一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)科顱腦損傷術(shù)后平衡訓(xùn)練護(hù)理課件01前言前言清晨七點(diǎn)的康復(fù)治療室，陽(yáng)光透過落地窗灑在平衡墊上。我站在治療床旁，看著45歲的王師傅攥著扶手，額頭沁著細(xì)汗，雙腿微微發(fā)顫——這是他術(shù)后第28天，也是我們一起進(jìn)行平衡訓(xùn)練的第10次。這樣的場(chǎng)景，在康復(fù)科幾乎每天都在上演。顱腦損傷（TBI）是全球致殘率最高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，據(jù)《2024年中國(guó)神經(jīng)康復(fù)發(fā)展報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年新增顱腦損傷患者約200萬(wàn)，其中60%以上遺留不同程度的平衡功能障礙。平衡功能是人體維持體位、完成日?；顒?dòng)的基礎(chǔ)能力，它依賴于前庭系統(tǒng)、本體感覺、視覺以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同調(diào)控。而顱腦損傷后，無論是皮層損傷導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙，還是小腦、腦干損傷引發(fā)的平衡中樞功能紊亂，都會(huì)讓患者像“踩在棉花上”——站立時(shí)身體搖晃，行走時(shí)步態(tài)蹣跚，甚至簡(jiǎn)單的轉(zhuǎn)身都可能摔倒。前言作為康復(fù)科護(hù)士，我們常說：“平衡訓(xùn)練不是簡(jiǎn)單的‘站得穩(wěn)’，而是幫患者重新找回對(duì)身體的‘掌控感’?！边@種掌控感，是患者重返家庭、回歸社會(huì)的第一步。今天，我想以王師傅的康復(fù)歷程為線索，和大家分享顱腦損傷術(shù)后平衡訓(xùn)練的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹王師傅是我科2024年11月收治的患者，45歲，貨車司機(jī)。3個(gè)月前因車禍致“左側(cè)額顳頂硬膜下血腫、腦挫裂傷”，急診行“去骨瓣減壓+血腫清除術(shù)”。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，但遺留右側(cè)肢體肌力4級(jí)（MRC分級(jí)）、平衡功能障礙：獨(dú)立站立時(shí)身體向左側(cè)傾斜，步寬增寬，TUG測(cè)試（計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試）耗時(shí)28秒（正?！?4秒），Berg平衡量表評(píng)分32分（滿分56分，≤45分提示有跌倒風(fēng)險(xiǎn)）。第一次見他時(shí)，他坐在輪椅上，妻子扶著他的胳膊說：“大夫，他現(xiàn)在連上廁所都得兩個(gè)人架著，摔了兩回，腿上全是青的……”王師傅低頭搓著衣角，輕聲補(bǔ)了句：“我閨女下個(gè)月結(jié)婚，我想自己走進(jìn)去?！边@句話像根針，扎得我心頭一緊——康復(fù)護(hù)理的意義，不正是幫患者實(shí)現(xiàn)這些“微小卻重要”的心愿嗎？03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要制定精準(zhǔn)的平衡訓(xùn)練計(jì)劃，首先得“摸清楚”患者的問題到底在哪兒。我們從四個(gè)維度對(duì)王師傅進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估：基礎(chǔ)狀態(tài)評(píng)估生命體征：血壓130/80mmHg（穩(wěn)定），心率78次/分，意識(shí)清楚，認(rèn)知功能MMSE評(píng)分27分（正?！?4分），無明顯失語(yǔ)；運(yùn)動(dòng)功能：右側(cè)肢體肌力4級(jí)（近端稍弱于遠(yuǎn)端），肌張力稍增高（改良Ashworth量表1級(jí)），左側(cè)肢體肌力5級(jí)；感覺功能：右側(cè)肢體痛溫覺、關(guān)節(jié)位置覺減退（本體感覺障礙）；視覺：矯正視力1.0，無視野缺損；前庭功能：甩頭試驗(yàn)（-），無自發(fā)性眼震（排除前庭外周性損傷）。平衡功能專項(xiàng)評(píng)估靜態(tài)平衡：閉目站立試驗(yàn)（Romberg征）陽(yáng)性（睜眼可站立15秒，閉目立即傾倒）；動(dòng)態(tài)平衡：TUG測(cè)試28秒（正?！?4秒），行走時(shí)步頻慢（60步/分，正常90-120步/分），步寬15cm（正常6-10cm）；Berg平衡量表：32分（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0-20分極不穩(wěn)定，21-40分不穩(wěn)定，41-56分穩(wěn)定）。環(huán)境與社會(huì)因素心理狀態(tài)：SAS焦慮量表評(píng)分52分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂“無法恢復(fù)正?！薄巴侠奂胰恕?；支持系統(tǒng)：妻子全職照顧，女兒在外工作，家庭關(guān)系融洽。家庭環(huán)境：居住于6層無電梯樓房，衛(wèi)生間無扶手，地面為瓷磚（濕滑風(fēng)險(xiǎn)高）；潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)：Morse跌倒評(píng)估量表45分（高風(fēng)險(xiǎn)，≥45分）；肌肉代償：觀察發(fā)現(xiàn)患者站立時(shí)習(xí)慣性挺腹、聳肩，試圖用軀干代償下肢不穩(wěn)。這些評(píng)估結(jié)果像一張“問題地圖”，讓我們明確了王師傅的核心矛盾：本體感覺減退+中樞協(xié)調(diào)障礙→靜態(tài)平衡差→動(dòng)態(tài)平衡失穩(wěn)→焦慮情緒加重功能障礙。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估，我們梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：2有跌倒的危險(xiǎn)與平衡功能障礙、本體感覺減退有關(guān)（Morse評(píng)分45分，TUG測(cè)試異常）；3身體活動(dòng)障礙與肌力下降、平衡協(xié)調(diào)功能受損有關(guān)（Berg評(píng)分32分，右側(cè)肢體肌力4級(jí)）；4焦慮與康復(fù)效果不確定、家庭角色缺失有關(guān)（SAS評(píng)分52分，主訴“怕拖累家人”）；5知識(shí)缺乏（特定）缺乏平衡訓(xùn)練方法及家庭防護(hù)知識(shí)（家屬未接受過康復(fù)指導(dǎo)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)橥鯉煾抵贫恕?階段+3維度”的平衡訓(xùn)練計(jì)劃，目標(biāo)是：2周內(nèi)靜態(tài)平衡達(dá)標(biāo)（閉目站立≥30秒），4周內(nèi)獨(dú)立完成TUG測(cè)試（≤20秒），6周內(nèi)家庭環(huán)境下安全行走（上下樓梯、如廁無需輔助）。具體措施如下：（一）階段一：靜態(tài)平衡重建（第1-2周）——從“被動(dòng)支撐”到“主動(dòng)控制”目標(biāo)：改善軀干控制，建立靜態(tài)平衡基礎(chǔ)。核心訓(xùn)練：患者取坐位（治療床邊緣），雙足平放地面，我們站在側(cè)后方保護(hù)。首先指導(dǎo)其“感受骨盆”：雙手觸診髂前上棘，囑“收緊腹部，讓骨盆像‘碗’一樣端平”。從支撐下坐位（雙手扶床）→無支撐坐位（雙手交叉抱胸）→動(dòng)態(tài)干擾（輕推肩部）逐步進(jìn)階。王師傅初期坐5秒就搖晃，我們用彈力帶固定其腰部（提供本體感覺輸入），同時(shí)口頭提示：“想象頭頂有根線拉著你，脖子伸長(zhǎng)，肩膀下沉?！?天后，他能無支撐坐1分鐘，且軀干晃動(dòng)幅度減小。護(hù)理目標(biāo)與措施重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：坐位下，指導(dǎo)患者緩慢向前后左右45方向傾斜，用“眼睛看目標(biāo)”引導(dǎo)重心移動(dòng)（如“看左側(cè)的水杯，身體跟著眼睛轉(zhuǎn)”）。初期用言語(yǔ)提示：“先動(dòng)肩膀，再動(dòng)骨盆，保持呼吸”，避免憋氣導(dǎo)致肌張力增高。王師傅練習(xí)時(shí)總?cè)滩蛔∮檬謸未?，我們就用軟尺測(cè)量他手部離床的高度，用“今天進(jìn)步了2厘米！”的正向反饋鼓勵(lì)他。本體感覺輸入：在坐位訓(xùn)練時(shí)，我們讓王師傅光腳踩在觸覺墊（表面有顆粒凸起）上，同時(shí)用振動(dòng)棒輕叩其右側(cè)脛前肌（刺激本體感受器）。他說：“腳底下麻麻的，反而感覺更‘抓地’了?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施（二）階段二：動(dòng)態(tài)平衡過渡（第3-4周）——從“穩(wěn)定站立”到“重心移動(dòng)”目標(biāo)：提升站立時(shí)的重心轉(zhuǎn)移能力，為行走做準(zhǔn)備。站立平衡訓(xùn)練：從扶床站立→扶單手站立→無支撐站立逐步過渡。初期王師傅站立時(shí)雙腿分開很寬（步寬15cm），我們用膠帶在地面貼出“正常步寬”（8cm），讓他雙腳對(duì)齊膠帶線。同時(shí)，在他前方1米處放一面鏡子，通過視覺反饋調(diào)整姿勢(shì)（如“看鏡子里的肩膀，兩邊一樣高嗎？”）。為增加難度，我們讓他在站立時(shí)完成“伸手取物”（從齊腰高到頭頂高）、“交替抬足跟”等動(dòng)作，訓(xùn)練動(dòng)態(tài)平衡。平衡墊訓(xùn)練：使用可調(diào)節(jié)硬度的平衡墊（初期選硬質(zhì)，后期軟質(zhì)），王師傅站在上面時(shí)，墊面輕微晃動(dòng)會(huì)刺激他自動(dòng)調(diào)整肌肉張力。我們?cè)谂员Ｗo(hù)，同時(shí)提示：“膝蓋微屈，像彈簧一樣吸收晃動(dòng)。”最初他一站上去就慌，我們就握著他的手腕說：“我跟著你晃，你放松，感受身體怎么‘找平衡’?！?次訓(xùn)練后，他能在軟質(zhì)平衡墊上站立30秒。護(hù)理目標(biāo)與措施步態(tài)分解訓(xùn)練：在平行杠內(nèi)練習(xí)“邁小步”——雙腳交替向前，步長(zhǎng)控制在15cm（正常約60cm），重點(diǎn)訓(xùn)練“擺動(dòng)腿抬高→支撐腿穩(wěn)定”的協(xié)調(diào)。我們用節(jié)拍器設(shè)定60次/分的節(jié)奏（接近他的步頻），配合口令“抬—落—抬—落”，幫助他建立規(guī)律的運(yùn)動(dòng)模式。（三）階段三：功能性平衡強(qiáng)化（第5-6周）——從“訓(xùn)練室”到“生活場(chǎng)景”目標(biāo)：將訓(xùn)練成果轉(zhuǎn)化為日?；顒?dòng)能力。家庭環(huán)境模擬：在治療室布置“迷你家庭場(chǎng)景”——擺放椅子（模擬餐桌）、設(shè)置15cm高的臺(tái)階（模擬入戶門檻）、地面灑少量水（模擬濕滑）。王師傅需要完成“從椅子站起→繞過椅子→上臺(tái)階→轉(zhuǎn)身”等動(dòng)作。最初他上臺(tái)階時(shí)身體前傾差點(diǎn)摔倒，我們就教他“先邁健側(cè)腿上臺(tái)階，患側(cè)腿跟進(jìn)時(shí)用手撐扶手”。護(hù)理目標(biāo)與措施負(fù)重與抗阻訓(xùn)練：讓王師傅手持1kg沙袋（后期增至2kg）行走，模擬“提菜籃”“抱孫子”等日常負(fù)重場(chǎng)景。同時(shí)，在走廊進(jìn)行“側(cè)方行走”“后退行走”訓(xùn)練，提升平衡的多維控制能力。心理支持貫穿全程：我們每周和王師傅進(jìn)行1次“康復(fù)對(duì)話”，記錄他的進(jìn)步（如“今天TUG測(cè)試從28秒到22秒！”），并讓他用手機(jī)拍攝訓(xùn)練視頻發(fā)給女兒。他妻子說：“閨女看了視頻哭了，說‘爸，我等你穿西裝走紅毯’?！边@句話成了他訓(xùn)練的動(dòng)力——有次他膝蓋擦破了皮，卻堅(jiān)持完成當(dāng)天的訓(xùn)練，說：“不能讓閨女等太久?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理平衡訓(xùn)練中，我們始終緊繃“安全弦”，重點(diǎn)觀察并預(yù)防以下并發(fā)癥：跌倒與軟組織損傷觀察：訓(xùn)練中密切注意患者面色（是否蒼白）、呼吸（是否急促）、肢體是否僵硬（肌張力突然增高）；護(hù)理：訓(xùn)練時(shí)保持“一臂距離”保護(hù)（不扶但隨時(shí)可觸），使用防滑襪/鞋；王師傅曾在平衡墊訓(xùn)練時(shí)踉蹌，我們立即用身體擋住他的側(cè)方，避免了摔倒；訓(xùn)練后檢查皮膚有無淤青，指導(dǎo)他用冷敷處理輕微擦傷。顱內(nèi)壓波動(dòng)觀察：注意患者有無頭痛、惡心、嘔吐（顱腦損傷術(shù)后常見并發(fā)癥）；王師傅訓(xùn)練第3天訴“太陽(yáng)穴發(fā)脹”，我們立即暫停訓(xùn)練，測(cè)量血壓140/90mmHg（平時(shí)130/80mmHg），讓他靜坐10分鐘后緩解；護(hù)理：訓(xùn)練強(qiáng)度遵循“循序漸進(jìn)”，單次訓(xùn)練不超過30分鐘（含休息），避免憋氣動(dòng)作（如強(qiáng)行抬重物）。深靜脈血栓（DVT）觀察：每日檢查雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），王師傅右側(cè)小腿較左側(cè)粗1cm（正常≤0.5cm），觸診無壓痛；護(hù)理：訓(xùn)練前后進(jìn)行5分鐘下肢被動(dòng)按摩（從踝到大腿），指導(dǎo)他穿醫(yī)用彈力襪；平衡訓(xùn)練中增加“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，10次/組），促進(jìn)血液循環(huán)。07健康教育健康教育出院前1周，我們?yōu)橥跫抑贫恕凹彝タ祻?fù)手冊(cè)”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：訓(xùn)練“三原則”循序漸進(jìn)：每日訓(xùn)練2次，每次20分鐘，以“訓(xùn)練后輕微疲勞，休息30分鐘緩解”為度；1環(huán)境安全：衛(wèi)生間安裝扶手（高度90cm）、地面鋪防滑墊，移除客廳地毯（避免絆倒）；2記錄反饋：用手機(jī)記錄TUG測(cè)試時(shí)間（每周1次），異常時(shí)及時(shí)聯(lián)系康復(fù)師。3心理調(diào)適鼓勵(lì)王師傅參與家庭活動(dòng)（如擇菜、疊衣服），重建“有用感”；建議妻子每周陪他散步1次（小區(qū)花園，避開早晚高峰），減少“被照顧”的心理壓力。復(fù)診計(jì)劃術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頭顱CT（觀察顱骨缺損區(qū)腦膨出情況）；每月到康復(fù)科評(píng)估Berg量表、肌力變化，調(diào)整訓(xùn)練方案。08總結(jié)總結(jié)今天，王師傅出院了。他站在治療室門口，穿著女兒買的新西裝，自己提著行李箱——TUG測(cè)試18秒，Berg量表46分（達(dá)到“穩(wěn)定”標(biāo)準(zhǔn)）。他說：“護(hù)士，我現(xiàn)在能自己上6樓了，就是得慢點(diǎn)。”妻子在旁抹眼淚：“他昨天偷偷練了10遍‘走紅毯’的步子，說要給閨女一個(gè)‘體面的爸爸’?！憋B腦損傷術(shù)后的平衡訓(xùn)練，從來不是簡(jiǎn)單