2025年醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理考試：醫(yī)保政策與法規(guī)題庫及答案考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（每題只有一個最符合題意的選項，請將正確選項的代表字母填寫在題干后的括號內(nèi)。每題1分，共20分。1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，以下哪種行為不屬于欺詐騙保行為？A.醫(yī)療機構(gòu)將本人身份證明偽造、變造供他人使用就醫(yī)B.定點零售藥店銷售處方外流藥品時，虛構(gòu)購買處方C.醫(yī)療機構(gòu)通過虛假宣傳誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)D.參保人員因自身原因未按規(guī)定就醫(yī)，由他人冒名頂替就醫(yī)并結(jié)算2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，其核心法律關(guān)系是？A.行政管理關(guān)系B.行政合同關(guān)系C.民事服務(wù)關(guān)系D.行政監(jiān)督關(guān)系3.在DRG/DIP支付方式改革下，醫(yī)療機構(gòu)控制成本的關(guān)鍵在于？A.降低藥品收入占比B.減少醫(yī)療總費用支出C.嚴格控制單病種質(zhì)控指標D.提高門診收入占比4.以下關(guān)于醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)藥品管理的規(guī)定，錯誤的是？A.應(yīng)配備和管理符合規(guī)定的醫(yī)保藥品目錄B.應(yīng)確保醫(yī)保目錄內(nèi)藥品優(yōu)先使用C.可以隨意將非醫(yī)保目錄藥品納入處方D.應(yīng)建立藥品庫存管理和使用記錄5.參保人員因特殊疾病需要使用醫(yī)保目錄外藥品，通常需要履行什么程序？A.提前向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案B.持有二級及以上醫(yī)院醫(yī)師簽名的處方即可C.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準同意D.由定點零售藥店自行決定6.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保部門提出的費用審核質(zhì)疑，應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)提交哪些材料進行說明？A.醫(yī)療費用明細清單B.醫(yī)療服務(wù)規(guī)范文件C.疾病診斷證明和相關(guān)診療記錄D.以上所有材料7.“分解住院”行為在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中通常被界定為？A.將一個需要連續(xù)治療的疾病過程，人為分成多次住院B.在住院期間辦理門診特殊病轉(zhuǎn)診手續(xù)C.因病情變化需要轉(zhuǎn)院治療D.多個診斷分別辦理住院手續(xù)8.醫(yī)保信息系統(tǒng)通常要求定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)哪些核心功能？A.參保人員身份識別與信息核對B.醫(yī)療費用實時結(jié)算與支付C.醫(yī)療服務(wù)信息上傳與數(shù)據(jù)共享D.以上所有功能9.以下哪種情況不屬于“掛床住院”？A.參保人員辦理住院手續(xù)后，未實際住院或僅在住院部短暫停留B.醫(yī)療機構(gòu)為套取醫(yī)?；?，虛構(gòu)患者住院信息C.患者因病情需要，在住院期間短暫離院處理個人事務(wù)D.患者住院期間未按醫(yī)囑接受治療，但保留住院狀態(tài)10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議通常規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備多少比例的專（兼）職醫(yī)保管理人員？A.不得低于5%B.不得低于10%C.不得低于15%D.根據(jù)機構(gòu)規(guī)模確定11.對于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，定點零售藥店銷售時必須遵循的原則是？A.優(yōu)先銷售高價藥品B.實行明碼標價C.限制銷售數(shù)量D.只需藥師審核即可，無需處方12.醫(yī)療機構(gòu)使用的醫(yī)保結(jié)算編碼，其最終解釋權(quán)歸屬于哪個部門？A.國家衛(wèi)生健康委員會B.國家醫(yī)療保障局C.地方醫(yī)療保障行政部門D.醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會13.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，若屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍，通常由哪部分資金支付？A.個人賬戶資金B(yǎng).醫(yī)療救助基金C.基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金D.大病保險基金14.醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場檢查時，其主要目的是什么？A.評估醫(yī)療技術(shù)水平B.檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況C.確定醫(yī)療服務(wù)收費標準D.審核醫(yī)療費用合理性15.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，對于騙取醫(yī)保基金的違法行為，醫(yī)保部門可以采取哪些處罰措施？A.責令改正B.罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算D.以上所有措施16.在藥品集中帶量采購制度下，中選藥品的價格通常由什么決定？A.生產(chǎn)企業(yè)的自主報價B.醫(yī)保部門的統(tǒng)一規(guī)定C.市場競爭形成的價格D.醫(yī)療機構(gòu)的采購談判結(jié)果17.定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，必須遵循的首要原則是？A.收入最大化原則B.公平效率原則C.以患者為中心原則D.成本控制優(yōu)先原則18.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議履行情況進行考核評價時，通常會設(shè)置哪些方面的考核指標？A.醫(yī)保政策執(zhí)行情況B.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C.醫(yī)保費用控制情況D.以上所有方面19.參保人員因慢性病需要長期使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，通?？梢匀绾潍@取？A.僅限在醫(yī)院門診購買B.僅限在定點零售藥店購買C.可在定點醫(yī)院或定點零售藥店購買D.需憑電子處方購買20.醫(yī)療機構(gòu)因違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，情節(jié)嚴重的，醫(yī)保部門可以采取什么措施？A.降低其醫(yī)保結(jié)算比例B.暫停其醫(yī)保服務(wù)資格C.納入嚴重失信名單D.以上所有措施二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的劃“√”，錯誤的劃“×”。每題1分，共10分。1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)可以為非醫(yī)保目錄的診療項目收取醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的費用。（）2.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人自付的費用，不能在個人賬戶余額中扣除。（）3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要依靠人工審核來發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為。（）4.定點零售藥店可以為有資質(zhì)的醫(yī)師開具的處方外流藥品，無需遵循醫(yī)保藥品目錄。（）5.醫(yī)療機構(gòu)因不可抗力導(dǎo)致無法履行服務(wù)協(xié)議，可以免除相應(yīng)責任。（）6.所有納入醫(yī)保支付范圍的藥品都必須是國產(chǎn)藥品。（）7.醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查可以隨時進行，無需提前通知。（）8.參保人員因急診搶救可以在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，相關(guān)費用經(jīng)醫(yī)保部門審核后可按規(guī)定報銷。（）9.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理主要是對參保人員的監(jiān)督。（）10.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門之間的法律約束文件。（）三、簡答題（請根據(jù)要求回答下列問題。每題5分，共15分。1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理中應(yīng)承擔的主要責任。2.簡述DRG支付方式改革對定點醫(yī)療機構(gòu)管理提出的主要挑戰(zhàn)。3.簡述醫(yī)保定點零售藥店在管理中需要重點關(guān)注哪些合規(guī)風險。四、論述題（請根據(jù)要求回答下列問題。10分。結(jié)合當前醫(yī)保政策法規(guī)環(huán)境，論述定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)如何加強內(nèi)部管理，以適應(yīng)醫(yī)保改革要求，防范合規(guī)風險。試卷答案一、單項選擇題1.D解析：選項A、B、C均為典型的欺詐騙保行為。選項D描述的是參保人員本人就醫(yī)，雖然存在冒名頂替的意圖，但最終結(jié)算行為主體仍是本人，與“偽造、變造證明材料”等行為有所區(qū)別，通常界定為冒名頂替就醫(yī)，而非騙保行為本身。2.B解析：服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)之間就服務(wù)內(nèi)容、權(quán)利義務(wù)等達成的協(xié)議，具有行政合同的性質(zhì)，雙方均需遵守協(xié)議約定。3.C解析：DRG/DIP支付方式的核心是按病種或病組打包付費，醫(yī)療機構(gòu)為了在有限的支付標準內(nèi)獲得合理利潤并控制成本，必須嚴格控制成本，而單病種質(zhì)控指標正是衡量和控制成本的關(guān)鍵。4.C解析：定點醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品必須遵循醫(yī)保目錄規(guī)定，非醫(yī)保目錄藥品不能隨意納入處方，除非符合特定條件（如特殊門診、急診等）并由醫(yī)師判斷。其他選項均為正確規(guī)定。5.A解析：對于特殊疾病需要使用醫(yī)保目錄外藥品，通常要求參保人員提前向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定的醫(yī)療機構(gòu)申請備案審批，獲得批準后方可使用。6.D解析：當醫(yī)保部門對費用審核提出質(zhì)疑時，定點醫(yī)療機構(gòu)需要提供充分的證據(jù)材料，包括費用明細、診療記錄、診斷證明等，以證明費用的合理性和合規(guī)性。7.A解析：“分解住院”是指將本可一次性治療完成的疾病過程，通過人為操作分成多次住院，以獲取多次住院費用，屬于欺詐騙保行為。8.D解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)是醫(yī)保管理的基礎(chǔ)設(shè)施，要求實現(xiàn)參保人員身份識別、費用結(jié)算支付、服務(wù)信息上傳共享等核心功能，以支持醫(yī)保業(yè)務(wù)的順利開展。9.C解析：選項A、B、D均屬于掛床住院的典型行為。選項C描述的是患者因個人事務(wù)短暫離院，屬于正常情況，與掛床住院的套取基金目的不同。10.B解析：服務(wù)協(xié)議通常要求定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)規(guī)模和業(yè)務(wù)量，配備足夠比例的專（兼）職醫(yī)保管理人員，以負責醫(yī)保政策傳達、費用申報、協(xié)議管理等工作。11.B解析：定點零售藥店銷售處方外流藥品時，必須遵循醫(yī)保目錄規(guī)定，并實行明碼標價，向消費者公示藥品價格。12.B解析：醫(yī)保結(jié)算編碼（如疾病編碼、藥品編碼等）的制定、發(fā)布和最終解釋權(quán)由國家醫(yī)療保障局行使。13.C解析：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是用于支付參保人員符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院費用、門診慢性病/特殊病費用等的主要資金來源。14.B解析：醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)場檢查主要是為了監(jiān)督其是否遵守醫(yī)保政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議，檢查其醫(yī)療行為和費用管理的合規(guī)性。15.D解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)保部門對于騙取醫(yī)?；鸬男袨?，可以采取責令改正、罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算、納入失信名單等多種處罰措施。16.C解析：藥品集中帶量采購?fù)ㄟ^招標方式，由市場供求關(guān)系決定中選藥品的價格，旨在降低藥品采購價格。17.C解析：定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，必須將患者利益放在首位，遵循以患者為中心的原則，提供安全、有效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。18.D解析：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核評價是綜合性的，包括政策執(zhí)行、服務(wù)質(zhì)量、費用控制等多個方面，以全面評估其協(xié)議履行情況。19.C解析：對于慢性病患者，為了方便就醫(yī)購藥，醫(yī)保政策通常允許其在定點醫(yī)院或符合條件的定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。20.D解析：對于嚴重違反服務(wù)協(xié)議的行為，醫(yī)保部門可以采取降低結(jié)算比例、暫停服務(wù)資格、納入嚴重失信名單等多種處罰措施，甚至移交司法機關(guān)處理。二、判斷題1.×解析：定點醫(yī)療機構(gòu)只能為醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項目和藥品收取醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的費用，目錄外的項目原則上不得使用醫(yī)?；鹬Ц丁?.×解析：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人自付的費用，按規(guī)定可以從其個人賬戶余額中扣除。3.×解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要依靠大數(shù)據(jù)分析和模型算法自動識別可疑交易和欺詐騙保行為，人工審核是輔助手段。4.×解析：定點零售藥店銷售處方外流藥品時，必須遵循醫(yī)保藥品目錄，只能銷售目錄內(nèi)的藥品。5.×解析：雖然不可抗力可以減輕或免除部分責任，但醫(yī)療機構(gòu)仍需盡到合理的注意義務(wù)，且事后應(yīng)按規(guī)定報告。6.×解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品包括國產(chǎn)和進口藥品，并非必須是國產(chǎn)藥品。7.×解析：醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查通常需要提前通知定點醫(yī)療機構(gòu)，以便其做好準備，但緊急檢查除外。8.√解析：根據(jù)規(guī)定，參保人員在緊急情況下可以在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，相關(guān)費用經(jīng)醫(yī)保部門審核確認后，可以按規(guī)定報銷一定比例。9.×解析：醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理是對定點醫(yī)藥機構(gòu)及其從業(yè)人員的監(jiān)督，也包括對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自身管理的監(jiān)督。10.√解析：醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是雙方簽字蓋章后具有法律效力的文件，是約定權(quán)利義務(wù)、明確管理要求的重要依據(jù)。三、簡答題1.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理中應(yīng)承擔的主要責任包括：遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；確保醫(yī)療服務(wù)行為合規(guī)，杜絕欺詐騙保行為；準確、及時、完整地申報醫(yī)療費用；配合醫(yī)保部門開展的監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料；建立健全內(nèi)部管理制度，加強醫(yī)保費用審核和人員培訓(xùn)；維護參保人員合法權(quán)益，提供便捷合規(guī)的醫(yī)保服務(wù)。2.DRG支付方式改革對定點醫(yī)療機構(gòu)管理提出的主要挑戰(zhàn)包括：成本控制壓力增大，需要從過去關(guān)注收入轉(zhuǎn)向關(guān)注成本效率；診療行為規(guī)范化要求提高，需要更加注重規(guī)范診療、合理用藥、避免過度醫(yī)療；精細化管理水平要求提升，需要加強病案質(zhì)量管理、數(shù)據(jù)分析能力；績效管理體系需要調(diào)整，需要建立適應(yīng)DRG支付方式改革的內(nèi)部績效考核機制。3.醫(yī)保定點零售藥店在管理中需要重點關(guān)注哪些合規(guī)風險包括：銷售處方外流藥品時違規(guī)使用非醫(yī)保目錄藥品或超劑量、超頻次銷售；為冒名頂替人員提供藥品或診療服務(wù)；虛構(gòu)交易或偽造處方；未按規(guī)定進行實名登記和信息上傳；存儲、銷售假劣藥品或過期藥品；未按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保支付政策，如違規(guī)收取押金、收取現(xiàn)金后重復(fù)報銷等。四、論述題定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)如何加強內(nèi)部管理，以適應(yīng)醫(yī)保改革要求，防范合規(guī)風險？定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)深刻認識到醫(yī)保政策改革對自身發(fā)展的深遠影響，將加強內(nèi)部管理與適應(yīng)改革要求、防范合規(guī)風險緊密結(jié)合起來，從以下幾個方面著手：首先，建立健全組織架構(gòu)和管理制度。設(shè)立或強化專門的醫(yī)保管理部門（如醫(yī)保辦），配備足夠且具備專業(yè)能力的醫(yī)保管理人員。制定完善的內(nèi)部醫(yī)保管理制度，涵蓋醫(yī)保政策學習培訓(xùn)、費用申報審核、處方管理、協(xié)議履行監(jiān)督、投訴處理、合規(guī)風險排查等各個環(huán)節(jié)，形成制度保障。其次，強化醫(yī)保政策法規(guī)學習和培訓(xùn)。定期組織全體員工，特別是醫(yī)保管理人員、醫(yī)師、藥師、收費人員等關(guān)鍵崗位人員，學習最新的醫(yī)保政策法規(guī)、服務(wù)協(xié)議內(nèi)容和管理要求。通過培訓(xùn)，提高員工對政策的理解和執(zhí)行能力，增強合