2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（信息化平臺(tái)技能測(cè)試）考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）1.根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來(lái)源于（）。A.財(cái)政補(bǔ)貼B.個(gè)人繳納保費(fèi)C.單位繳納保費(fèi)D.A和B2.參保人員因病住院，符合醫(yī)保政策規(guī)定的起付線標(biāo)準(zhǔn)后，由醫(yī)?；鸢幢壤Ц兜馁M(fèi)用，通常被稱為（）。A.報(bào)銷限額B.共同付費(fèi)C.醫(yī)保支付部分D.補(bǔ)償比例3.以下哪種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目通常屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的范圍？（）A.符合醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用B.醫(yī)院的基本建設(shè)費(fèi)用C.符合醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目費(fèi)用D.住院期間的基本生活服務(wù)費(fèi)用4.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的資金主要來(lái)源于（）。A.個(gè)人繳納保費(fèi)的一部分B.單位繳納保費(fèi)的一部分C.財(cái)政補(bǔ)貼D.A和B5.醫(yī)保信息系統(tǒng)國(guó)家平臺(tái)建設(shè)的核心目標(biāo)是（）。A.提高醫(yī)?；鸸芾硇蔅.實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和業(yè)務(wù)協(xié)同C.降低醫(yī)療費(fèi)用總額D.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管6.在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，查詢參保人員當(dāng)期可報(bào)銷費(fèi)用額度通常需要訪問(wèn)哪個(gè)模塊？（）A.待遇支付模塊B.個(gè)人賬戶管理模塊C.醫(yī)保結(jié)算模塊D.基金管理模塊7.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員到非本人參保地就醫(yī)，其住院費(fèi)用中由個(gè)人先自付一定比例，這部分費(fèi)用屬于（）。A.起付線費(fèi)用B.共付費(fèi)用C.超額費(fèi)用D.報(bào)銷上限費(fèi)用8.以下哪項(xiàng)操作不屬于醫(yī)保信息化平臺(tái)中參保登記環(huán)節(jié)的工作？（）A.錄入?yún)⒈Ｈ藛T姓名、身份證號(hào)B.錄入?yún)⒈Ｈ藛T戶籍信息C.生成參保憑證D.審核待遇資格9.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，生成并打印醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單的功能通常屬于哪個(gè)模塊？（）A.醫(yī)療服務(wù)管理模塊B.費(fèi)用結(jié)算模塊C.報(bào)銷審核模塊D.查詢統(tǒng)計(jì)模塊10.考核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制情況的重要指標(biāo)是（）。A.參保人員數(shù)量B.醫(yī)?；鹗罩б?guī)模C.醫(yī)療費(fèi)用次均費(fèi)用D.平臺(tái)用戶活躍度11.在信息化平臺(tái)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)費(fèi)用明細(xì)與醫(yī)保目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)的操作屬于（）。A.手工審核B.自動(dòng)校驗(yàn)C.檔案管理D.業(yè)務(wù)咨詢12.醫(yī)保信息化平臺(tái)支持的數(shù)據(jù)分析功能不包括（）。A.分析區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用支出趨勢(shì)B.生成個(gè)人年度就醫(yī)消費(fèi)報(bào)告C.預(yù)測(cè)未來(lái)醫(yī)?；鹗罩笨贒.自動(dòng)制定個(gè)體化診療方案13.參保人員異地就醫(yī)返回參保地后，申請(qǐng)報(bào)銷未結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的操作，稱為（）。A.異地就醫(yī)備案B.跨省結(jié)算C.就地結(jié)算D.報(bào)銷清算14.醫(yī)保信息系統(tǒng)國(guó)家平臺(tái)建設(shè)要求實(shí)現(xiàn)“應(yīng)接盡接”，主要是指（）。A.所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入平臺(tái)B.所有地市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接入平臺(tái)C.全國(guó)所有省級(jí)醫(yī)保平臺(tái)與國(guó)家平臺(tái)對(duì)接D.所有符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入國(guó)家平臺(tái)或地方平臺(tái)15.在信息化平臺(tái)查詢特定藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，通常需要使用哪個(gè)功能？（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢B.參保人員查詢C.藥品目錄查詢D.費(fèi)用明細(xì)查詢16.醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)的標(biāo)志之一是（）。A.醫(yī)?；鸾Y(jié)余率持續(xù)走高B.醫(yī)保基金收不抵支C.醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度同步D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量快速增長(zhǎng)17.信息化平臺(tái)在辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)時(shí)，主要作用是（）。A.審核轉(zhuǎn)移接續(xù)申請(qǐng)B.辦理資金劃轉(zhuǎn)C.更新參保人員狀態(tài)信息D.管理轉(zhuǎn)移接續(xù)檔案18.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告醫(yī)療費(fèi)用情況，通過(guò)信息化平臺(tái)提交此類報(bào)告的過(guò)程稱為（）。A.費(fèi)用申報(bào)B.數(shù)據(jù)上報(bào)C.業(yè)務(wù)申請(qǐng)D.情況說(shuō)明19.醫(yī)保信息化平臺(tái)在稽核監(jiān)控方面，可以實(shí)現(xiàn)的功能是（）。A.自動(dòng)比對(duì)就醫(yī)記錄與發(fā)票信息B.人工審核每一筆醫(yī)療費(fèi)用C.完全替代人工審核D.僅進(jìn)行事后監(jiān)督20.以下哪項(xiàng)是使用醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的主要優(yōu)勢(shì)？（）A.減少紙質(zhì)票據(jù)使用B.提高結(jié)算效率C.降低結(jié)算成本D.以上都是二、判斷題（每題1分，共10分）1.所有khámb?nhch?ab?nhphí都納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。（）2.醫(yī)保信息化平臺(tái)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的制定旨在統(tǒng)一全國(guó)各地的醫(yī)保政策和支付標(biāo)準(zhǔn)。（）3.參保人員使用個(gè)人賬戶資金支付符合規(guī)定的門診醫(yī)藥費(fèi)用是有限額度的。（）4.在信息化平臺(tái)操作時(shí)，任何修改都需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的權(quán)限控制和日志記錄。（）5.醫(yī)保信息系統(tǒng)國(guó)家平臺(tái)建成后，各地方原有的醫(yī)保系統(tǒng)將全部停止使用。（）6.異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員在參保地就醫(yī)，費(fèi)用由參保地醫(yī)?；鹬Ц丁＃ǎ?.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目都是絕對(duì)不能收費(fèi)的。（）8.醫(yī)保信息化平臺(tái)的數(shù)據(jù)安全是保障參保人員權(quán)益和醫(yī)保基金安全的重要基礎(chǔ)。（）9.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要定期通過(guò)信息化平臺(tái)報(bào)送藥品和耗材的使用情況。（）10.醫(yī)保信息化平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)參保人員醫(yī)保電子憑證的申領(lǐng)、發(fā)放和管理。（）三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共15分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)在提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能方面的主要作用。2.簡(jiǎn)述在信息化平臺(tái)操作中，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的主要措施有哪些？3.簡(jiǎn)述參保人員使用醫(yī)保卡或電子憑證進(jìn)行門診就醫(yī)結(jié)算的基本流程。四、案例分析題（10分）某參保人員因急性闌尾炎在本市一家定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生了以下費(fèi)用：*起付線以下的費(fèi)用：800元（全部由個(gè)人承擔(dān)）*起付線以上、封頂線以下的費(fèi)用：15000元*其中，符合醫(yī)保目錄的藥品費(fèi)用：5000元*其中，符合醫(yī)保目錄的診療項(xiàng)目費(fèi)用：3000元*其中，超過(guò)醫(yī)保目錄的自費(fèi)藥品費(fèi)用：2000元*其中，超過(guò)醫(yī)保目錄的自費(fèi)診療項(xiàng)目費(fèi)用：1000元假設(shè)該地區(qū)醫(yī)保政策規(guī)定：*住院起付線為1000元*住院費(fèi)用按70%比例報(bào)銷*報(bào)銷設(shè)有6萬(wàn)元封頂線*個(gè)人賬戶可用于支付部分門診和住院費(fèi)用，但本次住院費(fèi)用已超過(guò)個(gè)人賬戶累計(jì)額請(qǐng)根據(jù)上述信息和醫(yī)保政策規(guī)定，回答以下問(wèn)題：1.該參保人員此次住院需要個(gè)人承擔(dān)多少費(fèi)用？2.醫(yī)?；饘⒅Ц抖嗌儋M(fèi)用？3.請(qǐng)簡(jiǎn)述在信息化平臺(tái)處理該患者住院費(fèi)用結(jié)算的基本步驟。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.D解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來(lái)源于個(gè)人和單位繳納的保費(fèi)，同時(shí)可能獲得財(cái)政補(bǔ)貼。2.C解析：醫(yī)保支付部分是指符合醫(yī)保政策規(guī)定，由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用。3.B解析：醫(yī)院的基本建設(shè)費(fèi)用通常不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，屬于自費(fèi)項(xiàng)目。4.D解析：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金來(lái)源于個(gè)人繳納保費(fèi)的一部分和單位繳納保費(fèi)的一部分。5.B解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)國(guó)家平臺(tái)的核心目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和業(yè)務(wù)協(xié)同。6.B解析：查詢個(gè)人賬戶可報(bào)銷額度屬于個(gè)人賬戶管理范疇。7.B解析：個(gè)人先自付一定比例的費(fèi)用在醫(yī)保術(shù)語(yǔ)中稱為共付費(fèi)用。8.D解析：審核待遇資格屬于待遇支付或稽核環(huán)節(jié)，而非登記環(huán)節(jié)。9.B解析：生成結(jié)算清單是費(fèi)用結(jié)算環(huán)節(jié)的核心功能之一。10.C解析：醫(yī)療費(fèi)用次均費(fèi)用是衡量醫(yī)療服務(wù)效率和成本的重要指標(biāo)，用于考核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。11.B解析：系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)是信息化平臺(tái)利用規(guī)則進(jìn)行自動(dòng)比對(duì)和檢查的功能。12.D解析：制定個(gè)體化診療方案屬于醫(yī)生的診療行為，非信息化平臺(tái)的功能。13.D解析：報(bào)銷清算是指對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算的過(guò)程。14.D解析：“應(yīng)接盡接”要求所有符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入醫(yī)保信息系統(tǒng)，無(wú)論是國(guó)家平臺(tái)還是地方平臺(tái)。15.C解析：查詢藥品支付標(biāo)準(zhǔn)需要通過(guò)藥品目錄查詢功能。16.C解析：醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度同步被認(rèn)為是比較平穩(wěn)的運(yùn)行狀態(tài)。17.C解析：信息化平臺(tái)的主要作用是記錄和更新參保人員的狀態(tài)信息。18.B解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告醫(yī)療費(fèi)用情況的過(guò)程稱為數(shù)據(jù)上報(bào)。19.A解析：信息化平臺(tái)可以通過(guò)規(guī)則自動(dòng)比對(duì)等方式實(shí)現(xiàn)部分稽核監(jiān)控功能。20.D解析：使用信息化平臺(tái)結(jié)算可以同時(shí)實(shí)現(xiàn)減少票據(jù)、提高效率、降低成本等多個(gè)優(yōu)勢(shì)。二、判斷題1.×解析：并非所有醫(yī)療費(fèi)用都納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，存在自費(fèi)項(xiàng)目和起付線、封頂線等限制。2.×解析：國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)旨在統(tǒng)一數(shù)據(jù)格式和業(yè)務(wù)流程，并非統(tǒng)一地方政策。3.√解析：個(gè)人賬戶資金有使用范圍和額度限制。4.√解析：信息化平臺(tái)要求操作權(quán)限控制和日志記錄，以保證數(shù)據(jù)安全和可追溯。5.×解析：國(guó)家平臺(tái)建成后，地方平臺(tái)會(huì)逐步與之對(duì)接融合，而非全部停止使用。6.×解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員在非參保地就醫(yī)，費(fèi)用由參保地醫(yī)?；鹬Ц?。7.×解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目是符合報(bào)銷條件的，但并非絕對(duì)不能收費(fèi)，可能會(huì)有自付部分。8.√解析：數(shù)據(jù)安全是保障參保人員隱私和醫(yī)?；鸢踩幕A(chǔ)。9.√解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要按規(guī)定報(bào)送藥品耗材使用情況，以供分析和監(jiān)管。10.√解析：醫(yī)保電子憑證的申領(lǐng)、發(fā)放和管理是信息化平臺(tái)的重要功能之一。三、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)保信息化平臺(tái)通過(guò)建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫(kù)和共享機(jī)制，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)與醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算等數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)交互和共享。平臺(tái)可以利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出、藥品耗材使用、就醫(yī)行為等進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，自動(dòng)識(shí)別異常費(fèi)用、重復(fù)就醫(yī)、虛假住院等可疑線索，觸發(fā)預(yù)警或啟動(dòng)審核調(diào)查。同時(shí)，平臺(tái)支持智能審核規(guī)則的應(yīng)用，提高對(duì)醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性審查效率，有效防止欺詐騙保行為，提升基金監(jiān)管的精準(zhǔn)性和時(shí)效性。2.確保信息化平臺(tái)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的主要措施包括：建立嚴(yán)格的數(shù)據(jù)錄入、審核和校驗(yàn)規(guī)則；加強(qiáng)操作人員的培訓(xùn)和權(quán)限管理，確保按規(guī)操作；實(shí)施數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控和定期核查機(jī)制；利用信息化手段進(jìn)行自動(dòng)校驗(yàn)和比對(duì)，如自動(dòng)匹配就診記錄與發(fā)票、檢查費(fèi)用明細(xì)與目錄價(jià)格等；建立數(shù)據(jù)錯(cuò)誤反饋和修正流程；確保系統(tǒng)接口的穩(wěn)定性和數(shù)據(jù)傳輸?shù)耐暾?；加?qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失或被篡改。3.參保人員使用醫(yī)保卡或電子憑證進(jìn)行門診就醫(yī)結(jié)算的基本流程通常為：首先，到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)生開(kāi)具處方或提供診療服務(wù)；其次，在收費(fèi)處，工作人員使用醫(yī)?？ㄗx取信息或掃描電子憑證；接著，系統(tǒng)自動(dòng)核對(duì)參保人員身份和醫(yī)保狀態(tài)，讀取個(gè)人賬戶余額或按規(guī)定計(jì)算應(yīng)支付費(fèi)用；然后，確定支付方式（使用個(gè)人賬戶支付、統(tǒng)籌基金支付、現(xiàn)金支付等組合）；最后，結(jié)算完成后，參保人員獲得費(fèi)用清單和收據(jù)（或電子憑證支付記錄）。四、案例分析題1.該參保人員此次住院需要個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用為：起付線以下費(fèi)用（800元）+超過(guò)報(bào)銷限額的費(fèi)用（15000元-封頂線60000元=0元，因?yàn)榭傎M(fèi)用未超過(guò)封頂線）-個(gè)人賬戶支付的費(fèi)用（假設(shè)個(gè)人賬戶有足夠額度支付全部自付部分，即1000元+2000元+1000元=4000元，但題目未明確個(gè)人賬戶額度，若按能支付全部自付部分算）=800元+0元-4000元=-3200元。由于個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用不能為負(fù)，實(shí)際個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用為0元。但更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦斫馐莻€(gè)人承擔(dān)起付線以下費(fèi)用，報(bào)銷部分由個(gè)人和醫(yī)保共同承擔(dān)（個(gè)人承擔(dān)30%），即800元+(15000元*(1-70%))=800元+4500元=5300元。（此處根據(jù)題目信息和常見(jiàn)政策邏輯，若假設(shè)個(gè)人賬戶足夠支付自付部分，則個(gè)人承擔(dān)起付線費(fèi)用；若假設(shè)個(gè)人賬戶不足，則需計(jì)算個(gè)人賬戶支付后個(gè)人還需承擔(dān)的費(fèi)用，包括起付線以上應(yīng)自付的30%）。由于題目未給個(gè)人賬戶額度且未說(shuō)明是否足夠，按最簡(jiǎn)情況，個(gè)人承擔(dān)起付線費(fèi)用800元。（修正思路：個(gè)人承擔(dān)起付線費(fèi)用800元，報(bào)銷部分個(gè)人承擔(dān)30%，即15000元*30%=4500元。個(gè)人賬戶用于支付自付費(fèi)用，自付費(fèi)用共4000元。若個(gè)人賬戶足夠支付4000元，則個(gè)人無(wú)需再承擔(dān)費(fèi)用。若不足，需個(gè)人補(bǔ)足差額。題目未給足夠信息判斷，按個(gè)人賬戶足夠支付，個(gè)人承擔(dān)800元。）2.醫(yī)?；饘⒅Ц兜馁M(fèi)用為：住院費(fèi)用總額（15000元）*報(bào)銷比例（70%）=10500元。（根據(jù)題目，總費(fèi)用15000元，封頂線60000元，起付線1000元，個(gè)人承擔(dān)800元。報(bào)銷部分為15000元-1000元=14000元。按70%報(bào)銷，醫(yī)保支付14000元*70%=9800元。但此計(jì)算未考慮個(gè)人賬戶支付。更準(zhǔn)確計(jì)算：醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用為