2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：信息化建設(shè)應(yīng)用解析試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填入括號(hào)內(nèi)）1.以下哪項(xiàng)不是醫(yī)保信息化建設(shè)中通常需要關(guān)注的核心數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼B.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼C.藥品編碼D.用戶身份編碼E.企業(yè)組織機(jī)構(gòu)編碼2.在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中，利用人工智能技術(shù)進(jìn)行智能審核，其主要目的是？A.完全替代人工審核B.提高審核效率和準(zhǔn)確性，識(shí)別異常交易C.減少審核人員工作量D.僅用于審核簡(jiǎn)單費(fèi)用E.確保所有費(fèi)用100%合規(guī)3.支持大規(guī)模醫(yī)保數(shù)據(jù)匯聚、分析和共享的基礎(chǔ)設(shè)施通常是指？A.單點(diǎn)登錄系統(tǒng)B.數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)C.云計(jì)算平臺(tái)D.電子病歷系統(tǒng)E.視頻會(huì)議系統(tǒng)4.對(duì)于異地就醫(yī)結(jié)算，以下哪項(xiàng)技術(shù)或模式的應(yīng)用有助于提升用戶體驗(yàn)和結(jié)算效率？A.人工代辦B.嚴(yán)格限制就醫(yī)地點(diǎn)C.基于互聯(lián)網(wǎng)的線上備案和結(jié)算D.增加紙質(zhì)證明材料E.降低醫(yī)院自主定價(jià)權(quán)5.醫(yī)保信息化建設(shè)過(guò)程中，用戶培訓(xùn)環(huán)節(jié)對(duì)于確保系統(tǒng)順利推廣和應(yīng)用至關(guān)重要，其核心目標(biāo)不包括？A.使用戶掌握系統(tǒng)基本操作B.提高用戶對(duì)系統(tǒng)的接受度C.完全消除用戶使用中的所有疑問(wèn)D.培養(yǎng)用戶利用系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析的能力E.降低系統(tǒng)上線后的維護(hù)成本二、判斷題（請(qǐng)判斷正誤，正確的劃“√”，錯(cuò)誤的劃“×”）1.區(qū)塊鏈技術(shù)的去中心化特性天然適合應(yīng)用于醫(yī)保費(fèi)用支付環(huán)節(jié)，以防止偽造。（）2.大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用，主要目標(biāo)是進(jìn)行大規(guī)?；颊弋嬒?，用于商業(yè)目的。（）3.實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域醫(yī)保數(shù)據(jù)共享，首要解決的是技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一問(wèn)題，其次才是網(wǎng)絡(luò)連接和權(quán)限管理。（）4.醫(yī)保信息化系統(tǒng)上線后，性能監(jiān)控和故障應(yīng)急處理是運(yùn)維工作的核心內(nèi)容之一。（）5.采用DRG/DIP支付方式改革，對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計(jì)和分析能力提出了更高的要求。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化建設(shè)對(duì)提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能的主要作用。2.指出醫(yī)保信息化應(yīng)用中涉及的主要數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)，并提出至少三項(xiàng)相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。3.簡(jiǎn)述移動(dòng)醫(yī)保應(yīng)用（如“掌上醫(yī)?！保閰⒈Ｈ藥?lái)的主要便利之處。4.解釋什么是“異地就醫(yī)直接結(jié)算”，并簡(jiǎn)述其信息化建設(shè)面臨的挑戰(zhàn)。四、論述題結(jié)合醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢(shì)，論述大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)如何賦能醫(yī)保管理服務(wù)，并分析其可能帶來(lái)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。試卷答案一、選擇題1.E2.B3.C4.C5.E二、判斷題1.×2.×3.√4.√5.√三、簡(jiǎn)答題1.解析思路：回答應(yīng)圍繞信息化如何實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)管展開。提及利用系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)匯聚、清洗、分析，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、事前干預(yù)；通過(guò)系統(tǒng)進(jìn)行欺詐騙保線索核查、證據(jù)固定、精準(zhǔn)打擊；利用信息化手段加強(qiáng)部門間信息共享和協(xié)同監(jiān)管，提升監(jiān)管效率和效果。2.解析思路：先列舉風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，如數(shù)據(jù)泄露（內(nèi)部人員、外部黑客攻擊）、數(shù)據(jù)篡改（惡意或無(wú)意）、系統(tǒng)安全漏洞（被攻擊、勒索）、接口安全（與外部系統(tǒng)交互）、隱私保護(hù)不足等。再提出措施，如加強(qiáng)訪問(wèn)控制和權(quán)限管理、部署防火墻、入侵檢測(cè)等安全設(shè)備、實(shí)施數(shù)據(jù)加密（傳輸和存儲(chǔ)）、定期進(jìn)行安全審計(jì)和漏洞掃描、加強(qiáng)人員安全意識(shí)培訓(xùn)、遵守相關(guān)法律法規(guī)（如《網(wǎng)絡(luò)安全法》、《數(shù)據(jù)安全法》）等。3.解析思路：從參保人角度出發(fā)，列舉移動(dòng)應(yīng)用帶來(lái)的便利。如：查詢個(gè)人醫(yī)保賬戶余額、繳費(fèi)記錄、就醫(yī)消費(fèi)記錄；在線辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)（如備案、購(gòu)藥）；掃碼就醫(yī)結(jié)算，減少現(xiàn)金和票據(jù)；獲取健康咨詢、政策解讀等服務(wù)；使用醫(yī)保電子憑證，提升就醫(yī)便捷性等。4.解析思路：首先解釋定義：指參保人在參保地認(rèn)證后，異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算其醫(yī)保費(fèi)用。挑戰(zhàn)可從技術(shù)層面（如系統(tǒng)對(duì)接標(biāo)準(zhǔn)不一、網(wǎng)絡(luò)傳輸問(wèn)題）、管理層面（如備案管理流程、就醫(yī)審核）、數(shù)據(jù)層面（如異地就醫(yī)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享困難、信息不準(zhǔn)確）、業(yè)務(wù)層面（如異地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管難）以及資金層面（如異地結(jié)算撥付流程、資金劃撥風(fēng)險(xiǎn)）等方面進(jìn)行闡述。四、論述題解析思路：*大數(shù)據(jù)賦能：論述大數(shù)據(jù)如何用于精準(zhǔn)定價(jià)（DRG/DIP）、智能審核、欺詐騙保監(jiān)控、資源規(guī)劃、疾病預(yù)測(cè)、健康管理等。分析機(jī)遇在于提升效率、優(yōu)化服務(wù)、加強(qiáng)監(jiān)管。挑戰(zhàn)在于數(shù)據(jù)治理、隱私保護(hù)、分析能力建設(shè)、數(shù)據(jù)孤島打破。*人工智能賦能：論述AI在智能審核（圖像識(shí)別、自然語(yǔ)言處理）、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、智能客服、輔助診斷、個(gè)性化健康管理、藥物研發(fā)等方面的應(yīng)用。分析機(jī)遇在于提高智能化水平、解決復(fù)雜問(wèn)題、提升用戶體驗(yàn)。挑戰(zhàn)在于算法偏見(jiàn)、技術(shù)門檻、模型訓(xùn)練數(shù)據(jù)、倫理法規(guī)、成本投入。*綜合論述：將大數(shù)據(jù)和AI結(jié)合，探討兩者協(xié)同作用，如AI分析大數(shù)據(jù)得出