2025年醫(yī)保信息化建設應用考試題庫：實戰(zhàn)模擬試題及答案考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在題干后的括號內）1.醫(yī)保信息化建設的核心目標之一是提高醫(yī)?；鹗褂玫模ǎ?。A.靈活性B.效率C.復雜性D.透明度2.下列哪項不屬于醫(yī)保信息系統(tǒng)的基本功能模塊？A.參保管理B.費用結算C.藥品管理D.人力資源管理3.DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)保信息系統(tǒng)的要求主要體現在（）方面的大幅提升。A.系統(tǒng)架構的復雜性B.數據處理的精度和實時性C.用戶界面的美觀度D.網絡傳輸速度4.在醫(yī)保信息化建設中，確保數據安全的首要原則是（）。A.可用性B.可擴展性C.機密性D.可維護性5.下列哪項技術通常不直接應用于醫(yī)保異地就醫(yī)結算系統(tǒng)？A.接口標準化技術B.加密傳輸技術C.冷備存儲技術D.消息隊列技術6.醫(yī)保大數據分析的主要價值在于（）。A.提高系統(tǒng)運行速度B.實現精準醫(yī)療C.支持科學決策D.降低網絡帶寬成本7.《中華人民共和國網絡安全法》對醫(yī)保信息系統(tǒng)運營者的主要要求是（）。A.定期發(fā)布系統(tǒng)公告B.保障網絡信息安全C.提高用戶注冊門檻D.增加系統(tǒng)并發(fā)能力8.評價一個醫(yī)保APP用戶體驗好壞的關鍵因素不包括（）。A.操作流程的便捷性B.界面設計的美觀性C.數據傳輸的實時性D.系統(tǒng)開發(fā)的編程語言9.醫(yī)保費用結算流程中，系統(tǒng)自動校驗患者身份和費用的環(huán)節(jié)主要體現了信息系統(tǒng)的（）特性。A.自動化B.分布式C.集成化D.并發(fā)性10.下列哪項不屬于醫(yī)保信息化一體化建設的主要方向？A.業(yè)務流程的整合B.數據資源的共享C.系統(tǒng)平臺的獨立D.服務渠道的拓展二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的劃“√”，錯誤的劃“×”）1.醫(yī)保信息化建設可以完全替代人工審核醫(yī)保費用。（）2.區(qū)塊鏈技術的主要優(yōu)勢在于其不可篡改性和透明性，非常適合應用于醫(yī)保票據管理。（）3.醫(yī)保DRG/DIP分組器是醫(yī)保信息系統(tǒng)的核心軟件，其算法的合理性直接影響支付結果的準確性。（）4.由于醫(yī)保數據涉及個人隱私，因此所有醫(yī)保數據都必須進行加密存儲。（）5.醫(yī)保信息系統(tǒng)的升級迭代主要依賴于硬件設備的更新換代。（）6.智慧醫(yī)保建設要求醫(yī)保服務能夠跨越地域和部門界限，實現便捷化、個性化服務。（）7.醫(yī)保數據標準化是實現醫(yī)保數據共享和互操作的基礎。（）8.醫(yī)保信息化建設過程中，用戶需求調研是可有可無的環(huán)節(jié)。（）9.云計算技術可以為醫(yī)保信息化提供彈性、可擴展且成本效益高的計算和存儲資源。（）10.醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護主要是依靠防火墻和殺毒軟件等技術手段。（）三、填空題（請將正確答案填寫在橫線上）1.醫(yī)保信息化建設通常遵循__________、____________、____________的基本原則。2.我國國家醫(yī)保信息平臺主要實現了基本醫(yī)療保險__________、____________和__________的核心功能。3.醫(yī)保支付方式改革從按項目付費向按__________付費轉變，對信息系統(tǒng)的計費和審核功能提出了更高要求。4.確保醫(yī)保數據安全，需要采取__________、____________、____________等多重防護措施。5.醫(yī)保大數據分析常用的技術方法包括__________、____________和__________等。6.醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的接口通常采用__________或__________兩種模式。7.醫(yī)保信息化一體化強調__________、____________和__________的深度融合。8.醫(yī)保APP等移動端應用的開發(fā)，首要考慮的是__________和__________。9.醫(yī)?；吮O(jiān)控系統(tǒng)利用信息化手段，主要實現對__________、____________和__________的監(jiān)控與預警。10.未來醫(yī)保信息化發(fā)展的重要趨勢是__________化和__________化。四、簡答題1.簡述醫(yī)保信息化建設對提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能的主要作用。2.比較分析DRG和DIP兩種支付方式在信息化系統(tǒng)實現上的主要區(qū)別。3.闡述在醫(yī)保信息化建設過程中，如何確?；颊咝畔踩碗[私保護？4.簡述醫(yī)保大數據平臺在支持醫(yī)保管理和決策方面可以發(fā)揮哪些作用？5.醫(yī)保系統(tǒng)與其他相關系統(tǒng)（如稅務、人社、醫(yī)院）進行數據對接時，需要注意哪些關鍵問題？五、論述題1.結合當前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，論述“智慧醫(yī)?！钡慕ㄔO目標、關鍵技術和面臨的主要挑戰(zhàn)。2.試論醫(yī)保信息化建設在推動“健康中國”戰(zhàn)略實施中的地位和作用。試卷答案一、選擇題1.B2.D3.B4.C5.C6.C7.B8.D9.A10.C二、判斷題1.×2.√3.√4.×5.×6.√7.√8.×9.√10.×三、填空題1.統(tǒng)一規(guī)劃、分步實施、資源共享2.參保登記、費用結算、待遇支付3.組合/打包4.訪問控制、加密傳輸、安全審計5.數據挖掘、機器學習、統(tǒng)計分析6.我們服務（WeServe）/接口服務（InterfaceService）、接口文件（InterfaceFile）7.業(yè)務、數據、技術8.易用性、安全性9.費用審核、待遇支付、基金監(jiān)管10.智能化、一體化四、簡答題1.解析思路：首先點明信息化如何提升監(jiān)管的廣度和深度。其次，具體闡述如何實現。例如：通過系統(tǒng)自動抓取、匹配、分析費用數據，進行智能審核和篩查，發(fā)現異常疑點；利用大數據技術進行多維度、跨區(qū)域的數據關聯分析，識別欺詐騙保風險模式；建立在線監(jiān)控預警平臺，實時監(jiān)測可疑交易和行為；實現與其他部門（如公安、稅務）的數據共享和協同監(jiān)管，打破信息孤島。最后總結，信息化改變了傳統(tǒng)監(jiān)管方式，實現了事前預防、事中監(jiān)控、事后追責的全流程監(jiān)管，顯著提升了監(jiān)管效能。2.解析思路：首先分別解釋DRG和DIP的基本概念。DRG是基于疾病診斷相關分組，將具有相似臨床路徑和風險水平的患者歸為一組，按組支付。其信息化實現重點在于開發(fā)強大、準確的DRG分組器，并實現按組打包的費用匯總和支付。DIP是基于病種分值付費，更側重于日間手術、門診住院等，按具體病種及并發(fā)癥/合并癥進行付費。其信息化實現重點在于更精細的病種編碼和分值庫管理，以及對并發(fā)癥/合并癥的識別和計費。主要區(qū)別在于分組邏輯（診斷為主vs病種為主）、精細程度（DRG更粗放，DIP更細致）、適用范圍（DRG偏住院，DIP可包含日間等）以及對應的系統(tǒng)計費和審核邏輯復雜度。3.解析思路：從技術和管理兩個層面闡述。技術層面：一是身份認證，采用多因素認證（如密碼+短信/令牌）確保用戶身份真實性；二是數據傳輸，使用加密技術（如SSL/TLS）保護數據在傳輸過程中的安全；三是數據存儲，對敏感信息（如身份證號、銀行卡號）進行加密存儲或脫敏處理；四是訪問控制，實施嚴格的權限管理，遵循最小權限原則，確保用戶只能訪問其職責所需的數據；五是安全審計，記錄所有關鍵操作日志，便于追溯和審查。管理層面：一是制定嚴格的數據安全管理制度和操作規(guī)程；二是加強人員安全意識培訓；三是定期進行安全風險評估和滲透測試；四是建立應急響應機制，應對安全事件。4.解析思路：首先說明大數據平臺的作用是價值挖掘。其次具體闡述：通過整合分析海量的醫(yī)保就診、費用、待遇、藥品、醫(yī)療服務等數據，可以：*精準分析醫(yī)療行為：識別不合理用藥、過度診療、分解住院等行為模式。*評估醫(yī)療服務質量：分析不同醫(yī)療機構、科室、醫(yī)生的診療效果和效率。*監(jiān)測基金運行態(tài)勢：預測基金支出趨勢，識別潛在風險點。*優(yōu)化醫(yī)保政策設計：為藥品目錄調整、支付標準制定、定點機構管理提供數據支撐。*支持公共衛(wèi)生決策：分析疾病譜、流行病學特征，輔助制定防治策略。*提升服務個性化水平：為參保人提供健康風險提示、就醫(yī)導航等增值服務。最后總結，醫(yī)保大數據分析為醫(yī)保管理決策提供了科學依據，有助于實現精算精管、提升服務效能。5.解析思路：列舉關鍵問題：一是數據標準不統(tǒng)一，導致數據格式、含義不一致，難以有效整合；二是數據共享意愿不足或存在壁壘，部分部門或機構出于自身利益或安全考慮，不愿共享數據；三是接口技術方案復雜多樣，對接成本高、難度大；四是數據安全和隱私保護風險突出，需要建立完善的法律法規(guī)和技術保障體系；五是數據質量和治理問題，原始數據可能存在錯誤、缺失或不完整，影響分析結果；六是缺乏有效的數據共享應用場景和業(yè)務流程協同機制，導致數據對接后未能發(fā)揮實際價值。五、論述題1.解析思路：*建設目標：智慧醫(yī)保旨在通過信息技術賦能，實現醫(yī)保服務便捷化（“最多跑一次”甚至“一次都不跑”）、結算智能化（自動、精準）、監(jiān)管精準化（實時、智能預警）、決策科學化（大數據支撐）和體驗人性化（個性化、主動服務）。最終目標是構建覆蓋全生命周期、全方位、全周期的醫(yī)療保障體系。*關鍵技術：包括大數據分析、人工智能（機器學習用于風險預測、智能審核）、云計算（提供彈性算力）、物聯網（連接醫(yī)療設備、實現移動支付）、移動互聯網（支持APP、小程序等）、區(qū)塊鏈（確保數據可信、可追溯）、5G通信（支持遠程醫(yī)療、高速數據傳輸）等。*面臨挑戰(zhàn)：數據共享與隱私保護之間的平衡難題；跨部門、跨區(qū)域信息系統(tǒng)整合的復雜性和阻力；核心技術瓶頸（如自然語言處理在醫(yī)療文書識別中的應用）；高昂的建設和運維成本；法律法規(guī)和標準規(guī)范的滯后性；基層信息化基礎薄弱；復合型人才的缺乏等。2.解析思路：*地位：醫(yī)保信息化是“健康中國”戰(zhàn)略的重要基礎設施和關鍵支撐。它是實現高效、公平、可持續(xù)醫(yī)療保障體系目標的技術載體。沒有強大的信息化支撐，現代化的醫(yī)保體系就無從談起?！敖】抵袊睆娬{預防為主、醫(yī)防融合、優(yōu)質資源下沉，這些都離不開信息化手段的支持。*作用：首先，提升醫(yī)保服務效率和可及性，方便群眾就醫(yī)購藥，減輕就醫(yī)負擔，是保障人民健康權益的直接體現。其次，通過信息化手段加