醫(yī)療險理賠調(diào)查手冊一、醫(yī)療險理賠調(diào)查概述

（一）理賠調(diào)查的定義與目的

醫(yī)療險理賠調(diào)查是指保險公司在處理醫(yī)療險理賠申請時，對理賠材料的真實性、完整性以及是否符合保險合同約定進行的核查工作。其主要目的包括：

1.防范欺詐性理賠，保障公司及廣大客戶的利益。

2.確保理賠金額的合理性，避免不合理或過高的賠付。

3.維護保險市場的公平性，促進保險行業(yè)的健康發(fā)展。

（二）理賠調(diào)查的重要性

1.降低賠付風險：通過調(diào)查可及時發(fā)現(xiàn)并排除虛假理賠，減少公司的經(jīng)濟損失。

2.提升客戶體驗：高效、公正的調(diào)查流程能夠增強客戶對保險公司的信任。

3.合規(guī)要求：符合監(jiān)管機構(gòu)對保險理賠流程的規(guī)范化要求。

二、理賠調(diào)查的基本流程

（一）接收理賠申請

1.客戶提交理賠申請及相關(guān)醫(yī)療證明材料。

2.客戶服務(wù)人員初步審核申請材料的完整性。

（二）材料真實性核查

1.醫(yī)療記錄驗證：

-調(diào)取并核對醫(yī)院的就診記錄、病歷、發(fā)票等。

-通過醫(yī)院系統(tǒng)或官方渠道確認記錄的真實性。

2.發(fā)票與用藥核查：

-核對發(fā)票信息與就診記錄的匹配度。

-檢查藥品清單與實際用藥是否一致，可參考藥品編碼或名稱。

3.第三方信息驗證：

-如有必要，聯(lián)系合作醫(yī)療機構(gòu)或供應(yīng)商核實服務(wù)內(nèi)容。

（三）理賠金額合理性評估

1.診療范圍審查：

-確認診療項目是否屬于保險合同約定的承保范圍。

-排除合同約定的除外責任或限制性條款。

2.醫(yī)療必要性判斷：

-審查診療行為是否符合醫(yī)學常規(guī)和必要性標準。

-參考醫(yī)學指南或?qū)＜乙庖娺M行評估。

3.費用標準核對：

-對比當?shù)蒯t(yī)保目錄或市場通用收費標準。

-對于自費項目，確認費用是否真實且合理。

（四）客戶訪談與溝通

1.初步溝通：

-與客戶確認理賠材料及關(guān)鍵信息。

-了解就醫(yī)過程中的特殊情況或疑問。

2.深入調(diào)查：

-如發(fā)現(xiàn)疑點，可要求客戶提供補充材料或進行面談。

-必要時，通過第三方渠道（如醫(yī)院工作人員）獲取額外信息。

（五）調(diào)查結(jié)果處理

1.材料補充或修正：

-指導客戶補充缺失或錯誤的材料。

-對不符合要求的材料進行修正或重提。

2.欺詐行為處理：

-對于確認的欺詐性理賠，按照公司規(guī)定進行拒賠或追償。

-記錄欺詐案例，納入客戶信用評估體系。

3.正常理賠審批：

-審核通過后，啟動賠款支付流程。

-通知客戶審批結(jié)果及賠款發(fā)放事宜。

三、理賠調(diào)查的注意事項

（一）合規(guī)操作

1.嚴格遵守保險公司的內(nèi)部調(diào)查規(guī)范。

2.遵循相關(guān)法律法規(guī)，保護客戶隱私信息。

3.避免利益沖突，保持客觀公正的調(diào)查立場。

（二）技術(shù)支持應(yīng)用

1.利用信息系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)比對和自動化篩查。

2.引入AI技術(shù)輔助識別異常理賠模式。

3.通過大數(shù)據(jù)分析提升調(diào)查效率和準確性。

（三）專業(yè)能力提升

1.定期組織調(diào)查人員參加醫(yī)學和保險知識培訓。

2.建立案例庫，分享典型調(diào)查經(jīng)驗和技巧。

3.加強與醫(yī)療行業(yè)的交流合作，提升專業(yè)判斷能力。

（四）客戶服務(wù)意識

1.保持耐心和細致，避免因調(diào)查過程引發(fā)客戶不滿。

2.清晰解釋調(diào)查原因和流程，增強客戶理解。

3.及時反饋調(diào)查進展，維護良好的客戶關(guān)系。

三、理賠調(diào)查的注意事項（續(xù)）

（五）調(diào)查工具與資源管理

1.信息系統(tǒng)利用：

(1)熟練操作理賠管理系統(tǒng)，進行客戶信息、保單信息、理賠記錄的查詢與檢索。

(2)利用系統(tǒng)內(nèi)置的規(guī)則引擎，初步篩選高風險或異常理賠案件。

(3)通過系統(tǒng)生成調(diào)查報告，確保流程記錄的完整性和可追溯性。

2.外部資源獲?。?/p>

(1)建立與合作醫(yī)療機構(gòu)的溝通渠道，確調(diào)查人員可按規(guī)定查閱相關(guān)醫(yī)療記錄（需獲得客戶授權(quán)及符合隱私保護要求）。

(2)在必要時，通過合法途徑（如公開信息查詢、第三方征信服務(wù)，僅限授權(quán)范圍內(nèi)）核實客戶身份或就診背景信息。

(3)準備常用調(diào)查工具清單，如不同類型的病歷模板、費用明細對比表、用藥清單核查表等，提高調(diào)查效率。

3.物料管理規(guī)范：

(1)對調(diào)取的醫(yī)療原始單據(jù)（如發(fā)票、檢查報告、病歷復印件等）進行統(tǒng)一編號、登記和保管，確可追溯。

(2)電子版資料的備份與歸檔，遵循公司信息安全管理規(guī)定，確數(shù)據(jù)安全。

(3)調(diào)查過程中產(chǎn)生的溝通記錄、工作日志等，及時整理并錄入系統(tǒng)或歸檔，作為決策支持。

（六）溝通技巧與客戶關(guān)系維護

1.溝通準備：

(1)在與客戶或第三方溝通前，充分了解案件背景、調(diào)查要點及公司政策。

(2)準備不同場景下的溝通腳本，包括解釋調(diào)查原因、澄清疑點、告知結(jié)果等。

(3)確認溝通對象身份，必要時通過官方渠道核實，防止信息泄露或被誤導。

2.溝通實施：

(1)保持專業(yè)、客觀、尊重的態(tài)度，避免使用模糊或歧義的表述。

(2)耐心傾聽客戶陳述，準確記錄關(guān)鍵信息，適時給予反饋。

(3)對于需要客戶配合提供額外材料的情況，清晰說明所需材料清單、用途及提交方式。

3.異議處理：

(1)當客戶對調(diào)查結(jié)果或處理方式提出異議時，保持冷靜，重申調(diào)查依據(jù)和流程。

(2)如異議合理，及時上報或協(xié)調(diào)相關(guān)部門（如核保、客服）尋求解決方案。

(3)對于不合理或惡意異議，堅定立場，并做好記錄，必要時可啟動進一步調(diào)查或按規(guī)定處理。

4.關(guān)系維護：

(1)即使調(diào)查過程可能給客戶帶來不便，也要注重人文關(guān)懷，表達理解。

(2)對于最終結(jié)果（無論通過或拒賠），均需及時、正式地告知客戶，并說明理由。

(3)引導客戶通過官方渠道申訴或?qū)で髱椭S護長期信任關(guān)系。

（七）調(diào)查報告撰寫與歸檔

1.報告要素：

(1)案件基本信息：客戶姓名、保單號、理賠單號、理賠金額等。

(2)調(diào)查過程：時間節(jié)點、調(diào)查方法、涉及人員等。

(3)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：詳細記錄核查的要點、比對結(jié)果、異常情況描述。

(4)結(jié)論與建議：明確陳述調(diào)查結(jié)論（真實、合理/存在疑點/涉嫌欺詐等），并提出處理建議（如批準、補充材料、拒賠等）。

(5)附件清單：列明所有支持性證據(jù)材料（如醫(yī)療記錄截圖、費用對比表、溝通記錄等）。

2.報告規(guī)范：

(1)語言精練、邏輯清晰，避免主觀臆斷，以事實為依據(jù)。

(2)術(shù)語使用準確，符合行業(yè)及公司內(nèi)部標準。

(3)格式統(tǒng)一，排版整潔，便于閱讀和理解。

3.歸檔要求：

(1)調(diào)查報告連同所有原始證據(jù)材料，按照公司檔案管理規(guī)定進行物理或電子歸檔。

(2)明確保管期限，確符合數(shù)據(jù)保留要求。

(3)建立檢索索引，方便后續(xù)查閱或?qū)徲嬓枨蟆?/p>

一、醫(yī)療險理賠調(diào)查概述

（一）理賠調(diào)查的定義與目的

醫(yī)療險理賠調(diào)查是指保險公司在處理醫(yī)療險理賠申請時，對理賠材料的真實性、完整性以及是否符合保險合同約定進行的核查工作。其主要目的包括：

1.防范欺詐性理賠，保障公司及廣大客戶的利益。

2.確保理賠金額的合理性，避免不合理或過高的賠付。

3.維護保險市場的公平性，促進保險行業(yè)的健康發(fā)展。

（二）理賠調(diào)查的重要性

1.降低賠付風險：通過調(diào)查可及時發(fā)現(xiàn)并排除虛假理賠，減少公司的經(jīng)濟損失。

2.提升客戶體驗：高效、公正的調(diào)查流程能夠增強客戶對保險公司的信任。

3.合規(guī)要求：符合監(jiān)管機構(gòu)對保險理賠流程的規(guī)范化要求。

二、理賠調(diào)查的基本流程

（一）接收理賠申請

1.客戶提交理賠申請及相關(guān)醫(yī)療證明材料。

2.客戶服務(wù)人員初步審核申請材料的完整性。

（二）材料真實性核查

1.醫(yī)療記錄驗證：

-調(diào)取并核對醫(yī)院的就診記錄、病歷、發(fā)票等。

-通過醫(yī)院系統(tǒng)或官方渠道確認記錄的真實性。

2.發(fā)票與用藥核查：

-核對發(fā)票信息與就診記錄的匹配度。

-檢查藥品清單與實際用藥是否一致，可參考藥品編碼或名稱。

3.第三方信息驗證：

-如有必要，聯(lián)系合作醫(yī)療機構(gòu)或供應(yīng)商核實服務(wù)內(nèi)容。

（三）理賠金額合理性評估

1.診療范圍審查：

-確認診療項目是否屬于保險合同約定的承保范圍。

-排除合同約定的除外責任或限制性條款。

2.醫(yī)療必要性判斷：

-審查診療行為是否符合醫(yī)學常規(guī)和必要性標準。

-參考醫(yī)學指南或?qū)＜乙庖娺M行評估。

3.費用標準核對：

-對比當?shù)蒯t(yī)保目錄或市場通用收費標準。

-對于自費項目，確認費用是否真實且合理。

（四）客戶訪談與溝通

1.初步溝通：

-與客戶確認理賠材料及關(guān)鍵信息。

-了解就醫(yī)過程中的特殊情況或疑問。

2.深入調(diào)查：

-如發(fā)現(xiàn)疑點，可要求客戶提供補充材料或進行面談。

-必要時，通過第三方渠道（如醫(yī)院工作人員）獲取額外信息。

（五）調(diào)查結(jié)果處理

1.材料補充或修正：

-指導客戶補充缺失或錯誤的材料。

-對不符合要求的材料進行修正或重提。

2.欺詐行為處理：

-對于確認的欺詐性理賠，按照公司規(guī)定進行拒賠或追償。

-記錄欺詐案例，納入客戶信用評估體系。

3.正常理賠審批：

-審核通過后，啟動賠款支付流程。

-通知客戶審批結(jié)果及賠款發(fā)放事宜。

三、理賠調(diào)查的注意事項

（一）合規(guī)操作

1.嚴格遵守保險公司的內(nèi)部調(diào)查規(guī)范。

2.遵循相關(guān)法律法規(guī)，保護客戶隱私信息。

3.避免利益沖突，保持客觀公正的調(diào)查立場。

（二）技術(shù)支持應(yīng)用

1.利用信息系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)比對和自動化篩查。

2.引入AI技術(shù)輔助識別異常理賠模式。

3.通過大數(shù)據(jù)分析提升調(diào)查效率和準確性。

（三）專業(yè)能力提升

1.定期組織調(diào)查人員參加醫(yī)學和保險知識培訓。

2.建立案例庫，分享典型調(diào)查經(jīng)驗和技巧。

3.加強與醫(yī)療行業(yè)的交流合作，提升專業(yè)判斷能力。

（四）客戶服務(wù)意識

1.保持耐心和細致，避免因調(diào)查過程引發(fā)客戶不滿。

2.清晰解釋調(diào)查原因和流程，增強客戶理解。

3.及時反饋調(diào)查進展，維護良好的客戶關(guān)系。

三、理賠調(diào)查的注意事項（續(xù)）

（五）調(diào)查工具與資源管理

1.信息系統(tǒng)利用：

(1)熟練操作理賠管理系統(tǒng)，進行客戶信息、保單信息、理賠記錄的查詢與檢索。

(2)利用系統(tǒng)內(nèi)置的規(guī)則引擎，初步篩選高風險或異常理賠案件。

(3)通過系統(tǒng)生成調(diào)查報告，確保流程記錄的完整性和可追溯性。

2.外部資源獲取：

(1)建立與合作醫(yī)療機構(gòu)的溝通渠道，確調(diào)查人員可按規(guī)定查閱相關(guān)醫(yī)療記錄（需獲得客戶授權(quán)及符合隱私保護要求）。

(2)在必要時，通過合法途徑（如公開信息查詢、第三方征信服務(wù)，僅限授權(quán)范圍內(nèi)）核實客戶身份或就診背景信息。

(3)準備常用調(diào)查工具清單，如不同類型的病歷模板、費用明細對比表、用藥清單核查表等，提高調(diào)查效率。

3.物料管理規(guī)范：

(1)對調(diào)取的醫(yī)療原始單據(jù)（如發(fā)票、檢查報告、病歷復印件等）進行統(tǒng)一編號、登記和保管，確可追溯。

(2)電子版資料的備份與歸檔，遵循公司信息安全管理規(guī)定，確數(shù)據(jù)安全。

(3)調(diào)查過程中產(chǎn)生的溝通記錄、工作日志等，及時整理并錄入系統(tǒng)或歸檔，作為決策支持。

（六）溝通技巧與客戶關(guān)系維護

1.溝通準備：

(1)在與客戶或第三方溝通前，充分了解案件背景、調(diào)查要點及公司政策。

(2)準備不同場景下的溝通腳本，包括解釋調(diào)查原因、澄清疑點、告知結(jié)果等。

(3)確認溝通對象身份，必要時通過官方渠道核實，防止信息泄露或被誤導。

2.溝通實施：

(1)保持專業(yè)、客觀、尊重的態(tài)度，避免使用模糊或歧義的表述。

(2)耐心傾聽客戶陳述，準確記錄關(guān)鍵信息，適時給予反饋。

(3)對于需要客戶配合提供額外材料的情況，清晰說明所需材料清單、用途及提交方式。

3.異議處理：

(1)當客戶對調(diào)查結(jié)果或處理方式提出異議時，保持冷靜，重申調(diào)查依據(jù)和流程。

(2)如異議合理，及時上報或協(xié)調(diào)相關(guān)部門（如核保、客服）尋求解決方案。

(3)對于不合理或惡意異議，堅定立場，并做好記錄，必要時可啟動進一步調(diào)查或按規(guī)定處理。

4.關(guān)系維護：

(1)即使調(diào)查過程可能給客戶帶來不便，也要注重人文關(guān)懷，表達理解。

(2)對于最終結(jié)果（無論通過或拒賠），均需及時、正式地告知客戶，并說明理由。

(3)引導客戶通過官方渠道申訴或?qū)で髱椭?，維護長期信任關(guān)系。

（七）調(diào)查報告撰寫與歸檔

1.報告要素：

(1)案件基本信息：客戶姓名、保單號、理賠單號、理賠金額等。

(2)調(diào)查過程：時間節(jié)點、調(diào)查方法、涉及人員等。

(3)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：詳細記錄核查的要點、比對結(jié)果、異常情況描述。

(4)結(jié)論