重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)管理目錄?

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理執(zhí)行流程?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的達(dá)標(biāo)管理壞死脫落的腸粘膜未實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人滋養(yǎng)性喂養(yǎng)(Trophic)的意義?

腸粘膜的主要營(yíng)養(yǎng)方式70%來(lái)自腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其余

30%來(lái)自動(dòng)脈血液供給?

危重癥病人在禁食時(shí)，腸腔內(nèi)無(wú)營(yíng)養(yǎng)底物，而來(lái)自動(dòng)脈的血液代償又十分有限，腸粘膜細(xì)胞在無(wú)充分營(yíng)養(yǎng)供給的情況下發(fā)生萎縮、壞死、脫落AnnGastroenterol.

2015;28(3):309-322.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

美國(guó)

歐洲營(yíng)養(yǎng)支持/危重病學(xué)會(huì)的指南均建議:重癥病人在入住重癥病房(ICU)48小時(shí)內(nèi)給予滋養(yǎng)量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(1/3-1/4trophic

effectfeeding)而腸外營(yíng)養(yǎng)則在5-7天后

仍不能口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給量不足時(shí)給予

加速康復(fù)外科程序(ERAS)要求術(shù)后早期進(jìn)食

當(dāng)前除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)外

在ICU尚無(wú)針對(duì)腸道治療廣泛應(yīng)用的方法Outsideof

enteralnutrition,notreatmenttargetingthegutiscurrentlywidelyusedintheintensivecareunit.Klingensmith:TheGutastheMotorofMultiple

Organ

Dysfunction

in

Critical

Illness

Crit

Care

Clin32(2016)

203-212創(chuàng)傷、

手術(shù)

、

感染患者的病程分期和代謝特征Acute

phase

Post-Acute

phase此

階

段

能

量

供

給

不

足

易

發(fā)

生

P

I

C

S急性期后期階段急性期早期階段合成代謝為主分解代謝為主2018歐洲重癥營(yíng)養(yǎng)指南后急性期Days

1-2Days3-7重度營(yíng)養(yǎng)不良病人EEN?

維護(hù)腸屏障?促進(jìn)腸蠕動(dòng)?

調(diào)節(jié)糖代謝?

提供能量?

僅僅營(yíng)養(yǎng)黎介壽

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的合理應(yīng)用

腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2017早期EN的作用超級(jí)抗生素早期PN營(yíng)養(yǎng)不良患者：外科手術(shù)后并發(fā)癥

↑早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)胃腸道康復(fù)大腸桿菌闌尾大腸臨床營(yíng)養(yǎng)對(duì)病人預(yù)后的改善來(lái)源于EEN

很多比較早期EN和延遲EN的RCTs顯示，進(jìn)入ICU24-36h內(nèi)即行EN的病人比延遲EN病人感染率、住院

時(shí)間和死亡率有明顯下降。

比較EN和標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的

RCTS（擇期手術(shù)、外科

ICU和手術(shù)處理胰腺炎并發(fā)癥的病人）顯示，術(shù)后第一天啟動(dòng)EN和降低感染率、住院時(shí)間和死亡率之間有顯著相關(guān)性Cortez

RL,etal.

Clin

Nute2014:

33:

240-5DnieGSet

al

IntensiveCare

Med.35:2018-27目錄?

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理執(zhí)行流程?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的達(dá)標(biāo)管理營(yíng)養(yǎng)支持方案有

EN特殊配方↓適時(shí)過(guò)渡

至全面的

配方及經(jīng)

口喂養(yǎng)長(zhǎng)期或液體限制中心PN彌漫性腹膜炎

腸梗阻頑固性嘔吐

腸麻痹頑固性腹瀉

消化道出血部分PN補(bǔ)充↓過(guò)渡至EN營(yíng)養(yǎng)篩查↓營(yíng)養(yǎng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)素↓短期外周PN適時(shí)過(guò)

渡至經(jīng)

口營(yíng)養(yǎng)——

胃腸功能恢復(fù)無(wú)正常胃腸功能受損PN是

否分階段目標(biāo)喂養(yǎng)：

采用mNUTRIC評(píng)分

進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

耐受性評(píng)分和管理詢問(wèn)醫(yī)生是否開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表實(shí)際熱卡攝入量（7-10天）是否達(dá)到目標(biāo)量的60%以上否宮雪梅,

葉向紅,王慧君,等.重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理執(zhí)行流程的構(gòu)建與

應(yīng)用研究[J].

中華護(hù)理雜志,2019,

26(24):3279-3283.以護(hù)士驅(qū)動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)執(zhí)行流程記錄，詢問(wèn)醫(yī)生

mNUTRIC

4

繼續(xù)增量，達(dá)到目標(biāo)量啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，確定目標(biāo)熱卡、蛋白質(zhì)，6小時(shí)內(nèi)25ml/h

，逐漸加量高禁食，6小時(shí)再詢問(wèn)低鼻胃管，每6h監(jiān)測(cè)GRV營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

評(píng)估m(xù)NUTRIC

4全量喂養(yǎng)

（100%目標(biāo)熱量）添加SPN

，漸至目標(biāo)熱卡，

每天評(píng)估EN耐受性每6小時(shí)評(píng)估EN耐受性，監(jiān)測(cè)GRV

，并做相應(yīng)處理（附表1）低

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥（70-80%目標(biāo)量）繼續(xù)增量，達(dá)到目標(biāo)量高鼻腸管標(biāo)準(zhǔn)喂養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5-6天7天是以護(hù)士為驅(qū)動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)執(zhí)行流程營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

NRS2002No營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)不良診斷結(jié)直腸擇期手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估PG-SGA每周定期監(jiān)測(cè)TP、ALP、PALP等是否NAT手術(shù)術(shù)后宣教

早期EN或ONSNAT副作用致攝入不足

啟動(dòng)早期營(yíng)養(yǎng)，ONS優(yōu)先Yes

營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估PG-SGA繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持10-14d營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

NRS2002營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估PG-SGA結(jié)直腸手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)支持治療全程管理流程圖每周定期監(jiān)測(cè)TP、ALP、PALP等繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持4-8周優(yōu)選標(biāo)準(zhǔn)配方ONS第一步第三步Y(jié)es調(diào)整治療計(jì)劃第二步Y(jié)es術(shù)前再次營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)制定營(yíng)養(yǎng)策略與路徑ONS

ENTFTPNYes

No營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

NRS2002YesNoNo營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是

否預(yù)計(jì)三天以上不能經(jīng)口進(jìn)食

mNUTRIC

≥5

禁食詢問(wèn)醫(yī)生是否開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1.評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NUTRIC評(píng)分

NUTRIC評(píng)分：

包含年齡

、APACHE

Ⅱ評(píng)分、SOFA

評(píng)分、合并癥數(shù)量、入

ICU前住院時(shí)間及白細(xì)胞介素-6

（IL-6）

水平6個(gè)項(xiàng)目

每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)其損傷水平賦予0

～

2分

NUTRIC

評(píng)分

0～4

分時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低；

5～9分時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越高的患者越有可能從積極

的營(yíng)養(yǎng)支持中獲益營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭(zhēng)議

2017年ESPEN指南對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的診斷為，在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查陽(yáng)性患者中，至少符合以下2條標(biāo)準(zhǔn)可診斷營(yíng)養(yǎng)不良，即低能量攝入、體重減輕、肌肉質(zhì)量減少、皮下脂肪減少、握力降低

2019年ASPEN的營(yíng)養(yǎng)不良診斷GLIM標(biāo)準(zhǔn)中，須在營(yíng)養(yǎng)篩查的基礎(chǔ)上，至少符合

表現(xiàn)型指標(biāo)（非自主性體重丟失、低BMI、肌肉質(zhì)量減少）和病因型指標(biāo)（食物攝入減少或吸收障礙、疾病負(fù)荷/炎癥）各一項(xiàng)，可診斷營(yíng)養(yǎng)不良

2021年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良診斷為，臨床上常以BMI<18.5kg/m2伴一般情況差或近6個(gè)月非自主體重下降超過(guò)10%來(lái)診斷營(yíng)養(yǎng)不良中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南工作委員會(huì).惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2021.CederholmT,BarazzoniR,AustinP,BallmerP,BioloG,Bischoff

SC,CompherC,CorreiaI,

HigashiguchiT,HolstM,

Jensen

GL,

MaloneA,

MuscaritoliM,NyulasiI,PirlichM,RothenbergE,

SchindlerK,SchneiderSM,devanderSchuerenMA,

SieberC,ValentiniL,YuJC,VanGossumA,

SingerP.ESPEN

guidelineson

definitionsand

terminologyof

clinicalnutrition.ClinNutr.2017Feb;36(1):49-64.JensenGL,CederholmT,CorreiaMITD,GonzalezMC,FukushimaR,HigashiguchiT,deBaptistaGA,

BarazzoniR,

Blaauw

R,

CoatsAJS,

CrivelliA,Evans

DC,

Gramlich

L,

Fuchs-TarlovskyV,

KellerH,LlidoL,MaloneA,MogensenKM,MorleyJE,MuscaritoliM,NyulasiI,PirlichM,PisprasertV,devanderSchuerenM,SiltharmS,

SingerP,

TappendenKA,VelascoN,WaitzbergDL,YamwongP,

Yu

J,CompherC,VanGossumA.GLIMCriteriafortheDiagnosisof

Malnutrition:AConsensusReportFromtheGlobalClinical

NutritionCommunity.

JPENJ

ParenterEnteral

Nutr.2019Jan;43(1):32-40.機(jī)體組成：肌肉質(zhì)量2

0

1

8

ES

PEN

-

臨床重癥營(yíng)養(yǎng)指南如何評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良

白蛋白和前蛋白水平不是反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的良好指標(biāo)

營(yíng)養(yǎng)不良患者包括：1.BMI＜18.5kg/m22.or非目的性體重丟失＞10%，或連續(xù)3個(gè)月體重丟失＞5%3.且包含:如果年齡＜70

，BMI＜20或年齡＞70

，BMI＜224.

或非脂肪組織指數(shù)＜15

（女）和17kg/m2

（男）

臨床虛弱評(píng)分從1

（非常強(qiáng)?。?7分（非常虛弱）在ICU中有效，主要用于老

年人

Singer

P,etal.,

ESPENguidelineonclinical

nutrition

in

the

intensive

care

unit,

Clinical

Nutrition

(2018),/10.1016/j.clnu.

2018.08.037中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021版）

術(shù)前采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional

riskscreening2002，NRS2002）評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)合并營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人（NRS2002評(píng)分≥3分）制定營(yíng)養(yǎng)診療計(jì)劃，包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，營(yíng)養(yǎng)干

預(yù)和監(jiān)測(cè)。

當(dāng)存在下述任一情況時(shí)應(yīng)予術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持：（1）6個(gè)月內(nèi)體重下降＞

10%(2)NRS2002評(píng)分≥5分(3)體重指數(shù)（BMI）＜

18.5且一般狀態(tài)差(4)血清白蛋白＜

30g/L

首選經(jīng)消化道途徑如口服及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。當(dāng)經(jīng)消化道不能滿足需要或無(wú)法經(jīng)消化道提供營(yíng)

養(yǎng)時(shí)可行腸外營(yíng)養(yǎng)。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間一般為7-10d，存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題可能需要更長(zhǎng)時(shí)間，

以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.給予途徑：經(jīng)胃or經(jīng)空腸?

高誤吸風(fēng)險(xiǎn)或不耐受胃管喂養(yǎng)時(shí)，空腸喂養(yǎng)（證據(jù)：中到高）?大部分患者可從胃管喂養(yǎng)開(kāi)始低誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

，確定目標(biāo)熱卡、蛋白質(zhì)

，

6小時(shí)內(nèi)25ml/h

，逐漸加量每6小時(shí)評(píng)估EN耐受性

，監(jiān)測(cè)GRV

，并做相應(yīng)處理（流程2）3.評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)鼻

胃管每6h監(jiān)測(cè)GRV誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表鼻腸管評(píng)估內(nèi)容分值3分2分1分年齡：>80歲或<10歲50-80歲10-49歲意識(shí)：昏迷神志清但使用鎮(zhèn)靜藥神志清楚痰：痰液少痰液量多粘且粘稠痰液量多粘且稀薄合并癥：

老年癡呆、腦血管意外、重癥

肌無(wú)力、帕金森氏癥合并2種及以上疾病合并1種疾病無(wú)以上疾病飲食：流質(zhì)或半流質(zhì)

包括鼻飼流質(zhì)普食，包括軟食禁食飲水實(shí)驗(yàn)：患者坐位，頸部放松，水杯

盛滿30ml溫水，觀察患者飲水過(guò)程、完成情況、嗆咳情況及所有時(shí)間，根據(jù)

實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分級(jí)5S以上分2次不嗆將

30ml溫水咽下5S內(nèi)能將30ml溫水

順利地一次性咽下人工氣道機(jī)械通氣：面罩無(wú)創(chuàng)通氣氣管切開(kāi)/氣管插管

機(jī)械通氣無(wú)氣管切開(kāi)、氣管

插管及機(jī)械通氣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑：鼻腸管喂養(yǎng)胃管胃管王慧君.葉向紅.基于重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)分層的臨床護(hù)理干預(yù)研究[D];蚌埠醫(yī)學(xué)院,2021誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表物誤吸預(yù)防措施

——喂養(yǎng)途徑≥3項(xiàng)建議建立空腸營(yíng)養(yǎng)?

途徑的建立doctor

or

nurse？?

經(jīng)胃or經(jīng)腸？?

盲插、內(nèi)鏡、導(dǎo)航技術(shù)、造口營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)---途徑的建立物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)

備入院檢查確認(rèn)早期EN實(shí)施床邊盲

放入院24h床邊置管操作流程B超評(píng)估誤吸質(zhì)量管理誤吸預(yù)防措施——喂養(yǎng)途徑≥3項(xiàng)建議建立空腸營(yíng)養(yǎng)誤吸質(zhì)量管理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量：熱卡25-30

kcal/(kg.d)，蛋白質(zhì)1.2-2.0g/(kg.d)。4.啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，確定目標(biāo)熱卡、蛋白質(zhì)能量供給推薦意見(jiàn)?如果經(jīng)口進(jìn)食及無(wú)EN禁忌，48h內(nèi)開(kāi)始EN?早期熱卡供給避免超過(guò)100%REE。達(dá)60%目標(biāo)即可?能量供給應(yīng)逐步增加，

5~7天后≥80~85%?無(wú)證據(jù)支持長(zhǎng)時(shí)間低熱卡?如有可能，應(yīng)用IC測(cè)定REE（預(yù)測(cè)公式可能導(dǎo)致過(guò)度喂養(yǎng)）?

Marinietal.CriticalCare2017,21(suppl3):3152022ASPEN成人重癥病人營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀?

問(wèn)題：能量攝入高低會(huì)影響成人重癥病人的臨床結(jié)局嗎??

建議：增高或降低重癥病人的能量供給對(duì)臨床結(jié)局沒(méi)有顯著影響。?

建議在入住ICU

的前7～

10天給予12～25

kcal/kg/d

（平均能量攝入范圍）

（證

據(jù)等級(jí)：中；推薦力度：弱）?

問(wèn)題：蛋白質(zhì)攝入高低會(huì)影響成人重癥病人的臨床結(jié)局嗎??

建議：由于缺乏高質(zhì)量臨床試驗(yàn)證據(jù)，目前依然推薦2016年指南中的建議，

為成人重癥病人提供1.2-2.0g/kg/d的蛋白質(zhì)。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦力度：

弱）2016美國(guó)重癥營(yíng)養(yǎng)指南：蛋白質(zhì)需求預(yù)計(jì)為1.2-2.0g/kg/天（實(shí)

際體重），燒傷或多發(fā)傷患者對(duì)蛋白

質(zhì)的需求量可能更高歐洲指南1.3美國(guó)指南1.22018歐洲重癥營(yíng)養(yǎng)指南：在危重疾病期間，可以逐漸給予1.3g/kg/d的蛋白質(zhì)*

關(guān)于蛋白的給予目標(biāo)、何時(shí)達(dá)標(biāo)，研究并不充分，缺少高質(zhì)量研究；重癥患者的蛋白目標(biāo)量目錄?

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理執(zhí)行流程?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的達(dá)標(biāo)管理u由于諸多因素影響，ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)很難達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量u文獻(xiàn)報(bào)道：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)量?jī)H達(dá)目標(biāo)量的20.7%～58%，

喂養(yǎng)不足普遍存在；u喂養(yǎng)不足是導(dǎo)致ICU患者醫(yī)源性營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因鄭蕾,桑嶺,黎毅敏,等.重癥患者腸內(nèi)喂養(yǎng)不足的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2014,

13(4):394-397.*Woosh,Finchck,Broyles.J.E,et

al.Early

vs

delayed

enteral

nutrition

in

critically

ill

medical

patients[J].Nurtr

Clin

Pract,

2010,

25(2):

205-211.**Thereasonsforinsufficient

enteralfeedingin

anintensive

careunit:A

prospective

observational

study.Intensive

Crit

CareNurs.

2015Oct;31(5):309-14.doi:

10.1016/j.iccn.2015.03.001.

Epub2015Apr

10.醫(yī)源性營(yíng)養(yǎng)不良：喂養(yǎng)不足早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不達(dá)標(biāo)的影響因素

影響EEN不達(dá)標(biāo)因素包括營(yíng)養(yǎng)需求預(yù)測(cè)不足、EN啟動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)、喂養(yǎng)不耐受、EN中斷、藥物因素、無(wú)流程管理，甚至沒(méi)有采用泵連續(xù)喂養(yǎng)等

如何保證重癥患者EEN有效實(shí)施，更好地實(shí)現(xiàn)EEN達(dá)標(biāo)，有待進(jìn)一步探究韓珍,

葉向紅,張銳.外科重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷影響因素分析及對(duì)預(yù)后影響的研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2022,38(28):2203-2208.①營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查不足，②未有效使用腸內(nèi)喂養(yǎng)方案，③腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)頻繁中斷，④臨床決策者及護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的影響因素納入文獻(xiàn)年份文獻(xiàn)性質(zhì)文獻(xiàn)主題Singer等2018循證指南歐洲重癥營(yíng)養(yǎng)指南Reintam等2017循證指南歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：危重患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)McClave等2016循證指南成人危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療之提供與評(píng)估指南Dhaliwal等2013循證指南加拿大重癥營(yíng)養(yǎng)指南：實(shí)施策略和推薦等級(jí)更新胡延秋等2016循證指南成人經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)臨床實(shí)踐指南張國(guó)強(qiáng)等2022專(zhuān)家共識(shí)中國(guó)急診危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)魏俊吉等2022專(zhuān)家共識(shí)中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)米元元等2021專(zhuān)家共識(shí)中國(guó)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防管理專(zhuān)家共識(shí)Pertzov等2022系統(tǒng)評(píng)價(jià)間接測(cè)熱法指導(dǎo)等熱量營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥患者死亡率的影響張影等2021RCT階段性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)健康教育Bonomo等2021類(lèi)實(shí)驗(yàn)基于容量的喂養(yǎng)策略Kim等2012病例對(duì)照重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不達(dá)標(biāo)影響因素Puthucheary等2014隊(duì)列研究肌肉功能障礙對(duì)重癥病人的預(yù)后及后期的生活質(zhì)量的影響近幾年重癥患者喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)相關(guān)文獻(xiàn)韓珍,

葉向紅,張銳.外科重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷影響因素分析及對(duì)預(yù)后影響的研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2022,38(28):2203-2208. Miroslav等研究顯示喂養(yǎng)不足與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷密切相關(guān)

且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷越頻繁，營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)越高喂養(yǎng)不足與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷有關(guān)EN中斷原因中斷次數(shù)占總中斷次數(shù)（%）占總中斷時(shí)

間（%）中斷時(shí)間（h）均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差最小值中位數(shù)最大值不明原因611.3220.326.337.011.003.0019.00外出檢查1732.0811.761.260.711.001.503.00喂養(yǎng)不耐受1018.8724.604.553.021.003.5011.00氣道相關(guān)操作23.773.212.750.3543.002.753.00CRRT相關(guān)治療23.7714.4413.2510.966.0013.2521.00醫(yī)生床旁操作815.0910.162.382.031.001.756.00管道因素35.664.812.832.021.002.505.00基礎(chǔ)護(hù)理35.664.282.502.291.002.005.00術(shù)前禁食或手

術(shù)23.778.027.253.185.007.2510.00韓珍,

葉向紅,張銳.外科重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷影響因素分析及對(duì)預(yù)后影響的研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2022,38(28):2203-2208.重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷原因能量攝入需求：

若不單獨(dú)測(cè)量癌癥患者的總能量消耗

(TEE)，則與健康者相似，能量攝入通

常在25-30kcal/kg/d

蛋白質(zhì)攝入量≥1g/kg/d,最高可達(dá)1.5g/kg/d

維生素和礦物質(zhì)的供應(yīng)量約等于正常

人每日推薦量。

對(duì)于患有胰島素抵抗的肥胖癌癥患者，建議增加脂肪與碳水化合物的比例2021年ESPEN指南——營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，建

議口服營(yíng)養(yǎng)

若患者無(wú)法充分進(jìn)食，如一周低于需要量

的50%

或兩周低于需要量的50-75%，則需

要進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療。

口服食物長(zhǎng)期攝入不足，建議在幾天內(nèi)緩慢增加（口服、腸內(nèi)或腸外）營(yíng)養(yǎng)，并采取預(yù)防措施以防止再喂養(yǎng)綜合征，同時(shí)監(jiān)

測(cè)生命體征及水、電解質(zhì)平衡。2021年ESPEN指南——營(yíng)養(yǎng)干預(yù)?

目標(biāo)熱卡：

理想熱卡，通過(guò)間接熱量

測(cè)定、公式計(jì)算，指南推薦等方法確

定?處方熱卡：

醫(yī)生想給的熱卡?實(shí)際供給熱卡：

患者實(shí)際得到的熱卡概

念5.分階段目標(biāo)喂養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高低記錄

，詢問(wèn)醫(yī)生

mNUTRIC

4

繼續(xù)增量

，達(dá)到目標(biāo)量否添加SPN

，

至目標(biāo)熱卡，每天評(píng)估EN耐受性標(biāo)準(zhǔn)喂養(yǎng)（70-80%目標(biāo)量）全量喂養(yǎng)（100%目標(biāo)熱量）是繼續(xù)增量

，

達(dá)到目標(biāo)量實(shí)際熱卡攝入量（7-10天）

是否達(dá)到目標(biāo)量的60%5-6天7天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇2022中國(guó)急診危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)中華急診醫(yī)學(xué)雜志

2022

年3

月第31

卷第3

期?

腹痛?

腹脹?

腹瀉?

惡心、嘔吐?

腸鳴音減退?

腹高壓

?

誤

吸?血流動(dòng)力學(xué)改變且程度不同重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受：多方面0~2分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，增加或維持原速度，對(duì)癥治療；

3~4分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減慢速度，

2h后重新評(píng)估；≥5分：暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，重新評(píng)估或者更換輸注途徑；5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性管理總分指標(biāo)嚴(yán)重度定義處理嘔吐（發(fā)生）>1

次/12

小時(shí)檢查導(dǎo)管及胸部，

檢查鼻胃管功能減少輸注速度的

50%

，建議應(yīng)用藥物治療腹脹/腹

內(nèi)壓輕度IAP

12-15mmHg既往史和體格檢查保持

EN

輸注速度6

小時(shí)復(fù)查中度IAP16-25mmHg既往史和體格檢查減少輸注速度的

50%腹部平片，排除腸梗阻6

小時(shí)復(fù)查，持續(xù)腹脹≥24

小時(shí)，改為

72

小時(shí)評(píng)估，根據(jù)病情使用胃動(dòng)力藥重度IAP>25mmHg既往史和體格檢查停止

EN

輸注，腹部平片，評(píng)估腸梗阻

考慮實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和腹部

CT

掃描腹瀉I

度大便次數(shù)

次量

，輕微濕軟保持或增加輸注速度II

度大便次數(shù)

次

，量500-1000ml

，大便較濕且

不成形保持輸注速度6

小時(shí)復(fù)查III

度大便次數(shù)≥7

次,量>1000ml

稀便或水樣便減少輸注速度的

50%通過(guò)喂養(yǎng)管給予止瀉藥

10mlq6h回顧藥物治療：記錄抗生素，

其他胃腸藥物糞便常規(guī)：毒素化驗(yàn)持續(xù)>48

小時(shí)，轉(zhuǎn)向短肽類(lèi)配方喂養(yǎng)IV

度腹瀉伴血流動(dòng)力學(xué)改變，危及生命停止輸注

EN，藥物治療，

24h

復(fù)查腸鳴音腸鳴音

次或大于

次腸鳴音亢進(jìn)，大于

次

/min腸鳴音消失，及停止輸注，藥物治療，2h

復(fù)查胃殘留（測(cè)量）僅經(jīng)

胃喂養(yǎng)或置胃管減壓者>1000ml/12hX線檢查放置跨幽門(mén)喂養(yǎng)管。假如不是跨幽

門(mén)，保持喂養(yǎng)同時(shí)放置新的喂養(yǎng)管使用紅霉素或胃復(fù)安，

12h

后評(píng)估藥物禁忌癥強(qiáng)心劑（多巴酚丁胺，米力農(nóng)，多巴胺≤5ug/kg）麻醉（為機(jī)械通氣的神經(jīng)肌肉阻滯劑）血壓低于

90/60mmHg

或乳酸>2mmol/L去甲

腎上腺素，腎上腺素>0.1ug/kg/min

，多巴

胺6

小時(shí)評(píng)估，

以

15ml/h

的短肽類(lèi)制劑開(kāi)始24

小時(shí)后評(píng)估后決定誤吸呼吸道吸出胃內(nèi)容物停止

EN

將喂養(yǎng)不耐受癥狀進(jìn)行分級(jí)；

主動(dòng)定時(shí)評(píng)估；

針對(duì)不同分級(jí)的喂養(yǎng)不耐受癥狀進(jìn)

行定義和處理；

采取綜合措施提高EN耐受性。重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理執(zhí)行流程（管理工具）腸內(nèi)營(yíng)普養(yǎng)不耐受的分級(jí)和管理工具(6h測(cè)量一次)AGI

1級(jí)建議損傷后24-48小時(shí)內(nèi)，盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)AGI2級(jí)開(kāi)始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)AGI

3級(jí)需常規(guī)常試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)避免早期給予PNAGI4級(jí)暫時(shí)不給予營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量（包括PN/EN）胃腸道功能分級(jí)與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)澄清樣膠狀大便提示真菌感染白細(xì)胞控制白蛋白逐步上升腹瀉護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉或腹脹/腹痛確定屬于腹瀉（查看

布里斯托大便分類(lèi)法

圖標(biāo)），與護(hù)士討論屬于腹瀉的癥狀艱難梭菌陽(yáng)性？陽(yáng)性：

繼續(xù)治療

或更換低劑量密度的營(yíng)養(yǎng)液

陰性考慮要素型營(yíng)養(yǎng)液，必要時(shí)考慮更換為腸外營(yíng)養(yǎng)治療不屬于腹瀉，

繼

續(xù)當(dāng)前治療營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)程的污染？危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)受到污染：使用時(shí)改善營(yíng)養(yǎng)液和輸注儀器的處理方式與其他所使用的藥物

相關(guān)？（抗生素、含

山梨醇的藥物、瀉劑）使用相關(guān)藥物：與營(yíng)養(yǎng)支持小組成員或藥師討論換藥方案美國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉的治療路徑圖EN第三天患者出現(xiàn)腹瀉，稀水樣，800ml/24h腹

瀉

并發(fā)癥的預(yù)防和處理——腹瀉

調(diào)節(jié)速度和量：量由少到多，速度由慢到快

患者及照護(hù)者應(yīng)注意保護(hù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液及整個(gè)輸注/推注過(guò)程的清潔

采用專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入

避免使用引起腹瀉的藥物中國(guó)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防管理專(zhuān)家共識(shí)（2021版）1.腹瀉1.1

營(yíng)養(yǎng)配方

制劑的選擇1.1.1根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)

風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估、疾病

狀況、胃腸道功能狀

況和重癥患者液體管

理要求，選擇合適熱

量和劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

制劑。1.1.2針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉

的患者，可通過(guò)改變營(yíng)養(yǎng)配

方/方案，

如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑增

加可溶性纖維素（20g/L）來(lái)減輕腹瀉。1.1.3避免在營(yíng)養(yǎng)制劑里

添加水或有色物質(zhì)。1.2EN安全輸

注1.2.1推薦對(duì)于重癥患

者，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

輸注泵勻速輸送的方

式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)制劑喂養(yǎng)1.2.2建議對(duì)重癥患者以低劑

量起始喂養(yǎng)10-20kcal/h或500kcal/d

，5-7d逐漸達(dá)到目

標(biāo)喂養(yǎng)量；對(duì)于因喂養(yǎng)不耐

受導(dǎo)致入住ICU7～10d仍未

達(dá)60%目標(biāo)喂養(yǎng)量者，建議1.2.3對(duì)于重癥患者，尤

其喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉者，

實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)推薦將

營(yíng)養(yǎng)液溫度調(diào)節(jié)至接近

體溫；對(duì)于老年腹瀉患

者，營(yíng)養(yǎng)液的溫度應(yīng)維1.腹瀉1.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施環(huán)境要求1.4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給藥護(hù)理1.5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑儲(chǔ)存推薦實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的整個(gè)操作過(guò)程中，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管道及操作臺(tái)面等，均要保持清潔。鼻飼給藥時(shí)，應(yīng)查看藥物使用說(shuō)明書(shū)或與管床醫(yī)師共同核對(duì)藥物的使用方式，并對(duì)藥物的性狀、能否碾碎等進(jìn)行評(píng)估；鼻飼給藥前后，使用至少30mL的溫水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，防止藥物與制劑發(fā)生混合。記錄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑開(kāi)啟的日期與時(shí)間；打開(kāi)但未使用的營(yíng)養(yǎng)制劑，放入冰箱2～6℃儲(chǔ)存，有效期為24h；正在使用的營(yíng)養(yǎng)液，有效期不超過(guò)24h；營(yíng)養(yǎng)制劑的儲(chǔ)存需提供合適的溫度；勿用過(guò)期的營(yíng)養(yǎng)制劑。中國(guó)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防管理專(zhuān)家共識(shí)（2021版）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)能降低腹瀉的發(fā)生率楊建國(guó)，張軍等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵鼻飼和間歇灌注鼻飼減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥效果的Meta分析.

中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2014,14（2）：197~2042.誤吸3.高水平GRV4.腹脹建議改變臨床誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道的位置或食物輸送的方式，如幽門(mén)后/小腸喂養(yǎng)。機(jī)械通氣患者，推薦根據(jù)患者的胃腸耐受性動(dòng)態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量及速率。

誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦每4h監(jiān)測(cè)1

次GRV，有條件的情況下，可采用床邊胃超聲監(jiān)測(cè)評(píng)估GRV高水平GRV的重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

支持患者，推薦

使用胃腸動(dòng)力藥

物，必要時(shí)更換

喂養(yǎng)途徑，可選

擇幽門(mén)后喂養(yǎng)采用緩慢加溫鼻飼法可以有效控制鼻飼液的

溫度及注入量，可預(yù)防腹脹的發(fā)生。慢性阻塞性肺疾病COPD急性發(fā)作期機(jī)械通氣患者和ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，

推薦早期滋養(yǎng)型喂養(yǎng)。重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間出現(xiàn)腹脹時(shí)，應(yīng)減慢輸注遞增速度，給予腹部按摩、肛管排氣等干預(yù)措施。其他預(yù)防胃腸道脹氣的方法有向胃腸道提供額外的水分或補(bǔ)充纖維素中國(guó)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防管理專(zhuān)家共識(shí)（2021版）消化液回輸消化液回輸?

8月20日DSA下行預(yù)防性“肝動(dòng)脈+胃十二指腸動(dòng)脈栓塞術(shù)”?

“內(nèi)鏡下胰腺壞死清創(chuàng)術(shù)”，術(shù)后留置胰尾雙套管引流管?

10月3日在全麻下行“超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃胰腺囊腫穿刺引流

金屬支架置入術(shù)，鼻胰管引流術(shù)”，術(shù)后3天胰尾引流管出現(xiàn)滲血，于10

月6日在DSA下行“胃十二指腸動(dòng)脈栓塞術(shù)”，術(shù)后3天感染指標(biāo)、膽紅素持續(xù)升高，給予“多粘菌素B+亞胺培南西司他丁鈉”加強(qiáng)抗感染，輔以血漿置換、床旁CRRT等?

10月10日在全麻下行“后腹腔鏡胰腺壞死周?chē)撃[清創(chuàng)引流、止血

術(shù)”?

入院時(shí)上腹部肋緣下可見(jiàn)長(zhǎng)紅40cm橫形切口，周?chē)约t腫，局部有

滲出，未拆線，胃瘺患者：堵片內(nèi)堵后實(shí)施經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)男

53歲2019-10-25因重癥急性胰腺炎（危重型）入院增加耐受性的集束化策略Multidisclpllnary

teamthecultureProvidefeedbackFocuson

what

to

doENfeeding

protocolCreateshort-term

winsMeasureperformanceDisseminat

e

visionBulld

onChangeEmpower

ICU

nursesChange

the

cultureRemovebarriersCreateawareness4A-UPTOGOAL條目（個(gè)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)相關(guān)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定(Assessnutritionriskandnutritionalstatus,A)4啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)(Assesstimingforinitiatingenteralnutrition,A)1胃腸功能評(píng)估(Assessgastrointestinalfunction,A)1誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Assessriskof

aspiration,A)1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素(Uptogoalfactors,U)1分階段目標(biāo)喂養(yǎng)（Phasicfeedinggoal,P）6腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性動(dòng)態(tài)管理(Tolerancedynamicmanagement,T)6 早期目標(biāo)導(dǎo)向功能鍛煉(goalOrientedfunctionalexercise,O)

3個(gè)體化健康指導(dǎo)(Guidence,G)2臨床護(hù)理實(shí)踐與溝通能力(Ability,A)1高水平腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理操作團(tuán)隊(duì)(highLevelnursingoperationteam,L)1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果

監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)及效果監(jiān)測(cè)(Outcome,O)2重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)集束化護(hù)理方案韓珍,

葉向紅,張銳.重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)集束化護(hù)理方案構(gòu)建

[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2022,29(03):167-171.集束化護(hù)理策略抬高床頭?

30°

~45°“三度”?

濃度?

速度?

達(dá)標(biāo)度喂養(yǎng)管護(hù)理?

固定牢固?定時(shí)沖洗?合理給藥并發(fā)癥監(jiān)測(cè)處理?

胃腸道并發(fā)癥?機(jī)械性并發(fā)癥?代謝性并發(fā)癥藥物碾碎、溶解后注入建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)巡視單腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)巡

視單出入量記錄

單輸液巡視單作者疾病種類(lèi)肌少癥指標(biāo)(工具）衰弱評(píng)估問(wèn)卷結(jié)論Zwart頭頸癌SMI

（CT）G-8衰弱與肌少癥獨(dú)立相關(guān)，

可以用肌少癥篩查

取代衰弱評(píng)估Cruz-Jentoft重癥可以用肌少癥篩查替代衰弱評(píng)估Molina腫瘤SMI+步速+握力Fried衰弱與肌少癥不存在相關(guān)性Esmee重癥SMI+步速+握力FP衰弱與肌少癥不存在相關(guān)性，兩者是不同狀

況Choi外科手術(shù)步速、握力MFS只有衰弱可以獨(dú)立預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥及6月死

亡率Buettner消化道腫瘤SMI

（CT）Fried只有肌少癥可以獨(dú)立預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生肌少癥與衰弱之間的關(guān)系肌少癥與衰弱EWGSOP2推薦一種：發(fā)現(xiàn)-評(píng)估-確認(rèn)-嚴(yán)重程度的途徑

（F

-

A-

C

-

S

）BIA

、DXA

、CT

、MRI簡(jiǎn)易五項(xiàng)評(píng)

分或臨床懷

疑肌肉力量，握

力，座椅試驗(yàn)少肌癥可能肌肉數(shù)量或質(zhì)量

DXA;BIA;CT;MRI少肌癥確認(rèn)體能表現(xiàn)步態(tài)速度

SPPB,TUG,400米步

行發(fā)現(xiàn)病例評(píng)

估確

認(rèn)嚴(yán)重度肌肉減少癥病例發(fā)現(xiàn)、診斷及嚴(yán)重程度Cruz-JentoftAJ,etal.EWGSOP2.

Sarcopenia:revisedEuropeanconsensusondefinition

and

diagnosis.Age

Ageing.

2019Jan

1;48(1):16-31.雙能X線吸收儀（Dual

energy

X-rayabsorptiometry

，DXA）體脂分析生物電阻抗分析法（BIA）SPPB簡(jiǎn)易體能狀況量表三頭肌皮脂厚度（TSF

，triceps

skin-fold

thickness）測(cè)量使用皮脂厚度計(jì)ABJY-M380980，選肩峰和尺骨鷹嘴連線的中點(diǎn)為測(cè)量點(diǎn)并標(biāo)記，測(cè)量時(shí)用左手的

拇指和其余四指將此標(biāo)記點(diǎn)的皮膚連同皮下組織一同捏起呈皺褶，

并用皮脂測(cè)量器測(cè)量距拇指上方1

cm處的皮褶根部寬度項(xiàng)目方法1.病史了解患者腫瘤疾病史、既往史、膳食調(diào)查等。2.體格檢查觀察脂肪、肌肉組織消耗程度、水腫和腹水等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查主要檢查臟器功能，血常規(guī)、白蛋白、前白蛋白、肝腎功能、炎癥參數(shù)等。4.體重及人體成分測(cè)定當(dāng)液體負(fù)荷過(guò)多（胸腔積液、腹水和/或水腫）需要校正體重。5.肌肉質(zhì)量評(píng)估CT第三腰椎男性<55cm/m2

女性<39cm/m2DXA(四肢骨骼肌肌量)男性<7.0kg/m2

女性<5.4kg/m2BIA

（總骨骼肌肌量）男性<7.0kg/m2

女性<5.7kg/m26.肌肉功能評(píng)估[4]簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估法（SPPB）SPPB≤9分日常步速評(píng)估法6m步速界值<1.0m/s雙手握力男性<28.0kg女性<18.0kg7.體力狀態(tài)評(píng)估WHO/ECOG量表（0=正常，4=臥床）或Karnofsky評(píng)分 ChenLK,WooJ,AssantachaiP,etal.AsianWorking

Group

for

Sarcopenia:2019

ConsensusUpdate

on

SarcopeniaDiagnosis

and

Treatment.

J

Am

Med

Dir

Assoc.

2020;21(3):300-307.e2.綜合評(píng)估EN移動(dòng)性輸注早期目標(biāo)導(dǎo)向功能鍛煉：患者入住ICU24h后，若無(wú)活動(dòng)禁忌癥，開(kāi)始功能鍛煉；①患者處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)，對(duì)患者四肢進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及四肢神經(jīng)肌肉電刺激；②意識(shí)清醒時(shí)：進(jìn)行早期抗阻鍛煉，上肢拉彈力帶鍛煉、下肢踩腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)、非機(jī)械通氣患者吹氣球進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練EN移動(dòng)性輸注多傳感器協(xié)調(diào)同步，數(shù)據(jù)融合步態(tài)常規(guī)參數(shù)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)，

3D重現(xiàn)能夠準(zhǔn)確有效地計(jì)算各種步態(tài)常規(guī)參數(shù)，并實(shí)現(xiàn)步態(tài)步態(tài)訓(xùn)練與監(jiān)測(cè)操作流程運(yùn)動(dòng)的3D骨骼重現(xiàn)3DGaitTracking步態(tài)常規(guī)參數(shù)

跨步長(zhǎng)

步長(zhǎng)步寬步態(tài)周期

擺動(dòng)相時(shí)間支撐相時(shí)間

膝關(guān)節(jié)角度對(duì)稱性行走示例3DGaitTracking?

出院后，應(yīng)由專(zhuān)門(mén)的營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行隨訪，因?yàn)槠胀ú》孔≡簳r(shí)間，患者仍可能受到其他影響，如缺乏良好的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)鍛煉，導(dǎo)致肌肉萎縮、體能減退?

從入院開(kāi)始到轉(zhuǎn)入康復(fù)中心，進(jìn)行全面多學(xué)科的協(xié)同管理，因?yàn)樽≡簳r(shí)發(fā)生的虛弱會(huì)影響出院時(shí)

康復(fù)的成功率延續(xù)性護(hù)理：從入院到康復(fù)中心的協(xié)同管理?

引入個(gè)案管理病例資料：

患者任XX

，男性，56歲，住院號(hào)：917260主訴：

腹痛三周既往史：高血壓、重癥急性胰腺炎治療后、胰腺壞死組織感染、膿毒性休克體格檢查：

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查:NRS2002評(píng)分3分，

EN耐受評(píng)分0分；DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分5分?；颊呶腹?、鼻腸管、左側(cè)胸腔引流管、腹腔引流管（6根）、

導(dǎo)尿管均在位通暢，右側(cè)頸部CVC補(bǔ)液，經(jīng)左側(cè)股靜脈置管持續(xù)行CRRT

治療，患者百普力以20ml/h速度經(jīng)鼻腸管持續(xù)泵入。病

例

介

紹第2天第1天酐140.3umol/l，

FDP17.2ug/ml?；颊呱裰镜?，對(duì)答不切題。CT示：重癥急性胰腺炎治療后，

感染性胰腺壞死。膿毒性休克、

雙肺感染、雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液。液體復(fù)蘇，床邊行CRRT,無(wú)菌操作下行腹腔穿刺置管引流術(shù)，引流出褐色液體1450ml。床邊盲插鼻腸管第24天第32天白細(xì)胞9.92ⅹ109/l,肌酐148.8umol/l。FDP11.1ug/ml、D-二聚體2.82mg/l白細(xì)胞7.07ⅹ109/l,肌酐189.9umol/l。FDP12.6ug/ml、D-二聚體7.79mg/l。第20天經(jīng)

過(guò)AKI診斷明確。腹腔沖洗見(jiàn)大量黑色壞死組織，

白細(xì)胞9.61ⅹ109/l百普力500ml以25ml/h速度開(kāi)始泵入。床邊行CRRT，CT引導(dǎo)下行腹腔穿刺引流術(shù)植入腹腔雙套管兩

根，抽出褐色含壞死組織液體。百普力500ml，能全力1000ml

，根據(jù)患者耐受情況勻速泵入，間斷CRRT，

規(guī)律肝素抗凝治療。百普力500ml，能全力1000ml

，根據(jù)患者耐受情況勻速泵入，間斷CRRT，規(guī)律肝素抗凝治療。百普力1000ml，能全力500ml，根據(jù)患者耐受情況勻速泵入，間斷CRRT,

預(yù)防DVT護(hù)理。予肝素抗凝。白細(xì)胞6.19ⅹ109/l,肌

酐218.83umol/l。FDP35.6ug/ml、

D-

二聚體11.74mg/l第10天治百普力1500ml根據(jù)患者耐受情況勻速泵入，內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)患者神志清楚，對(duì)答切題，尿量

100ml，白細(xì)胞19.32ⅹ109/l,肌療營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)代謝監(jiān)測(cè)科學(xué)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施規(guī)范化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用熟練化臨床觀察巡視細(xì)致化居家營(yíng)養(yǎng)訪視個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

護(hù)理規(guī)范化管理護(hù)理——腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)“六防”“三心”“六度”準(zhǔn)確

評(píng)估監(jiān)測(cè)

調(diào)整喂養(yǎng)不耐受（feeding

intolerance

FI

）是指腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中發(fā)生嘔吐或反流、腹脹、

腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消

腔、便壓秘力、胃殘余量

（gastric

residual

volume，

內(nèi)）

不（

應(yīng)）12，的

目

標(biāo)

營(yíng)養(yǎng)。暫?；蛑兄?，

使患者

72

h

內(nèi)無(wú)法通kg

d良反al/道20

kc胃腸到等營(yíng)養(yǎng)途徑達(dá)