)需特殊處理，若血尿明顯或出現(xiàn)血塊，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液、止血治療，必要時(shí)輸血或再次內(nèi)鏡處理。*輸尿管損傷、穿孔、狹窄：密切觀察有無(wú)腰腹部疼痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，必要時(shí)行影像學(xué)檢查明確診斷，并給予相應(yīng)處理。*尿源性膿毒血癥：這是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，需立即給予抗感染、抗休克等綜合治療。4.導(dǎo)尿管與雙J管護(hù)理：保持導(dǎo)尿管通暢，觀察引流液顏色和量。雙J管一般于術(shù)后1-4周根據(jù)情況拔除，具體時(shí)間遵醫(yī)囑。指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)，防止雙J管移位或脫落。5.標(biāo)本處理：妥善保存術(shù)中取得的結(jié)石標(biāo)本或活檢組織，及時(shí)送驗(yàn)。6.出院指導(dǎo)與隨訪(fǎng)：告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其按時(shí)返院復(fù)查（如KUB、B超等），評(píng)估治療效果及雙J管情況。五、并發(fā)癥的預(yù)防與處理1.感染與發(fā)熱：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，術(shù)前控制感染，術(shù)中無(wú)菌操作，術(shù)后合理使用抗生素。出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，及時(shí)降溫，加強(qiáng)抗感染治療，必要時(shí)檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)。2.出血：操作輕柔，避免暴力損傷黏膜及血管。術(shù)后出現(xiàn)明顯血尿，應(yīng)臥床休息，應(yīng)用止血藥物，必要時(shí)輸血或內(nèi)鏡下止血。3.輸尿管損傷（穿孔、撕裂、假道形成）：術(shù)前充分評(píng)估輸尿管條件，術(shù)中操作輕柔，遇阻力時(shí)切勿強(qiáng)行通過(guò)。一旦發(fā)生損傷，根據(jù)損傷程度采取保守治療（留置雙J管）或手術(shù)治療。4.腎臟損傷：多由暴力操作或碎石能量過(guò)大引起。預(yù)防為主，操作時(shí)注意控制力度和能量。輕微損傷可保守治療，嚴(yán)重?fù)p傷需手術(shù)干預(yù)。5.器械損壞：術(shù)前仔細(xì)檢查器械性能，術(shù)中避免過(guò)度彎曲、扭轉(zhuǎn)軟鏡，避免光纖或取石籃等器械超出軟鏡前端過(guò)多造成軟鏡損傷。6.結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)：術(shù)后定期隨訪(fǎng)，對(duì)于較大殘留結(jié)石可考慮再次治療。指導(dǎo)患者預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)（如多飲水、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等）。六、術(shù)后隨訪(fǎng)與記錄1.病歷記錄：詳細(xì)記錄術(shù)前情況、手術(shù)過(guò)程（包括麻醉方式、體位、置入器械型號(hào)、操作步驟、碎石/活檢情況、出血量、并發(fā)癥等）、術(shù)后處理及患者去向。2.隨訪(fǎng)計(jì)劃：根據(jù)患者具體病情制定個(gè)性化的隨訪(fǎng)計(jì)劃，包括術(shù)后癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，評(píng)估治療效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理遠(yuǎn)期并發(fā)癥。七、注意事項(xiàng)與操作技巧1.團(tuán)隊(duì)協(xié)作：軟鏡操作技術(shù)要求較高，需術(shù)者、助手、護(hù)士及麻醉師密切配合。2.操作輕柔：始終強(qiáng)調(diào)“輕柔操作”的原則，避免任何可能造成組織損傷的暴力動(dòng)作。3.視野清晰：保持良好的灌注引流，確保手術(shù)視野清晰，是安全有效操作的前提。注意控制灌注壓力，避免壓力過(guò)高導(dǎo)致腎盂內(nèi)高壓及菌血癥、膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)。4.解剖熟悉：熟悉上尿路解剖結(jié)構(gòu)及其變異，有助于順利完成操作和避免并發(fā)癥。5.X線(xiàn)輔助：在軟鏡置入、導(dǎo)引鞘放置、碎石定位等關(guān)鍵步驟，X線(xiàn)透視是重要的輔助手段，但應(yīng)注意防護(hù)，減少輻射暴