2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案（醫(yī)保政策宣傳與）專項測試考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（每題1分，共30分）1.根據(jù)國家最新規(guī)定，2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均財政補助標準預(yù)計提高至多少元每年？（）2.下列哪種情形不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍？（）3.職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病，經(jīng)診斷符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷范圍的，治療期間由所在單位按本地區(qū)上年度職工月平均工資支付生活補助，其數(shù)額通常不低于（）。4.門診慢性病、特殊病病種范圍通常由哪個層級政府確定？（）5.基本醫(yī)療保險參保人員因急診、搶救需要在參保地以外就醫(yī)的，就醫(yī)后應(yīng)如何規(guī)定時間內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案？（）6.以下哪項服務(wù)項目不屬于《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的“乙類”藥品范疇？（）7.失智老人長期護理保險制度的主要目的是什么？（）8.醫(yī)保定點零售藥店銷售藥品時，對處方外配有哪些基本要求？（）9.醫(yī)保信息系統(tǒng)通常采用哪種模式，以實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同？（）10.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》于哪一年正式施行？（）11.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)如何使用和管理醫(yī)?；鸾Y(jié)算賬戶？（）12.以下哪項不屬于欺詐騙保的典型行為？（）13.職工基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由個人先行支付一定比例后，再由醫(yī)保基金按比例支付，這種保障方式體現(xiàn)了（）原則。14.國家組織藥品集中采購的目的是什么？（）15.醫(yī)保談判藥品目錄的調(diào)整通常遵循什么原則？（）16.以下哪種情形不屬于異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍？（）17.個人參加基本醫(yī)療保險后，達到法定退休年齡時，累計繳費年限不足15年的，可以（）。18.醫(yī)保基金分為哪幾個主要賬戶？（）19.以下哪項不是影響醫(yī)保待遇享受的重要因素？（）20.醫(yī)保政策宣傳的主要目的是什么？（）21.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)如何配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行費用審核？（）22.長期護理服務(wù)需求評估的主要依據(jù)是什么？（）23.醫(yī)保信息系統(tǒng)對醫(yī)療服務(wù)行為有哪些監(jiān)管作用？（）24.醫(yī)保政策調(diào)整后，通常如何進行宣傳解讀？（）25.以下哪項服務(wù)項目不屬于基本醫(yī)療保險診療項目范疇？（）26.醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用，其費用標準通常由哪個部門制定？（）27.參保人員因個人原因偽造、變造醫(yī)療文書騙取醫(yī)保基金，將受到何種處理？（）28.醫(yī)保政策宣傳材料應(yīng)遵循什么原則？（）29.以下哪種方式不屬于醫(yī)保政策咨詢的渠道？（）30.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要利用哪些技術(shù)手段進行監(jiān)管？（）二、判斷題（每題1分，共20分）1.所有城鄉(xiāng)居民都可以參加基本醫(yī)療保險。（）2.工傷保險待遇由用人單位和職工個人共同繳納保費。（）3.門診統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用。（）4.參保人員可以隨意選擇醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。（）5.“丙類”藥品是指醫(yī)保基金不予支付費用的藥品。（）6.長期護理保險制度是為失智老人提供護理服務(wù)的。（）7.定點零售藥店可以為參保人員提供醫(yī)保刷卡購藥服務(wù)。（）8.醫(yī)保基金可以用于支付參保人員的健身、養(yǎng)生等費用。（）9.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理提出了明確要求。（）10.欺詐騙保行為屬于違法犯罪行為。（）11.醫(yī)保待遇享受沒有性別之分。（）12.國家組織藥品集中采購可以降低藥品價格。（）13.醫(yī)保談判藥品目錄每年都會進行調(diào)整。（）14.異地就醫(yī)直接結(jié)算需要參保人員全額墊付費用后報銷。（）15.個人可以一次性補繳超過15年的基本醫(yī)療保險費。（）16.醫(yī)保基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金。（）17.醫(yī)保政策宣傳應(yīng)該注重科學性和準確性。（）18.長期護理服務(wù)需要經(jīng)過評估機構(gòu)評估確定是否需要。（）19.醫(yī)保信息系統(tǒng)可以提高醫(yī)療服務(wù)效率。（）20.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全杜絕欺詐騙保行為。（）三、簡答題（每題5分，共30分）1.簡述基本醫(yī)療保險制度的主要功能。2.簡述異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程。3.簡述長期護理保險制度的主要特點。4.簡述醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)履行的職責。5.簡述醫(yī)保政策宣傳的重要性。6.簡述欺詐騙保的主要表現(xiàn)形式。四、案例分析題（每題10分，共20分）1.張某，男，35歲，某企業(yè)職工，因工作需要長期駐外，最近在一次意外事故中受傷，需要住院治療。張某所在企業(yè)參加了職工基本醫(yī)療保險，張某本人也按規(guī)定繳納了醫(yī)保費。請問張某應(yīng)該如何就醫(yī)才能享受醫(yī)保待遇？需要履行哪些手續(xù)？2.李女士，女，60歲，退休職工，患有高血壓和糖尿病，屬于醫(yī)保門診慢性病患者。最近她到一家新開的醫(yī)保定點零售藥店購買常用藥，但該藥店要求她必須出示醫(yī)生開具的處方才能刷卡購藥。請問李女士是否有權(quán)要求該藥店必須為她提供刷卡購藥服務(wù)？為什么？試卷答案一、單項選擇題1.C解析：根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的相關(guān)通知，2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均財政補助標準預(yù)計提高至每年不低于85元。選項C（85元）符合最新政策。2.D解析：基本醫(yī)療保險基金支付范圍主要限于政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。通常不包括：因違法行為造成的傷害、非疾病因素（如美容、健康體檢）產(chǎn)生的費用、超過基本醫(yī)療報銷限額的部分、基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準范圍外的費用等。選項D（非疾病因素產(chǎn)生的費用）屬于典型不屬于支付范圍的情形。3.B解析：根據(jù)《工傷保險條例》第三十四條規(guī)定，生活補助通常不低于本地區(qū)上年度職工月平均工資的60%。選項B（60%）是法定標準。4.C解析：門診慢性病、特殊病病種范圍通常由省級政府根據(jù)本地實際情況，在國家和市級指導(dǎo)下確定和公布。5.A解析：根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，參保人員因急診、搶救需要在參保地以外就醫(yī)的，應(yīng)于就醫(yī)后規(guī)定時間內(nèi)（如3個工作日）向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，否則可能影響費用結(jié)算。6.D解析：“乙類”藥品是指醫(yī)?；鹬Ц恫糠仲M用的藥品，需要個人先行自付一定比例?！氨悺彼幤肥侵羔t(yī)保基金不予支付費用的藥品。“丁類”通常指部分診療項目，由個人全額負擔。選項D（醫(yī)?；鸩挥柚Ц顿M用的藥品）描述的是“丙類”或“丁類”。7.B解析：失智老人長期護理保險制度的主要目的是為失智老人提供失能失智評估、生活照料、康復(fù)護理等服務(wù)，保障其基本生活質(zhì)量。8.C解析：醫(yī)保定點零售藥店銷售藥品時，對于處方外配，基本要求是必須憑定點醫(yī)療機構(gòu)出具的有效處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，并支持醫(yī)保刷卡結(jié)算。9.B解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)通常采用“集中式”或“區(qū)域集中式”模式，通過統(tǒng)一的平臺實現(xiàn)參保登記、費用結(jié)算、數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。10.B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》于2021年7月1日正式施行。11.C解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定開設(shè)醫(yī)保結(jié)算賬戶，并嚴格管理，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ茫皶r結(jié)算醫(yī)療費用。12.C解析：欺詐騙保的典型行為包括虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書、超標準收費、串換藥品/診療項目等。選項C（為親友免費提供醫(yī)療服務(wù)）不屬于欺詐騙保行為。13.D解析：職工基本醫(yī)療保險實行社會共濟和風險分擔原則，即個人和單位繳費形成統(tǒng)籌基金，用于支付參保人員的醫(yī)療費用，體現(xiàn)了互助共濟。14.A解析：國家組織藥品集中采購的目的是通過規(guī)模效應(yīng)，降低藥品采購價格，減輕患者負擔，擠壓藥品價格水分。15.A解析：醫(yī)保談判藥品目錄的調(diào)整通常遵循“公開、公平、公正”原則，并考慮藥品臨床價值、經(jīng)濟負擔等因素。16.D解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍主要限于參保人員在參保地以外發(fā)生的、符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用。因非醫(yī)療原因（如旅游、探親）發(fā)生的費用不屬于直接結(jié)算范圍。17.B解析：根據(jù)各地醫(yī)保政策，對于基本醫(yī)療保險累計繳費年限不足15年的參保人員，達到法定退休年齡時，可以選擇一次性補繳不足年限的部分，繼續(xù)享受醫(yī)保待遇；或者不補繳，按規(guī)定的年限或比例享受醫(yī)保待遇。18.A解析：醫(yī)?；鹜ǔ７譃榻y(tǒng)籌基金和個人賬戶基金。個人賬戶基金主要支付小額、高頻的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用。19.D解析：影響醫(yī)保待遇享受的重要因素包括：參保類型、繳費年限、年齡、所在地區(qū)政策、就醫(yī)地點、診療項目/藥品是否在目錄內(nèi)、是否符合報銷條件等。選項D（個人收入水平）通常不是直接影響待遇享受的主要因素。20.C解析：醫(yī)保政策宣傳的主要目的是讓參保人員和社會公眾了解醫(yī)保政策，提高政策知曉率，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進醫(yī)保制度健康發(fā)展。21.B解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行費用審核，包括提供必要的病歷資料、核對收費項目、配合現(xiàn)場檢查等。22.A解析：長期護理服務(wù)需求評估的主要依據(jù)是評估機構(gòu)的評估標準，通?；谠u估對象的日常生活活動能力（ADL）、instrumentalactivitiesofdailyliving(IADL)等指標。23.B解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管作用包括：記錄診療信息、檢查處方規(guī)范性、監(jiān)控藥品/診療項目使用、控制費用支付等。24.D解析：醫(yī)保政策調(diào)整后，通常通過官方發(fā)布文件、政策解讀會、媒體宣傳、定點醫(yī)藥機構(gòu)告知、社區(qū)宣傳等多種方式進行宣傳解讀。25.D解析：基本醫(yī)療保險診療項目范疇主要指由臨床醫(yī)學需要、安全有效、技術(shù)成熟且費用合理的醫(yī)療項目。康復(fù)理療項目（如某些推拿、按摩）可能根據(jù)地方目錄或具體情況歸入醫(yī)保，但并非所有康復(fù)理療都屬于基本醫(yī)療保險診療項目。26.C解析：醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，其費用標準（如起付線、報銷比例、封頂線）通常由省級醫(yī)療保障部門根據(jù)國家規(guī)定，結(jié)合本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療費用水平制定。27.C解析：參保人員因個人原因偽造、變造醫(yī)療文書騙取醫(yī)?；?，將受到醫(yī)保部門追回騙取的基金，并可能被列入嚴重失信名單，情節(jié)嚴重的還將被依法追究法律責任。28.A解析：醫(yī)保政策宣傳材料應(yīng)遵循科學性、準確性、權(quán)威性、通俗性、及時性原則，確保宣傳內(nèi)容真實可靠。29.D解析：醫(yī)保政策咨詢的渠道包括醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口、電話咨詢熱線（如12393）、官方網(wǎng)站、微信公眾號、APP等。選項D（郵政掛號信）不屬于常見的醫(yī)保政策咨詢渠道。30.B解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要利用大數(shù)據(jù)、人工智能、圖像識別、聯(lián)網(wǎng)核查等技術(shù)手段，對醫(yī)療服務(wù)行為和費用支付進行實時或非實時的監(jiān)控和預(yù)警。二、判斷題1.×解析：并非所有城鄉(xiāng)居民都可以參加基本醫(yī)療保險。特定情況的人員（如正在服刑的人員、某些無法確認身份的人員等）可能不符合參保條件。2.×解析：工傷保險待遇由用人單位繳納，職工個人不繳納工傷保險費。3.√解析：門診統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用，是基本醫(yī)療保險的重要組成部分。4.√解析：參保人員享有選擇醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利，可以在其居住地或工作地附近的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。5.×解析：“丙類”藥品是指醫(yī)保基金不予支付費用的藥品?！耙翌悺彼幤肥轻t(yī)保基金支付部分費用的藥品。6.×解析：長期護理保險制度是為失能老人提供長期護理服務(wù)的，不僅限于失智老人。7.√解析：定點零售藥店可以為符合條件的參保人員提供醫(yī)保刷卡購藥服務(wù)，主要限于處方外配的藥品。8.×解析：醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц墩叻秶鷥?nèi)的醫(yī)療費用，不能用于支付健身、養(yǎng)生等非醫(yī)療費用。9.√解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的基金管理、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、監(jiān)督檢查等職責提出了明確要求。10.√解析：欺詐騙保行為侵害了醫(yī)?；鸢踩瑩p害了公共利益，屬于違法犯罪行為，將受到法律制裁。11.√解析：醫(yī)保待遇享受與性別無關(guān)，所有參保人員按照規(guī)定享受相應(yīng)待遇。12.√解析：國家組織藥品集中采購?fù)ㄟ^“以量換價”機制，可以顯著降低藥品價格，減輕患者負擔。13.√解析：醫(yī)保談判藥品目錄并非固定不變，會根據(jù)臨床需求、談判結(jié)果等因素每年進行動態(tài)調(diào)整。14.×解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員在參保地以外就醫(yī)時，符合規(guī)定的醫(yī)療費用可以由醫(yī)保基金直接結(jié)算，個人只需按規(guī)定支付自付部分費用，無需全額墊付后報銷。15.×解析：根據(jù)國家政策，基本醫(yī)療保險費原則上應(yīng)按年繳納。對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，部分地區(qū)允許靈活繳費，但通常不允許一次性補繳超過多年的費用。16.√解析：醫(yī)保基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金是基本制度設(shè)計。17.√解析：醫(yī)保政策宣傳應(yīng)該注重科學性和準確性，避免誤導(dǎo)參保人員。18.√解析：長期護理服務(wù)需要經(jīng)過評估機構(gòu)根據(jù)評估標準進行評估，確定是否需要以及需要何種等級的護理服務(wù)。19.√解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)通過優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、實現(xiàn)信息共享，可以提高醫(yī)療服務(wù)效率，方便參保人員。20.×解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以有效提升監(jiān)管效率和發(fā)現(xiàn)問題的能力，但無法完全杜絕所有欺詐騙保行為，仍需人工審核和其他監(jiān)管手段配合。三、簡答題1.基本醫(yī)療保險制度的主要功能包括：*風險分擔：通過社會共濟機制，分散個人因疾病帶來的經(jīng)濟風險。*保障基本醫(yī)療需求：為參保人員提供必要的醫(yī)療服務(wù)，減輕疾病帶來的經(jīng)濟負擔。*促進公平：確保公民享有獲得基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，維護社會公平。*提高健康水平：通過保障醫(yī)療服務(wù)需求，有助于提高全體人民的健康水平和生活質(zhì)量。*優(yōu)化醫(yī)療資源配置：通過醫(yī)保支付政策引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為，促進醫(yī)療資源的合理利用。2.異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程通常包括：*參保人員需要在就醫(yī)前或就醫(yī)初期，向其參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)（通?？梢酝ㄟ^線上渠道辦理）。*備案成功后，參保人員持有效身份證件和社保卡等相關(guān)憑證，到參保地指定的異地就醫(yī)結(jié)算平臺或定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。*就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)會核對參保人員信息，并按規(guī)定進行費用結(jié)算。屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算到參保人員所選的醫(yī)保結(jié)算賬戶；屬于個人自付的部分，由個人現(xiàn)金支付。*就醫(yī)結(jié)束后，參保人員可按規(guī)定申請報銷個人自付部分的費用（如符合異地就醫(yī)回參保地報銷條件）。3.長期護理保險制度的主要特點包括：*保障對象特定：主要保障長期失能（包括失智）老人的護理服務(wù)需求。*評估先行：需要經(jīng)過專門的評估機構(gòu)進行需求評估，確定是否符合待遇享受條件。*服務(wù)內(nèi)容多樣：提供生活照料、康復(fù)護理、精神慰藉等多方面的服務(wù)。*資金來源多元：通常由個人繳費、單位繳費（部分制度）、政府補貼、基金投資收益等多渠道籌集資金。*與基本醫(yī)保銜接：通常作為基本醫(yī)保的補充，共同構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。4.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)履行的職責包括：*遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度。*接受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查，按要求提供相關(guān)資料。*嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，合理使用。*為參保人員提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并按規(guī)定進行費用結(jié)算。*建立健全內(nèi)部管理制度，確保醫(yī)保基金安全使用。*對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高政策執(zhí)行能力。*向參保人員提供醫(yī)保政策咨詢和解釋服務(wù)。5.醫(yī)保政策宣傳的重要性在于：*提高政策知曉率：讓參保人員和社會公眾了解醫(yī)保政策內(nèi)容、待遇標準和申請流程。*規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為：引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)合規(guī)服務(wù)，維護醫(yī)?；鸢踩?保障參保人員權(quán)益：幫助參保人員正確使用醫(yī)保待遇，維護自身合法權(quán)益。*促進制度運行：增強社會對醫(yī)保制度的理解和認同，營造良好社會氛圍。*提升治理能力：通過宣傳解讀，減少政策執(zhí)行中的誤解和矛盾，提升醫(yī)保治理效能。6.欺詐騙保的主要表現(xiàn)形式包括：*虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)：偽造診療記錄、病歷、處方等，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為。*偽造醫(yī)療文書：偽造、變造醫(yī)療文書，如住院證明、診斷證明等。*超標準收費：超出醫(yī)保目錄或標準范圍收取費用，或重復(fù)收費。*串換藥品/診療項目：將自費藥品/診療項目冒充醫(yī)保目錄內(nèi)項目進行收費。*醫(yī)保卡（憑證）冒用：盜用、出租、出借醫(yī)?？ǎ☉{證）為他人就醫(yī)或購藥。*偽造參保人員身份：冒用他人身份就醫(yī)或購藥。*通過虛假住院套取基金：虛構(gòu)住院事實或延長住院時間套取醫(yī)保基金。四、案例分析題1.張某應(yīng)按以下方式就醫(yī)以享受醫(yī)保待遇：*由于張某是企業(yè)職工，且企業(yè)已參加職工