醫(yī)院醫(yī)保培訓(xùn)試題(+答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30題）1.醫(yī)保藥品目錄分為甲類和乙類，以下關(guān)于甲類藥品的說法正確的是（）A.全部由個(gè)人自付費(fèi)用B.先由個(gè)人自付一定比例，再按醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷C.按醫(yī)保規(guī)定的報(bào)銷比例全額報(bào)銷D.報(bào)銷比例低于乙類藥品答案：C。甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格低的藥品，按醫(yī)保規(guī)定的報(bào)銷比例全額報(bào)銷。2.參保人員住院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用（）A.由醫(yī)?；鹬Ц禕.由個(gè)人自付C.由醫(yī)院承擔(dān)D.由政府補(bǔ)貼答案：B。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用需參保人員個(gè)人承擔(dān)。3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指（）A.所有醫(yī)院B.經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.私立醫(yī)院D.公立醫(yī)院答案：B。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定并與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽協(xié)議。4.參保人員在異地就醫(yī)，未辦理異地就醫(yī)備案，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例通常會(huì)（）A.提高B.降低C.不變D.無法報(bào)銷答案：B。未備案報(bào)銷比例一般會(huì)降低。5.以下哪種情況不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍（）A.因交通事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用B.感冒發(fā)燒的門診費(fèi)用C.符合規(guī)定的住院費(fèi)用D.慢性病門診費(fèi)用答案：A。交通事故醫(yī)療費(fèi)用一般由責(zé)任方承擔(dān)或通過其他途徑解決，不在醫(yī)保報(bào)銷范圍。6.醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于支付（）A.購買生活用品B.家人的住院費(fèi)用C.在定點(diǎn)藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品D.美容整形費(fèi)用答案：C。個(gè)人賬戶可在定點(diǎn)藥店買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。7.參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)多次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)（）A.每次都要重新計(jì)算B.只計(jì)算第一次C.第二次起減半D.第三次起不再計(jì)算答案：A。多次住院每次都要重新計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。8.醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付（）A.門診小額費(fèi)用B.起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用C.符合規(guī)定的住院費(fèi)用和部分門診大病費(fèi)用D.醫(yī)保個(gè)人賬戶充值答案：C。統(tǒng)籌基金用于支付符合規(guī)定的住院及部分門診大病費(fèi)用。9.以下關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷流程，正確的是（）A.就醫(yī)→結(jié)算→報(bào)銷申請→審核→支付B.報(bào)銷申請→就醫(yī)→結(jié)算→審核→支付C.就醫(yī)→報(bào)銷申請→結(jié)算→審核→支付D.報(bào)銷申請→結(jié)算→就醫(yī)→審核→支付答案：A。先就醫(yī)，然后結(jié)算，再申請報(bào)銷，經(jīng)審核后支付。10.醫(yī)保政策規(guī)定的最高支付限額是指（）A.醫(yī)?；鹪谝粋€(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的最高額度B.參保人員每次住院的最高報(bào)銷金額C.醫(yī)保個(gè)人賬戶的最高存儲(chǔ)額度D.醫(yī)院每次收費(fèi)的最高限額答案：A。最高支付限額是醫(yī)?；鹨荒昀塾?jì)支付的最高額度。11.參保人員患慢性病，辦理慢性病門診待遇認(rèn)定后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用（）A.全部由個(gè)人自付B.按住院報(bào)銷政策報(bào)銷C.按一定比例報(bào)銷D.只能使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付答案：C。慢性病門診費(fèi)用按一定比例報(bào)銷。12.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算方式不包括（）A.總額預(yù)付B.按病種付費(fèi)C.按項(xiàng)目付費(fèi)D.按患者收入付費(fèi)答案：D。常見結(jié)算方式有總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等，沒有按患者收入付費(fèi)。13.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購藥時(shí)，應(yīng)出示（）A.身份證B.醫(yī)?？–.工作證D.駕駛證答案：B。購藥時(shí)需出示醫(yī)?？?。14.以下哪種藥品不在醫(yī)保藥品目錄內(nèi)（）A.國家基本藥物B.部分進(jìn)口抗癌藥C.美容減肥類藥品D.治療高血壓的常用藥答案：C。美容減肥類藥品不在醫(yī)保目錄內(nèi)。15.醫(yī)保費(fèi)用審核的主要目的是（）A.增加醫(yī)保收入B.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，保障醫(yī)保基金安全C.減少醫(yī)院收入D.提高參保人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)答案：B。審核目的是控制不合理費(fèi)用，保障基金安全。16.參保人員住院期間，醫(yī)院為其提供的超出醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)和藥品，費(fèi)用（）A.由醫(yī)保基金支付B.由醫(yī)院承擔(dān)C.由個(gè)人自付D.由政府補(bǔ)貼答案：C。超出范圍費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)。17.醫(yī)保年度通常是指（）A.自然年度B.從每年7月1日至次年6月30日C.從參保日開始計(jì)算的一年D.從醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間開始計(jì)算的一年答案：A。醫(yī)保年度一般指自然年度。18.參保人員在進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，需提供的材料不包括（）A.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票B.病歷C.診斷證明D.個(gè)人銀行存款證明答案：D。報(bào)銷需發(fā)票、病歷、診斷證明等，不需要銀行存款證明。19.以下關(guān)于醫(yī)保電子憑證的說法，錯(cuò)誤的是（）A.可以替代醫(yī)保卡使用B.只能在參保地使用C.方便快捷，無需攜帶實(shí)體卡D.可通過手機(jī)等移動(dòng)終端獲取答案：B。醫(yī)保電子憑證可在全國范圍內(nèi)使用，并非只能在參保地。20.醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管方式不包括（）A.日常巡查B.智能審核C.突擊檢查D.鼓勵(lì)患者過度醫(yī)療答案：D。監(jiān)管方式有日常巡查、智能審核、突擊檢查等，鼓勵(lì)過度醫(yī)療違背醫(yī)保監(jiān)管原則。21.參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用（）A.不能報(bào)銷B.可按規(guī)定申請報(bào)銷C.全部由醫(yī)院承擔(dān)D.由政府全額補(bǔ)貼答案：B。急診非定點(diǎn)就醫(yī)可按規(guī)定申請報(bào)銷。22.醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整周期一般為（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A。醫(yī)保藥品目錄一般每年調(diào)整。23.參保人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)后，其醫(yī)保繳費(fèi)年限（）A.重新計(jì)算B.累計(jì)計(jì)算C.只計(jì)算轉(zhuǎn)入地的繳費(fèi)年限D(zhuǎn).只計(jì)算轉(zhuǎn)出地的繳費(fèi)年限答案：B。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移后繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。24.以下哪種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目可納入醫(yī)保報(bào)銷（）A.鑲牙B.義肢安裝C.健康體檢D.近視矯正手術(shù)答案：B。義肢安裝符合條件可納入報(bào)銷，鑲牙、健康體檢、近視矯正手術(shù)一般不報(bào)銷。25.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A。服務(wù)協(xié)議有效期一般為1年。26.參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)選擇（）的醫(yī)生。A.最貴的B.職稱最高的C.符合診療需求D.最年輕的答案：C。應(yīng)選符合診療需求的醫(yī)生。27.醫(yī)保基金的來源不包括（）A.參保人員繳費(fèi)B.財(cái)政補(bǔ)貼C.社會(huì)捐贈(zèng)D.利息收入答案：C。醫(yī)?；饋碓粗饕菂⒈＠U費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼和利息收入等，不包括社會(huì)捐贈(zèng)。28.參保人員對醫(yī)保報(bào)銷結(jié)果有異議，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向（）提出復(fù)核申請。A.醫(yī)院B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.衛(wèi)生健康部門D.物價(jià)部門答案：B。有異議可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)核。29.以下關(guān)于醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算單的說法，正確的是（）A.可以隨意丟棄B.是參保人員了解費(fèi)用明細(xì)和報(bào)銷情況的重要依據(jù)C.只有醫(yī)院需要留存D.沒有實(shí)際作用答案：B。結(jié)算單可讓參保人員了解費(fèi)用和報(bào)銷情況。30.醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)不包括（）A.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量B.醫(yī)保費(fèi)用控制C.醫(yī)院床位數(shù)量D.醫(yī)保政策執(zhí)行情況答案：C?？己酥笜?biāo)有服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、政策執(zhí)行情況等，床位數(shù)量不是考核指標(biāo)。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.醫(yī)保報(bào)銷的基本原則包括（）A.公平性原則B.合理性原則C.可及性原則D.效率性原則答案：ABCD。醫(yī)保報(bào)銷遵循公平、合理、可及、效率原則。2.以下屬于醫(yī)保違規(guī)行為的有（）A.冒名就醫(yī)B.掛床住院C.分解收費(fèi)D.過度檢查答案：ABCD。冒名就醫(yī)、掛床住院、分解收費(fèi)、過度檢查均為醫(yī)保違規(guī)行為。3.醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用范圍包括（）A.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付門診費(fèi)用B.在定點(diǎn)藥店購買醫(yī)療器械C.繳納醫(yī)保費(fèi)用D.支付住院個(gè)人自付部分費(fèi)用答案：ABCD。個(gè)人賬戶可用于支付門診、住院自付費(fèi)用，買器械和繳納醫(yī)保費(fèi)。4.醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍包括（）A.住院醫(yī)療費(fèi)用B.門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用C.急診留觀轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用D.符合規(guī)定的家庭病床費(fèi)用答案：ABCD。統(tǒng)籌基金支付住院、門診特殊病種、急診留觀和家庭病床等費(fèi)用。5.參保人員辦理異地就醫(yī)備案的方式有（）A.線上辦理B.線下窗口辦理C.通過電話辦理D.委托他人辦理答案：ABCD?？删€上、線下窗口、電話、委托他人辦理備案。6.醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管內(nèi)容包括（）A.醫(yī)療服務(wù)行為B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算C.醫(yī)保政策執(zhí)行情況D.藥品和耗材使用情況答案：ABCD。監(jiān)管內(nèi)容涵蓋服務(wù)行為、費(fèi)用結(jié)算、政策執(zhí)行和藥品耗材使用等。7.以下哪些情況可以享受醫(yī)保大病保險(xiǎn)待遇（）A.患重大疾病，醫(yī)療費(fèi)用超過一定額度B.所有住院患者C.符合大病保險(xiǎn)規(guī)定的慢性病患者D.門診患者發(fā)生的所有費(fèi)用答案：AC。大病保險(xiǎn)針對費(fèi)用超額度的重大疾病和符合規(guī)定的慢性病患者。8.醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整考慮的因素有（）A.藥品的安全性B.藥品的有效性C.藥品的經(jīng)濟(jì)性D.藥品的創(chuàng)新性答案：ABCD。調(diào)整考慮安全、有效、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)新等因素。9.參保人員在醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，可能需要承擔(dān)的費(fèi)用有（）A.起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用B.醫(yī)保報(bào)銷比例外的費(fèi)用C.超出醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用D.最高支付限額以上的費(fèi)用答案：ABCD。起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例外、超范圍和最高限額以上費(fèi)用需個(gè)人承擔(dān)。10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)包括（）A.醫(yī)保政策制定B.醫(yī)?；鸸芾鞢.醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)算D.對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管答案：BCD。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金管理、費(fèi)用審核結(jié)算和機(jī)構(gòu)監(jiān)管，政策制定由相關(guān)部門負(fù)責(zé)。三、判斷題（每題1分，共10題）1.醫(yī)保個(gè)人賬戶里的錢可以隨意支取現(xiàn)金。（）答案：錯(cuò)誤。醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢一般不能隨意支取現(xiàn)金。2.參保人員只要在醫(yī)院看病，所有費(fèi)用都可以醫(yī)保報(bào)銷。（）答案：錯(cuò)誤。只有符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用才能報(bào)銷。3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以不遵守醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議。（）答案：錯(cuò)誤。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守醫(yī)保政策和協(xié)議。4.異地就醫(yī)備案后，在異地就醫(yī)的報(bào)銷比例和參保地相同。（）答案：錯(cuò)誤。異地就醫(yī)報(bào)銷比例可能與參保地不同。5.醫(yī)保費(fèi)用審核主要是審核醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性和合理性。（）答案：正確。審核目的是確保費(fèi)用真實(shí)合理。6.參保人員的醫(yī)保繳費(fèi)年限達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后，可享受退休醫(yī)保待遇。（）答案：正確。滿足繳費(fèi)年限可享受退休醫(yī)保待遇。7.醫(yī)保電子憑證和醫(yī)?？ň哂型刃ЯΑ＃ǎ┐鸢福赫_。二者效力相同。8.醫(yī)院為了增加收入，可以誘導(dǎo)參保人員過度醫(yī)療。（）答案：錯(cuò)誤。誘導(dǎo)過度醫(yī)療是違規(guī)行為。9.醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品都可以全額報(bào)銷。（）答案：錯(cuò)誤。甲類全額報(bào)銷，乙類需先自付一定比例。10.參保人員對醫(yī)保報(bào)銷結(jié)果有異議，只能通過訴訟解決。（）答案：錯(cuò)誤?？上认蜥t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)核。四、簡答題（每題5分，共3題）1.簡述醫(yī)保報(bào)銷的一般流程。答：參保人員就醫(yī)時(shí)需持醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證掛號(hào)就診。在就醫(yī)過程中，醫(yī)生根據(jù)病情進(jìn)行檢查、治療并開具處方。結(jié)算時(shí)，符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，由醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人自付部分；若需手工報(bào)銷，參保人員需收集好醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷、診斷證明等材料，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出報(bào)銷申請，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后按規(guī)定支付報(bào)銷費(fèi)用。2.列舉三種常見的醫(yī)保違規(guī)行為及危害。答：（1）冒名就醫(yī)：指非參保人員冒用參保人員身份就醫(yī)，危害是騙取醫(yī)?；?，損害參保人員權(quán)益和醫(yī)保基金安全。（2）掛床住院：患者實(shí)際未住院卻按住院標(biāo)準(zhǔn)計(jì)費(fèi)，增加醫(yī)保基金支出，造成資源浪費(fèi)。（3）過度檢查：醫(yī)生為患者進(jìn)行不必要的檢查，增加患者和醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)療資源不合理使用。3.參保人員辦理異地就醫(yī)備案需要注意哪些事項(xiàng)？答：一是提前了解備案政策和要求，明確備案的適用情形和所需材料；二是選擇合適的備案方式，如線上或線下；三是準(zhǔn)確填寫備案信息，包括就醫(yī)地、就醫(yī)原因等；四是注意備案有效期，在有效期內(nèi)就醫(yī)；五是及時(shí)關(guān)注備案狀態(tài)，確保備案成功。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者李某，參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因患急性闌尾炎在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，住院總費(fèi)用為8000元，其中起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，醫(yī)保報(bào)銷比例為80%。請計(jì)算李某此次住院個(gè)人需自付的費(fèi)用。答：首先計(jì)算可報(bào)銷費(fèi)用，總費(fèi)用8000元減去起付標(biāo)準(zhǔn)800元，即8000800=7200元。然后計(jì)算報(bào)銷金額，可報(bào)銷費(fèi)用7200元乘以報(bào)銷比例80%，即7200×80%=5760元。最后計(jì)算個(gè)人自付費(fèi)用，總費(fèi)用8000元減去報(bào)銷金額5760元，即80005760=2240元。所以李某此次住院個(gè)人需自付2240元。2.某醫(yī)院存在掛床住院、分解收費(fèi)等醫(yī)保違規(guī)行為，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)。