醫(yī)院感染管理與防控工作手冊前言醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心組成部分，直接關(guān)系到患者安全、醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。為進(jìn)一步規(guī)范我院感染防控工作，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險，保障醫(yī)療安全，特制定本手冊。本手冊基于國家相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，并結(jié)合我院實際情況編制，旨在為全院各科室及全體醫(yī)務(wù)人員提供清晰、實用的感染防控指引。全體人員均應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格遵守，并在實踐中不斷完善。第一章組織架構(gòu)與職責(zé)1.1醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理委員會是醫(yī)院感染防控工作的最高決策與指導(dǎo)機構(gòu)，由院長或分管副院長擔(dān)任主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗、藥劑、后勤、臨床科室主任及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人。其主要職責(zé)包括：*審定醫(yī)院感染管理規(guī)劃、制度和年度工作計劃。*協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。*組織開展全院醫(yī)院感染防控知識與技能的培訓(xùn)。*對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查與評估。1.2醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）是醫(yī)院感染管理委員會的常設(shè)辦事機構(gòu)，負(fù)責(zé)日常感染防控工作的組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、監(jiān)督與監(jiān)測。其主要職責(zé)包括：*具體落實醫(yī)院感染管理委員會的各項決議。*擬定醫(yī)院感染管理相關(guān)制度、操作流程和防控措施。*開展醫(yī)院感染監(jiān)測，包括病例監(jiān)測、暴發(fā)流行監(jiān)測、環(huán)境微生物監(jiān)測等，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與反饋。*對全院感染防控工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見并跟蹤落實。*組織全院范圍的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)和新職工上崗前的院感知識考核。*參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項目的衛(wèi)生學(xué)評價。*負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查與處置協(xié)調(diào)。1.3科室感染管理小組各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)成立科室感染管理小組，由科主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，成員包括高年資醫(yī)師、護(hù)士及感控員（或兼職感控護(hù)士）。其主要職責(zé)包括：*落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度和科室防控計劃。*組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)感染防控知識，提高防控意識和技能。*開展本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和上報醫(yī)院感染病例及暴發(fā)苗頭。*監(jiān)督本科室手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等措施的執(zhí)行情況。*負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物分類、收集、轉(zhuǎn)運的規(guī)范管理。*對本科室發(fā)生的醫(yī)院感染問題進(jìn)行分析、討論，提出改進(jìn)措施。1.4醫(yī)務(wù)人員職責(zé)全體醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院感染防控的直接執(zhí)行者，對自身行為及診療活動中的感染風(fēng)險負(fù)有直接責(zé)任。其主要職責(zé)包括：*嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度和操作流程。*熟練掌握并認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。*正確實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和額外預(yù)防措施。*合理使用抗菌藥物。*規(guī)范處置醫(yī)療廢物。*主動報告醫(yī)院感染病例和職業(yè)暴露。*積極參與醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)和演練。第二章核心防控策略與措施2.1手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施。*洗手與手消毒指征：嚴(yán)格遵循“兩前三后”原則及其他需要洗手或手消毒的情況（如接觸患者血液、體液、分泌物后，處理清潔或無菌物品前等）。*洗手方法：采用流動水和皂液（或抗菌皂液），按照“七步洗手法”認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，然后沖洗干凈并擦干。*手消毒劑使用：在不方便洗手或手部無明顯污染物時，可使用含醇類速干手消毒劑進(jìn)行手消毒，認(rèn)真揉搓至手部干燥。*手衛(wèi)生設(shè)施：各診療區(qū)域應(yīng)配備合格的洗手設(shè)施（非手觸式水龍頭、皂液、干手用品）和手消毒劑，并確保其便捷可得。*監(jiān)督與促進(jìn)：科室感控小組應(yīng)定期檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，通過張貼提示、現(xiàn)場指導(dǎo)等方式促進(jìn)手衛(wèi)生依從性的提高。2.2標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與額外預(yù)防2.2.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組感染防控措施，認(rèn)為所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液）以及破損皮膚和黏膜均可能含有感染性因子，需采取以下措施：*手衛(wèi)生：見2.1。*個人防護(hù)用品（PPE）的使用：根據(jù)預(yù)期可能的暴露風(fēng)險，正確選擇和佩戴口罩、帽子、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、手套、隔離衣、防護(hù)服等。*呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀：醫(yī)務(wù)人員和患者均應(yīng)遵守，包括咳嗽時用紙巾遮蓋口鼻、及時棄置紙巾、接觸呼吸道分泌物后洗手等。*安全注射：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，做到“一人一針一管一用一滅菌”，規(guī)范處理醫(yī)療銳器，預(yù)防銳器傷。*環(huán)境清潔與消毒：保持診療環(huán)境表面的清潔與消毒，被患者血液、體液污染時應(yīng)立即清潔消毒。*織物管理：患者使用的床單、被套、枕套等應(yīng)保持清潔，被污染時及時更換并按照規(guī)范清洗消毒。2.2.2額外預(yù)防在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，針對特定傳播途徑（如空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播）的感染性疾病患者，應(yīng)采取額外的針對性預(yù)防措施，包括：*空氣傳播疾病的預(yù)防：如肺結(jié)核、麻疹、水痘等，患者應(yīng)安置在負(fù)壓病房或隔離病房，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入時需佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并限制探視。*飛沫傳播疾病的預(yù)防：如流感、百日咳、流行性腮腺炎等，患者應(yīng)佩戴外科口罩，減少不必要的轉(zhuǎn)運，醫(yī)務(wù)人員與患者近距離接觸時佩戴外科口罩。*接觸傳播疾病的預(yù)防：如多重耐藥菌感染、腸道感染、皮膚感染等，患者應(yīng)采取接觸隔離措施，醫(yī)務(wù)人員接觸患者或其環(huán)境前應(yīng)戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。2.3環(huán)境清潔、消毒與滅菌2.3.1清潔與消毒原則*遵循先清潔后消毒的原則。*根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風(fēng)險等級選擇合適的清潔消毒方法和頻次。*高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、門把手、燈開關(guān)等）應(yīng)增加清潔消毒頻次。*有明顯污染時，應(yīng)先用吸濕材料去除可見污染物，再進(jìn)行清潔消毒。2.3.2常用消毒劑與應(yīng)用*含氯消毒劑：適用于環(huán)境、物體表面、分泌物、排泄物等的消毒，注意配制濃度、作用時間及對金屬的腐蝕性。*醇類消毒劑：適用于手和皮膚消毒，以及小件醫(yī)療器械的消毒。*過氧化物類消毒劑：適用于環(huán)境、物體表面、醫(yī)療器械等的消毒。*嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書使用消毒劑，確保其有效性和安全性。2.3.3醫(yī)療器械、器具的清洗、消毒與滅菌*復(fù)用醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)嚴(yán)格按照“清洗—消毒/滅菌”的流程處理。*清洗是滅菌或高水平消毒前的關(guān)鍵步驟，應(yīng)徹底去除有機物。*根據(jù)醫(yī)療器械的危險程度和使用目的選擇合適的消毒或滅菌方法（如壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、化學(xué)消毒等）。*消毒滅菌效果監(jiān)測應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。2.4醫(yī)療廢物管理*分類收集：醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》進(jìn)行分類，置于相應(yīng)顏色和標(biāo)識的專用包裝物或容器內(nèi)。禁止混放、混裝。*包裝要求：醫(yī)療廢物應(yīng)雙層包裝，包裝完好、無破損、無滲漏，外表面有明顯標(biāo)識（醫(yī)療廢物類別、產(chǎn)生科室、日期等）。*內(nèi)部轉(zhuǎn)運：由專人使用防滲漏、防遺撒的專用工具按規(guī)定路線、時間轉(zhuǎn)運至醫(yī)院暫存處，轉(zhuǎn)運后對轉(zhuǎn)運工具進(jìn)行清潔消毒。*暫存管理：醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)符合衛(wèi)生要求，有防鼠、防蚊蠅、防滲漏措施，醫(yī)療廢物應(yīng)按規(guī)定交由有資質(zhì)的集中處置單位及時運出處理。*職業(yè)防護(hù)：從事醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運、處理的人員應(yīng)做好個人防護(hù)，佩戴口罩、帽子、手套、工作服等。**2.5抗菌藥物合理使用***嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度和醫(yī)師處方權(quán)限。*遵循“能口服不肌注，能肌注不靜脈”的原則，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。*嚴(yán)格控制預(yù)防性使用抗菌藥物，特別是圍手術(shù)期抗菌藥物的使用時機、種類和療程。*加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，定期公布抗菌藥物使用情況和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果，指導(dǎo)臨床合理用藥。2.6重點部門與重點環(huán)節(jié)感染控制重點部門包括手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、新生兒病房（NICU）、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、血液透析中心、內(nèi)鏡中心、檢驗科、消毒供應(yīng)中心等。重點環(huán)節(jié)包括各種侵入性操作（如中心靜脈導(dǎo)管置管、氣管插管、導(dǎo)尿管留置等）、手術(shù)操作、標(biāo)本采集與送檢等。*重點部門：應(yīng)根據(jù)其特點制定相應(yīng)的感染控制細(xì)則，加強環(huán)境管理、人員管理、流程管理和監(jiān)測。*重點環(huán)節(jié)：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強操作前、中、后的管理，預(yù)防相關(guān)感染（如導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等）。2.7醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測、報告與處置*監(jiān)測：通過醫(yī)院感染病例監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測等方式，及時發(fā)現(xiàn)感染聚集性病例或暴發(fā)苗頭。*報告：科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)務(wù)部門。醫(yī)院感染管理科核實后，按規(guī)定時限和程序向上級衛(wèi)生行政部門報告。*處置：立即啟動應(yīng)急預(yù)案，成立調(diào)查處置小組，迅速開展流行病學(xué)調(diào)查，明確感染源、傳播途徑和易感人群，采取有效的控制措施（如隔離患者、加強消毒、暫停相關(guān)操作等），防止疫情擴(kuò)散。2.8醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防與處置*預(yù)防：加強職業(yè)安全防護(hù)知識培訓(xùn)，規(guī)范操作行為，正確使用個人防護(hù)用品，推廣使用安全型醫(yī)療器械。*處置流程：發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即進(jìn)行局部處理（如刺傷后擠壓排毒、流動水沖洗、消毒等），及時報告醫(yī)院感染管理科，并根據(jù)暴露源的種類和暴露程度進(jìn)行風(fēng)險評估，必要時采取預(yù)防性用藥和醫(yī)學(xué)觀察。第三章監(jiān)測與監(jiān)督3.1醫(yī)院感染監(jiān)測*綜合性監(jiān)測：對全院住院患者醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位分布、高危因素等進(jìn)行監(jiān)測。*目標(biāo)性監(jiān)測：針對重點部門、重點人群、重點感染（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等）開展的針對性監(jiān)測，收集更詳細(xì)的數(shù)據(jù)，進(jìn)行深入分析。*環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期對診療環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、消毒滅菌物品等進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測，評估清潔消毒與滅菌效果。*抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測：定期統(tǒng)計分析抗菌藥物使用率、使用強度，監(jiān)測臨床常見致病菌的耐藥譜變化。3.2數(shù)據(jù)收集、分析與反饋*建立醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)收集的及時性、準(zhǔn)確性和完整性。*定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，形成監(jiān)測報告。*及時將監(jiān)測結(jié)果和改進(jìn)建議反饋給相關(guān)科室和醫(yī)院感染管理委員會，為質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。3.3監(jiān)督檢查與持續(xù)改進(jìn)*醫(yī)院感染管理科定期或不定期對各科室感染防控措施的落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。*科室感染管理小組負(fù)責(zé)本科室日常的自查自糾。*對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，發(fā)出整改通知，明確整改時限，并跟蹤復(fù)查整改效果。*建立醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機制，定期召開會議，分析問題，制定改進(jìn)措施，不斷提升感染防控水平。第四章教育與培訓(xùn)4.1培訓(xùn)對象與頻次*全員培訓(xùn)：所有新入職人員（包括醫(yī)師、護(hù)士、技師、實習(xí)進(jìn)修人員、保潔人員、護(hù)工等）必須接受醫(yī)院感染防控知識崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。在崗人員每年應(yīng)接受至少一次全院性的院感知識更新培訓(xùn)。*重點培訓(xùn)：對重點部門人員、科室感控員、新開展技術(shù)項目相關(guān)人員等進(jìn)行針對性的強化培訓(xùn)。4.2培訓(xùn)內(nèi)容與方法*培訓(xùn)內(nèi)容：包括醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、個人防護(hù)、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)暴露處置、重點環(huán)節(jié)感染控制、抗菌藥物合理使用等。*培訓(xùn)方法：采用集中授課、專題講座、操作示教、案例分析、在線學(xué)習(xí)、情景模擬演練等多種形式相結(jié)合，注重培訓(xùn)效果的實用性和可操作性。4.3培訓(xùn)效果評估*通過