糖尿病足患者護(hù)理查房演講人：日期:目錄CATALOGUE02評(píng)估與診斷要點(diǎn)03核心護(hù)理措施04并發(fā)癥管理05患者教育重點(diǎn)06查房執(zhí)行規(guī)范01疾病基礎(chǔ)知識(shí)01疾病基礎(chǔ)知識(shí)PART長期高血糖導(dǎo)致周圍神經(jīng)軸突變性、脫髓鞘，引發(fā)痛覺、溫度覺減退；同時(shí)血管內(nèi)皮損傷、動(dòng)脈硬化，造成足部微循環(huán)障礙，組織缺血缺氧。糖尿病足定義與發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病變與血管病變雙重作用神經(jīng)病變使足部失去保護(hù)性感覺，微小創(chuàng)傷未被察覺，加之免疫力下降，細(xì)菌易侵入形成感染；血管病變使傷口難以愈合，最終發(fā)展為深部組織壞死或骨髓炎。感染與潰瘍的病理過程高血糖環(huán)境抑制白細(xì)胞趨化性和吞噬功能，延緩膠原合成，進(jìn)一步加重組織修復(fù)障礙和感染風(fēng)險(xiǎn)。代謝異常的影響臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Wagner分級(jí)）潰瘍深達(dá)肌腱、骨或關(guān)節(jié)囊，可能伴蜂窩織炎或膿腫，需聯(lián)合抗生素和外科干預(yù)。2級(jí)無開放性潰瘍，但存在足部畸形、胼胝或缺血表現(xiàn)，屬于高危足，需強(qiáng)化預(yù)防措施。0級(jí)局限性壞疽（如足趾或前足），需評(píng)估血運(yùn)后決定是否血管重建或截肢。4級(jí)表淺潰瘍僅限于皮膚層，無感染跡象，需局部清創(chuàng)、減壓及血糖控制。1級(jí)深部潰瘍伴骨髓炎或膿腫廣泛擴(kuò)散，需手術(shù)清創(chuàng)、引流及長期抗感染治療。3級(jí)全足壞疽，通常需大范圍截肢以挽救生命。5級(jí)高危因素識(shí)別要點(diǎn)代謝控制不良糖化血紅蛋白（HbA1c）>7%、血糖波動(dòng)大者，神經(jīng)血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。如爪形趾、扁平足、Charcot關(guān)節(jié)等，易導(dǎo)致局部壓力異常和反復(fù)摩擦損傷。有足潰瘍或截肢史、視網(wǎng)膜病變、腎病者，提示全身微血管損害嚴(yán)重。吸煙、赤足行走、不合腳的鞋襪、自行修剪趾甲不當(dāng)?shù)染烧T發(fā)足部損傷。足部結(jié)構(gòu)異常既往病史行為與環(huán)境因素02評(píng)估與診斷要點(diǎn)PART疼痛與感覺異常評(píng)估系統(tǒng)觀察足部皮膚顏色（蒼白/紫紺）、溫度（皮溫降低提示缺血）、干燥皸裂（自主神經(jīng)病變表現(xiàn)）及胼胝分布，特別注意趾縫、足跟等壓力集中區(qū)域的早期破損征象。皮膚完整性檢查感染體征識(shí)別評(píng)估紅腫范圍、膿性分泌物性質(zhì)（漿液性/膿性/惡臭）、深部組織受累征象（捻發(fā)音、波動(dòng)感），結(jié)合全身癥狀（發(fā)熱、WBC升高）判斷感染分級(jí)（IDSA分類標(biāo)準(zhǔn)）。需詳細(xì)記錄患者足部疼痛性質(zhì)（灼燒痛、針刺痛或靜息痛）、程度（VAS評(píng)分）及感覺異常類型（麻木、蟻?zhàn)吒校?，區(qū)分神經(jīng)性疼痛與缺血性疼痛的臨床特征。足部癥狀系統(tǒng)評(píng)估神經(jīng)病變定量檢測采用10g單絲纖維檢查壓力覺，128Hz音叉評(píng)估振動(dòng)覺，神經(jīng)電生理檢測（NCV）定量測量神經(jīng)傳導(dǎo)速度，結(jié)合Toronto臨床評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行神經(jīng)病變程度分級(jí)。神經(jīng)與血管功能檢測血流灌注評(píng)估通過踝肱指數(shù)（ABI）測定（<0.9提示缺血）、趾肱指數(shù)（TBI）測量（糖尿病性動(dòng)脈硬化更敏感），必要時(shí)行經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）檢測（<30mmHg提示傷口難愈）。微循環(huán)功能測試采用激光多普勒血流儀檢測毛細(xì)血管灌注，結(jié)合甲襞微循環(huán)觀察紅細(xì)胞聚集、滲出等微血管病變特征，評(píng)估組織氧合狀態(tài)。創(chuàng)面特征記錄規(guī)范三維測量與分期使用Wagner分級(jí)（0-5級(jí)）或Texas分級(jí)系統(tǒng)，精確測量創(chuàng)面長寬深（厘米級(jí)精度），記錄壞死組織比例（%）、潛行隧道深度及骨暴露情況。創(chuàng)基特征描述規(guī)范記錄肉芽組織質(zhì)量（鮮紅顆粒狀/蒼白水腫）、壞死組織類型（干性/濕性壞疽）、滲出物性狀（漿液性/血性/膿性），采用Bates-Jensen傷口評(píng)估工具量化評(píng)分。生物負(fù)荷評(píng)估規(guī)范采集創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)（需氧+厭氧），記錄病原菌種類及藥敏結(jié)果，針對(duì)生物膜形成（超聲清創(chuàng)后陽性培養(yǎng)）制定特異性抗感染方案。03核心護(hù)理措施PART無菌操作規(guī)范清創(chuàng)前需嚴(yán)格消毒器械與操作環(huán)境，使用生理鹽水或抗菌溶液沖洗創(chuàng)面，清除壞死組織及分泌物，避免交叉感染。分階段清創(chuàng)策略根據(jù)Wagner分級(jí)選擇清創(chuàng)方式（如機(jī)械清創(chuàng)、酶解清創(chuàng)或生物清創(chuàng)），對(duì)深部感染或骨髓炎需聯(lián)合外科干預(yù)。敷料選擇與更換頻率根據(jù)創(chuàng)面滲出量選擇水膠體、藻酸鹽或銀離子敷料，感染性創(chuàng)面每日換藥，干燥創(chuàng)面可延長至2-3天/次。疼痛管理與評(píng)估清創(chuàng)前使用局部麻醉或鎮(zhèn)痛藥物，換藥后記錄患者疼痛評(píng)分（如VAS量表），動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)措施。創(chuàng)面清創(chuàng)與換藥流程壓力卸載方案設(shè)計(jì)定制化減壓鞋具根據(jù)足部畸形程度定制減壓鞋或矯形器，確保足底壓力均勻分布，減少潰瘍部位機(jī)械摩擦?；顒?dòng)限制與體位管理急性期建議臥床休息，使用輪椅或拐杖輔助行走；睡眠時(shí)抬高患肢15-30度以促進(jìn)靜脈回流。動(dòng)態(tài)壓力監(jiān)測技術(shù)通過足底壓力掃描儀評(píng)估步態(tài)異常，調(diào)整鞋墊硬度或設(shè)計(jì)個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。多學(xué)科協(xié)作隨訪聯(lián)合康復(fù)科、骨科定期評(píng)估減壓效果，預(yù)防Charcot關(guān)節(jié)病等并發(fā)癥。血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測策略空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<10.0mmol/L，HbA1c≤7%以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。目標(biāo)血糖范圍設(shè)定對(duì)血糖波動(dòng)大者采用皮下傳感器實(shí)時(shí)監(jiān)測，預(yù)警高/低血糖事件并調(diào)整胰島素泵參數(shù)。連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）應(yīng)用根據(jù)血糖曲線優(yōu)化降糖方案（如基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素），同步營養(yǎng)師制定低GI飲食計(jì)劃，避免血糖驟升驟降。藥物-飲食協(xié)同管理培訓(xùn)患者使用便攜式血糖儀，記錄“血糖-飲食-運(yùn)動(dòng)”日志，強(qiáng)化低血糖識(shí)別與應(yīng)急處理能力。患者教育與自我管理0102030404并發(fā)癥管理PART感染征象識(shí)別與處理局部紅腫熱痛監(jiān)測每日評(píng)估足部皮膚顏色、溫度及腫脹程度，若出現(xiàn)局部發(fā)紅、皮溫升高或觸痛明顯，提示可能存在蜂窩織炎或膿腫形成，需立即采集分泌物送檢并啟動(dòng)抗生素治療。膿性分泌物與壞死組織觀察密切觀察潰瘍面滲出物的性狀（如黃綠色膿液、惡臭），記錄壞死組織范圍（如黑色焦痂或深部竇道），必要時(shí)行清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合負(fù)壓引流，避免感染擴(kuò)散至骨組織。全身炎癥反應(yīng)評(píng)估監(jiān)測體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平，若出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)或血壓下降，需警惕膿毒血癥，應(yīng)緊急進(jìn)行血培養(yǎng)并升級(jí)靜脈廣譜抗生素方案。血管病變干預(yù)措施下肢動(dòng)脈血流評(píng)估通過踝肱指數(shù)（ABI）測定、多普勒超聲或CT血管造影，明確下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞程度，對(duì)嚴(yán)重缺血患者建議血管外科會(huì)診，考慮球囊擴(kuò)張或旁路移植術(shù)。足部壓力再分布定制減壓鞋墊或矯形器，避免潰瘍部位持續(xù)受壓，指導(dǎo)患者避免交叉腿坐姿，夜間使用足部支架預(yù)防足趾攣縮。改善微循環(huán)治療口服西洛他唑或前列腺素類藥物以擴(kuò)張血管，聯(lián)合高壓氧治療增加組織氧供，同時(shí)嚴(yán)格控制血糖（目標(biāo)HbA1c<7%）以延緩血管病變進(jìn)展。疼痛控制方案實(shí)施神經(jīng)性疼痛管理首選普瑞巴林或加巴噴丁調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)，聯(lián)合三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林）增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，需監(jiān)測患者嗜睡及便秘等副作用。缺血性疼痛緩解對(duì)于靜息痛患者，給予阿片類藥物（如羥考酮緩釋片）階梯治療，同時(shí)評(píng)估血管重建可能性，避免長期依賴鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致成癮。非藥物干預(yù)措施指導(dǎo)患者進(jìn)行溫水足?。囟?lt;37℃）促進(jìn)血液循環(huán)，結(jié)合經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）或針灸輔助鎮(zhèn)痛，定期心理疏導(dǎo)減輕焦慮對(duì)疼痛的放大效應(yīng)。05患者教育重點(diǎn)PART日常足部自檢方法每日全面檢查足部使用鏡子或他人協(xié)助檢查足底、趾縫、足跟等易忽略區(qū)域，觀察是否有紅腫、破潰、水皰、胼胝或趾甲異常（如嵌甲、真菌感染）。觸覺與溫度感知測試通過輕觸不同部位（如棉簽測試）評(píng)估神經(jīng)敏感性，避免因感覺減退導(dǎo)致外傷未察覺；洗腳前用手肘或溫度計(jì)測試水溫（37℃以下），防止?fàn)C傷。記錄異常變化若發(fā)現(xiàn)皮膚干燥、皸裂、顏色發(fā)紫或發(fā)白、局部發(fā)熱等，需立即就醫(yī)，避免感染或壞死進(jìn)展?？茖W(xué)選鞋穿襪指導(dǎo)襪子材質(zhì)與穿戴要求選用無縫、吸濕排汗的純棉或羊毛襪，避免化纖材質(zhì)；每日更換清潔襪子，襪口不宜過緊以防血液循環(huán)受阻。鞋子選擇標(biāo)準(zhǔn)選擇透氣、寬松的圓頭鞋，鞋內(nèi)無接縫或硬物，鞋底需防滑且有緩沖性（如定制糖尿病足鞋）；避免穿高跟鞋、露趾鞋或塑料鞋，減少摩擦和壓力性損傷。新鞋適應(yīng)流程初次穿新鞋時(shí)間不超過2小時(shí)，逐步延長穿戴時(shí)間，并檢查足部是否有壓痕或摩擦點(diǎn)。生活方式調(diào)整建議血糖控制為核心嚴(yán)格監(jiān)測空腹及餐后血糖，遵醫(yī)囑用藥或胰島素治療，將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7%以下，延緩血管和神經(jīng)病變進(jìn)展。02040301適度運(yùn)動(dòng)與體重管理選擇低沖擊運(yùn)動(dòng)（如游泳、騎自行車），避免長時(shí)間行走或站立；BMI超重者需通過飲食和運(yùn)動(dòng)減重，降低足部負(fù)荷。戒煙與限酒煙草中的尼古丁會(huì)加劇血管收縮，加重下肢缺血；酒精干擾血糖代謝，增加足部感染風(fēng)險(xiǎn)。均衡飲食與水分?jǐn)z入增加膳食纖維（如全谷物、蔬菜）和優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚類、豆類），限制高糖高脂食物；每日飲水1500-2000ml，改善血液黏稠度。06查房執(zhí)行規(guī)范PART多學(xué)科協(xié)作流程創(chuàng)面護(hù)理團(tuán)隊(duì)介入由傷口專科護(hù)士、感染科醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)清創(chuàng)、敷料選擇及抗感染治療，需每日記錄創(chuàng)面大小、滲出液性質(zhì)及肉芽生長情況。營養(yǎng)科與康復(fù)科配合營養(yǎng)科定制個(gè)性化飲食方案以改善患者代謝狀態(tài)，康復(fù)科指導(dǎo)下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練促進(jìn)血液循環(huán)，雙方需每周同步患者進(jìn)展數(shù)據(jù)。內(nèi)分泌科與血管外科協(xié)作內(nèi)分泌科負(fù)責(zé)血糖調(diào)控及并發(fā)癥篩查，血管外科評(píng)估下肢血供情況并制定血運(yùn)重建方案，雙方需定期聯(lián)合查房以優(yōu)化治療策略?；谘遣▌?dòng)調(diào)整監(jiān)測頻率對(duì)血糖控制不穩(wěn)定者（如空腹血糖＞10mmol/L）需增加至每日4-7次指尖血糖監(jiān)測，并實(shí)時(shí)調(diào)整胰島素泵參數(shù)或口服降糖藥劑量。創(chuàng)面分級(jí)護(hù)理策略Wagner分級(jí)1-2級(jí)潰瘍采用濕性愈合療法，3級(jí)以上合并骨髓炎者需結(jié)合負(fù)壓引流及抗生素骨水泥填充，每48小時(shí)評(píng)估一次療效。疼痛管理與心理干預(yù)對(duì)神經(jīng)性疼痛患者聯(lián)合使用加巴噴丁與阿片類藥物，同時(shí)心理科介入緩解焦慮抑郁情緒，每周進(jìn)行疼痛評(píng)分（VAS）及HADS量表評(píng)估。護(hù)理計(jì)劃動(dòng)態(tài)調(diào)整隨訪機(jī)制建立要