2025年術(shù)前病例討論(制)考核試題(帶答案)2025年術(shù)前病例討論考核試題（含答案）病例資料患者信息：男性，58歲，漢族，農(nóng)民，因“發(fā)現(xiàn)肝占位3周，伴腹脹1周”入院。主訴：患者3周前因“慢性乙型肝炎”規(guī)律復(fù)查時(shí)，腹部超聲提示肝右葉實(shí)質(zhì)性占位（大小約7cm×6cm），進(jìn)一步行上腹部增強(qiáng)MRI檢查提示“肝右葉原發(fā)性肝癌可能性大”；近1周無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，以右上腹為著，無明顯腹痛、發(fā)熱、皮膚黃染，無嘔血、黑便，無下肢水腫。自發(fā)病以來，食欲減退（較前減少約1/3），體重下降2kg（近1月），睡眠尚可，小便正常，大便1次/日，成形。既往史：慢性乙型肝炎病史30年，未規(guī)律抗病毒治療（具體用藥不詳）；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)食物及藥物過敏史。個(gè)人史：吸煙20年（10支/日），已戒3年；飲酒史30年（白酒約100ml/日），已戒5年；否認(rèn)疫區(qū)居住史。家族史：父母已故（死因不詳），兄弟體健，無腫瘤家族史。體格檢查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；身高168cm，體重60kg，BMI21.2kg/m2；神志清楚，精神可；皮膚、鞏膜無黃染，可見肝掌（雙側(cè)大魚際），未見蜘蛛痣；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，右上腹輕壓痛（無反跳痛），肝肋下未觸及，脾肋下2cm（質(zhì)韌，無壓痛），Murphy征（-），移動(dòng)性濁音（±）；雙下肢無水腫；神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。輔助檢查：1.實(shí)驗(yàn)室檢查（入院前3日）：-血常規(guī)：WBC4.2×10?/L（4.0-10.0），NEUT%65%（40-75），Hb120g/L（130-175），PLT85×10?/L（125-350）；-肝功能：ALT68U/L（0-40），AST72U/L（0-40），TBil32μmol/L（3.4-20.5），DBil18μmol/L（0-6.8），ALB34g/L（35-55），GLO30g/L（20-35），A/G1.1（1.2-2.5）；-凝血功能：PT15.2s（11-14），INR1.3（0.8-1.2），APTT38s（25-37），F(xiàn)IB2.8g/L（2-4）；-乙肝病毒學(xué)：HBsAg（+），HBeAg（-），HBcAb（+），HBV-DNA3.2×10?IU/ml（<20）；-腫瘤標(biāo)志物：AFP1200ng/mL（0-7），CA19-925U/mL（0-37），CEA2.1ng/mL（0-5）；-腎功能：BUN5.2mmol/L（3.1-8.0），Cr78μmol/L（59-104）；-電解質(zhì)：K?4.2mmol/L（3.5-5.3），Na?138mmol/L（137-147），Cl?102mmol/L（99-110）；-血糖：5.6mmol/L（3.9-6.1）；-心肌酶：CK85U/L（26-140），CK-MB12U/L（0-25），TnI0.01ng/mL（0-0.04）；2.影像學(xué)檢查（入院前1周）：-上腹部增強(qiáng)MRI（3.0T）：肝右葉可見一大小約8.2cm×7.1cm×6.8cm腫塊（S7、S8段），邊界不清，T1WI低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化，門脈期及延遲期廓清（“快進(jìn)快出”征）；門靜脈右支及主干內(nèi)可見充盈缺損（最大徑約3.5cm），考慮門靜脈癌栓（PVTT）；肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張，肝門區(qū)未見腫大淋巴結(jié)；脾臟增大（長(zhǎng)徑14cm），脾靜脈增寬（直徑1.2cm）；少量腹腔積液（最深約1.5cm）。-胸部CT（平掃）：雙肺紋理清晰，未見結(jié)節(jié)、實(shí)變及胸腔積液；-腹部超聲（入院當(dāng)日）：肝右葉實(shí)性占位（同MRI描述），門靜脈右支及主干血流充盈缺損；脾大，腹腔少量積液（深度1.2cm）；3.其他檢查：-胃鏡（入院前2日）：慢性非萎縮性胃炎，胃底、食管未見靜脈曲張；-心臟彩超：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）65%，各瓣膜結(jié)構(gòu)及功能未見異常；-肺功能：FEV1/FVC75%（預(yù)計(jì)值80%），MVV65L/min（預(yù)計(jì)值70L/min），提示輕度限制性通氣功能障礙。初步診斷：1.肝右葉原發(fā)性肝癌（BCLCC期，CNLCⅢa期）；2.門靜脈癌栓（PVTT，Ⅱ型，侵犯門靜脈右支及主干）；3.慢性乙型病毒性肝炎（活動(dòng)期）；4.肝硬化（失代償期？Child-PughB級(jí)）；5.脾大；6.腹腔少量積液?？己嗽囶}問題1：請(qǐng)結(jié)合病例資料，闡述該患者的診斷依據(jù)（需區(qū)分主要診斷與次要診斷）。（15分）問題2：該患者擬行手術(shù)治療，需重點(diǎn)評(píng)估哪些手術(shù)指征與禁忌證？請(qǐng)結(jié)合指南與病例數(shù)據(jù)說明。（20分）問題3：若患者符合手術(shù)指征，推薦的手術(shù)方案是什么？請(qǐng)說明術(shù)式選擇依據(jù)、術(shù)中關(guān)鍵操作要點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判。（25分）問題4：針對(duì)該患者的門靜脈癌栓（PVTT），術(shù)中應(yīng)如何處理？請(qǐng)列舉具體操作策略及注意事項(xiàng)。（15分）問題5：請(qǐng)制定該患者的圍手術(shù)期管理方案（包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后監(jiān)測(cè)與干預(yù)）。（25分）答案解析問題1答案：主要診斷依據(jù)（10分）：1.肝右葉原發(fā)性肝癌：-病史：慢性乙肝病史30年，未規(guī)律抗病毒治療，HBV-DNA陽(yáng)性（3.2×10?IU/ml），符合肝癌高危因素；-癥狀與體征：腹脹、體重下降，AFP顯著升高（1200ng/mL）；-影像學(xué)：增強(qiáng)MRI顯示肝右葉腫塊（8.2cm×7.1cm），呈“快進(jìn)快出”典型肝癌表現(xiàn)；-排除其他：胸部CT未提示肺轉(zhuǎn)移，胃鏡未提示胃底食管靜脈曲張（排除上消化道腫瘤轉(zhuǎn)移），CA19-9、CEA正常（排除膽管細(xì)胞癌或轉(zhuǎn)移癌）。2.門靜脈癌栓（PVTT）：-MRI提示門靜脈右支及主干內(nèi)充盈缺損，超聲顯示血流信號(hào)中斷，符合PVTT影像學(xué)特征；-肝癌患者合并PVTT的發(fā)生率約30%-40%，該患者腫瘤體積大（>5cm）、AFP顯著升高，符合高危因素。次要診斷依據(jù)（5分）：1.慢性乙型病毒性肝炎（活動(dòng)期）：HBsAg（+）、HBV-DNA陽(yáng)性（3.2×10?IU/ml），ALT、AST升高（提示病毒活躍復(fù)制及肝損傷）；2.肝硬化（失代償期？Child-PughB級(jí)）：-臨床：脾大（長(zhǎng)徑14cm）、脾靜脈增寬（1.2cm）、少量腹腔積液；-實(shí)驗(yàn)室：ALB34g/L（<35g/L），TBil32μmol/L（>34.2μmol/L為C級(jí)，此處32μmol/L屬B級(jí)），INR1.3（>1.3為C級(jí)，此處1.3屬B級(jí)）；Child-Pugh評(píng)分：ALB（1分）+TBil（1分）+INR（1分）+腹水（1分，少量）+肝性腦?。?分）=4分（B級(jí)，5-6分為B級(jí)，7-9分為C級(jí)？注：需更正：Child-Pugh評(píng)分中，ALB≤35為1分，35-28為2分，<28為3分；TBil≤34為1分，34-51為2分，>51為3分；INR≤1.7為1分，1.7-2.3為2分，>2.3為3分；腹水無1分，輕2分，中重3分；肝性腦病無1分，1-2級(jí)2分，3-4級(jí)3分。本例ALB34（≤35，1分），TBil32（≤34，1分），INR1.3（≤1.7，1分），腹水少量（輕，2分），無肝性腦病（1分），總分1+1+1+2+1=6分，Child-PughB級(jí)（5-6分）。3.脾大：超聲提示脾臟長(zhǎng)徑14cm（正常<12cm），符合肝硬化門脈高壓表現(xiàn)；4.腹腔少量積液：超聲及MRI均提示腹腔積液（深度<2cm），與肝硬化低白蛋白血癥、門脈高壓相關(guān)。問題2答案：手術(shù)指征評(píng)估（12分）（需結(jié)合《CSCO原發(fā)性肝癌診療指南（2024版）》《EASL肝癌管理指南（2023版）》）：1.腫瘤可切除性：-腫瘤局限于肝右葉（S7、S8段），未侵犯肝靜脈、下腔靜脈（MRI提示下腔靜脈未見侵犯），肝內(nèi)無其他轉(zhuǎn)移灶（MRI未見衛(wèi)星灶），符合解剖性肝切除條件；-剩余肝體積（FLR）評(píng)估：通過CT/MRI三維重建測(cè)算，患者肝硬化背景下，F(xiàn)LR需≥40%（非肝硬化患者≥30%）。假設(shè)該患者全肝體積約1500ml，腫瘤體積約8.2×7.1×6.8×π/6≈260ml（近似球形），剩余肝體積約1500-260=1240ml，占比82.7%（實(shí)際需精確計(jì)算，但本例FLR充足）；2.肝功能儲(chǔ)備：Child-PughB級(jí)（6分），經(jīng)短期治療（如補(bǔ)充白蛋白、利尿）可改善至B級(jí)（5分）或A級(jí)，符合手術(shù)基本要求（指南推薦Child-PughA或良好控制的B級(jí)可行手術(shù)）；3.全身狀況：ECOG評(píng)分0分（活動(dòng)能力正常），LVEF65%（≥50%），肺功能FEV1/FVC75%（≥60%），可耐受麻醉及手術(shù)；4.PVTT類型：根據(jù)日本肝癌研究組（LCSGJ）分型，PVTTⅡ型（侵犯門靜脈右支及主干），指南（CSCO2024）指出，部分Ⅱ型PVTT患者（如腫瘤局限、肝功能良好）可行手術(shù)聯(lián)合PVTT取栓；手術(shù)禁忌證評(píng)估（8分）：1.絕對(duì)禁忌證：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（胸部CT陰性）、無肝外器官功能衰竭（心、肺、腎功正常）、無難以控制的肝性腦?。o相關(guān)癥狀）；2.相對(duì)禁忌證：-血小板減少（PLT85×10?/L）：需術(shù)前糾正至≥50×10?/L（指南推薦手術(shù)安全閾值），本例已達(dá)標(biāo)，但需警惕術(shù)中出血；-低白蛋白血癥（ALB34g/L）：需術(shù)前補(bǔ)充至≥30g/L（已達(dá)標(biāo)，但需繼續(xù)糾正）；-HBV-DNA陽(yáng)性（3.2×10?IU/ml）：需術(shù)前啟動(dòng)強(qiáng)效抗病毒治療（如恩替卡韋/替諾福韋），降低術(shù)后肝炎活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)；-腹腔積液（少量）：需通過限鈉、利尿（如螺內(nèi)酯+呋塞米）控制，避免術(shù)中腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)。問題3答案：推薦手術(shù)方案（8分）：肝右葉切除術(shù)（規(guī)則性右半肝切除，范圍包括S5-S8段）聯(lián)合門靜脈癌栓取栓術(shù)（開放取栓）。術(shù)式選擇依據(jù)（7分）：1.腫瘤位于S7、S8段，侵犯門靜脈右支及主干，規(guī)則性右半肝切除可完整切除腫瘤及受侵犯的門靜脈分支，降低切緣陽(yáng)性率（R0切除）；2.PVTT位于門靜脈右支及主干，開放取栓可直視下清除癌栓，減少癌栓脫落導(dǎo)致肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)；3.患者FLR充足（>40%），肝硬化背景下右半肝切除術(shù)后肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)可控（需結(jié)合術(shù)中ICG-R15評(píng)估）。術(shù)中關(guān)鍵操作要點(diǎn)（5分）：1.肝血流控制：采用Pringle法（間歇性肝門阻斷），每次阻斷≤15分鐘，間隔5分鐘，減少肝缺血再灌注損傷；2.腫瘤切除路徑：沿肝中靜脈與肝右靜脈之間的解剖間隙分離，保護(hù)肝左靜脈及剩余肝組織；3.門靜脈癌栓處理：切除肝右葉后，暴露門靜脈主干，縱行切開門靜脈前壁（長(zhǎng)度約2-3cm），使用取栓鉗輕柔取出癌栓（注意避免栓子碎裂），生理鹽水沖洗管腔，確認(rèn)無殘留；4.斷面處理：氬氣刀止血，生物膠封閉細(xì)小膽管，大網(wǎng)膜覆蓋肝斷面，減少膽瘺風(fēng)險(xiǎn)；5.腹腔引流：在肝斷面、門靜脈吻合口旁放置雙套管引流，監(jiān)測(cè)術(shù)后出血及膽瘺。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判（5分）：1.大出血：肝硬化患者肝組織脆弱，肝靜脈、門靜脈分支損傷可能導(dǎo)致大出血（需備紅細(xì)胞、血漿、血小板）；2.癌栓脫落：取栓過程中癌栓碎片可能進(jìn)入肺循環(huán)，導(dǎo)致肺栓塞（術(shù)中需控制門靜脈血流，取栓后檢查肺動(dòng)脈壓）；3.肝功能衰竭：右半肝切除后剩余肝體積雖充足，但肝硬化背景下可能出現(xiàn)ALT、AST急劇升高，甚至肝性腦病（需術(shù)中監(jiān)測(cè)ICG-R15，術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能）；4.膽瘺：肝斷面細(xì)小膽管未閉合，術(shù)后出現(xiàn)腹腔引流液膽紅素升高（需保持引流通暢，必要時(shí)ERCP置管）；5.門靜脈血栓：取栓后血管內(nèi)膜損傷可能繼發(fā)血栓（術(shù)后需抗凝治療，如低分子肝素）。問題4答案：PVTT術(shù)中處理策略（10分）：1.術(shù)前評(píng)估：通過MRI明確癌栓范圍（右支+主干）、是否侵犯門靜脈左支（本例未侵犯），制定取栓路徑；2.術(shù)中暴露：切除肝右葉后，游離門靜脈主干（需分離胰頭后方組織），確認(rèn)門靜脈分叉部，避免損傷門靜脈左支；3.取栓操作：-阻斷門靜脈血流：先阻斷肝十二指腸韌帶（Pringle法），再分別阻斷門靜脈主干近端（向肝側(cè)）及遠(yuǎn)端（腸系膜上靜脈方向），減少出血；-切開門靜脈：沿門靜脈長(zhǎng)軸縱行切開前壁（長(zhǎng)度超過癌栓最大徑），使用直角鉗或吸引器輕柔取出癌栓（注意避免暴力牽拉導(dǎo)致栓子碎裂）；-檢查管腔：取栓后用Fogarty導(dǎo)管探查門靜脈左支及腸系膜上靜脈，確認(rèn)無殘留癌栓；-修復(fù)門靜脈：5-0Prolene線連續(xù)縫合門靜脈切口（避免狹窄），開放血流后檢查吻合口有無漏血；4.輔助措施：取栓后用5-FU溶液（500mg+生理鹽水100ml）沖洗門靜脈管腔，減少腫瘤細(xì)胞種植；術(shù)中超聲確認(rèn)門靜脈血流恢復(fù)。注意事項(xiàng)（5分）：-避免癌栓碎裂：操作輕柔，禁止用鑷子夾取質(zhì)脆癌栓（易脫落）；-控制阻斷時(shí)間：門靜脈阻斷總時(shí)間≤30分鐘（避免腸道淤血、腸功能障礙）；-監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓：癌栓碎片可能導(dǎo)致肺栓塞，術(shù)中需持續(xù)監(jiān)測(cè)SPO?、PetCO?，必要時(shí)經(jīng)食管超聲（TEE）評(píng)估；-病理檢查：取出癌栓需送快速冰凍，確認(rèn)是否為腫瘤性栓子（排除血栓）；-術(shù)后抗凝：取栓后門靜脈內(nèi)膜損傷，需術(shù)后第1天開始低分子肝素（4000IUqd）抗凝，維持INR1.5-2.0（避免出血）。問題5答案：圍手術(shù)期管理方案（分術(shù)前、術(shù)后兩部分）：術(shù)前準(zhǔn)備（10分）：1.抗病毒治療：立即啟動(dòng)恩替卡韋0.5mgqd（或替諾福韋300mgqd），目標(biāo)2周內(nèi)HBV-DNA<20IU/ml（降低術(shù)后肝炎活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)）；2.肝功能優(yōu)化：-補(bǔ)充白蛋白：靜脈輸注人血白蛋白（10gqod），目標(biāo)ALB≥35g/L；-利尿：螺內(nèi)酯40mgtid+呋塞米20mgbid，監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿量（保持1500-2000ml），避免電解質(zhì)紊亂（每周2次電解質(zhì)檢測(cè)）；-保肝：多烯磷脂酰膽堿（10mlqd）+還原型谷胱甘肽（1.2gqd）靜脈輸注；3.凝血功能糾正：-血小板：PLT85×10?/L（接近安全閾值），若術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)前可輸注血小板1個(gè)治療量（目標(biāo)PLT≥100×10?/L）；-凝血因子：INR1.3（輕度延長(zhǎng)），可補(bǔ)充維生素K1（10mgqdim）3天；4.營(yíng)養(yǎng)支持：-口服：高蛋白飲食（1.2-1.5g/kg/d），熱量30-35kcal/kg/d；-靜脈：若食欲差，補(bǔ)充復(fù)方氨基酸（250mlqd）+脂肪乳（250mlqod）；5.呼吸功能訓(xùn)練：術(shù)前3天開始深呼吸訓(xùn)練（每天3次，每次10分鐘）、吹氣球練習(xí)（改善肺順應(yīng)性）；6.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天口服聚乙二醇電解質(zhì)散（2000ml）清潔腸道，減少術(shù)后腸脹氣；7.心理干預(yù)：主管醫(yī)師與患者及家屬溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（死亡率約3%-5%）、預(yù)期效果（5年生存率約20%-30%），簽署手術(shù)同意書。術(shù)后監(jiān)測(cè)與干預(yù)（15分）：1.生命體征監(jiān)測(cè)（術(shù)后24-48小時(shí)）：-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（HR、BP、SPO?、PetCO?）；-每小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP，維持5-12cmH?O）；2.肝功能監(jiān)測(cè)：-術(shù)后第1、3、5天檢測(cè)ALT、AST、TBil、ALB、INR；-警惕肝功能衰竭（ALT>1000U/L、TBil>100μmol/L、INR>1.5），必要時(shí)予人工肝支持（MARS）；3.腹腔引流管理：-觀察引流液量及性質(zhì)（正常為淡紅色，<200ml/24h）；-若引流量>500ml/24h且為血性，警惕腹腔出血（急查血常規(guī)、凝血